成人still病1例

摘要：報告1例成人still病，患者女性，32歲，周身反復紅斑3個月。癥狀：長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛。

關鍵詞：成人；still

成人Still病（Adult onset still's disease，AOSD）是一種病因不明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，并伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累及的臨床綜合征。該病的發病率較低，大約是1/10萬[1]。盡管該病病因及發病機制尚不明確，但經長期觀察，大多數患者可恢復正常，只有個別病例可遺留關節強直、畸形。

1臨床資料

患者女性，32歲，主因周身反復紅斑3個月，加重伴發熱20d，于2012年4月16日入院。患者于3月前無明顯誘因自雙下肢出現紅色丘疹，風團，色紅，皮疹逐漸增多，擴展至軀干四肢，伴瘙癢，反復發作，時輕時重，伴咽痛，伴發熱，體溫高達39.5℃，伴肌肉酸痛，無光敏感，無口腔潰瘍，無關節疼痛，于外院診為\"蕁麻診\"住院治療，予以左氧氟沙星，復方甘草酸單銨，予以地塞米松5mg/d治療7d，皮疹消退，出院后予以口服激素相當于強的松25mg/d維持，但仍有發熱，為進一步診治收入我院。無既往內科病史，否認食物及藥物過敏史。

入院情況：查體見T38.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120/80mmHg專科情況：前胸泛發水腫性紅斑，部分融合成片，高出皮膚，形狀不規則，見圖1。

圖1 入院時檢查情況

化驗檢查：血常規：WBC：12.18×109/L，NEUT：10.25×109/L，NEU%：84.2%，LYM%：11.2%，Mon%：3.7%， RBC：3.54×1012/L，HGB：104g/L，PLT：322.00×109/L；血沉：57mm/L，CRP：236 mg/L，肝功能：ALT：112U/L，AST：30U/L， r-GT：215U/L；血IgA：4.32g/L，C3：1.97g/L；血清鐵蛋白：﹥2000.0ug/L；尿便常規未見異常，心電圖正常，甲功及甲狀腺B超正常，乙肝五項均陰性，HIV陰性，免疫全項抗核抗體陰性， 并于患者高熱，體溫超過39℃分別行兩次血培養，均為陰性。

治療：入院后予以激素甲潑尼龍40mg/d治療2w后減量至地塞米松5mgd，經治療后復查化驗血常規：WBC：11.35×109/L，NEUT：7.73×109/L，NEU%：68.1%，LYM%：24.1%，Mon%：7.1%，RBC：3.45～10×1012/L，HGB：99g/L，PLT：228.0×109/L；血沉：40 mm/h，CRP：33 mg/L，肝功能：ALT：58U/L， AST：19U/L ，r-GT：77U/L；血清鐵蛋白：572.2ug/L。

2討論

該病病因不明，發病機制不清。有認為是一種介于風濕熱與少年類風濕性關節炎之間的變應性疾病，也有認為是類風濕性關節炎的一定時期的表現，亦有認為與細菌感染有關，為一種感染性變態反應性疾病。其主要癥狀為①發熱：常呈弛張熱，驟升驟降，1d內可有1～2次高峰，熱退后活動自如。②皮疹：為一過性，高熱時出現，熱退后消失，常呈紅斑樣或橙紅色斑丘疹，也可出現多形性等皮疹。③關節炎或關節痛：表現為多關節或單關節炎，發熱時重，熱退后緩解。④肝脾和淋巴結腫大，淋巴結活檢多為反應性增生或慢性非特異性炎癥。⑤其他：約1/3患者咽痛，漿膜炎（心包炎、胸膜炎）。⑥并發癥：包括暴發性肝功能衰竭、心包填塞、彌散性血管內凝血（DIC）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或噬血細胞綜合征（HPS）[2]等。實驗室檢查：①白細胞計數增高，甚至出現類白血病反應，核左移，輕中度貧血。②血沉明顯增快。③高丙球蛋白血癥，C反應蛋白增高。④血清抗核抗體、類風濕因子陰性。⑤血細菌培養陰性。⑥骨髓象常提示感染等骨髓象。

AOSD診斷標準是依據1992年日本AOSD研究委員會診斷標準[3]。其主要指標：①發熱≥39℃，并持續1w以上，以弛張熱為主；②關節痛持續2w以上，伴或無腫脹；③典型皮疹，反復發作一過性皮疹；④化驗白細胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。次要指標：①咽痛；②淋巴結和（或）脾大；③肝功能異常；④化驗RF（-）和ANA（-）。其中具備5項以上標準（包括2項主要標準）并需排除：①感染性疾病（尤其敗血癥和傳染性單核細胞增多癥）；②惡性腫瘤（尤其惡性淋巴瘤、白血病）；③其他風濕性疾病。方可確診。另皮膚劃痕癥是一個簡單的誘導皮膚反應，其在疾病活動性的敏感性，有助于協助AOSD的臨床診斷，可以考慮歸于診斷標準[4]。但很多情況下，AOSD仍是一個排除性診斷[5]。

AOSD患者肝功能受損的比例可達60%以上，ALT、AST、GGT均可升高，多數為輕度異常，膽紅素異常相對少見。據研究，肝功能異常在AOSD常見，但多數無臨床癥狀。隨病情控制，患者肝功能可恢復正常。此外，血清鐵蛋白明顯升高是AOSD較有鑒別意義的指標，雖然腫瘤、感染和炎癥性疾病均可增高，但多數是輕度增高，而在AOSD患者SF往往高出正常上限的3～5倍，嚴重可高出幾十倍以上[6]。

該病治療單獨應用抗生素效果不佳，輕癥病例可單獨使用非甾體類抗炎藥物，對退熱及緩解關節腫痛癥狀有效；治療中最常用的藥物為糖皮質激素，通常劑量為潑尼松1mg/（kg·d），癥狀緩解后，應逐漸減量，總療程一般不宜超過6個月。病情長期控制不佳時可采用大劑量糖皮質激素沖擊治療或使用以下藥物：如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等；同時為了增強治療效果，減少糖皮質激素用量和副作用，在病情基本控制后亦可合用小劑量免疫抑制劑，如環磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等；對于更嚴重的患者可應用大劑量免疫球蛋白靜脈注射治療。靜脈注射免疫球蛋白200～400mg/kg·d 連續3～5d，必要時4w重復一次，也可聯合中醫中藥會診治療。本病預后較好，但復發率較高。也有學者認為預后取決于是否有嚴重的系統性表現或淀粉樣變性[7]。

本例患者癥狀及體征及各項化驗指標均符合成人still病診斷標準，且該患者使用激素治療有效，體溫下降，皮疹消退。病情好轉，出院后定期隨診。AOSD常以不明原因高熱及皮疹為首診癥狀，故常被誤診為蕁麻診或其他感染性疾病，故臨床上如出現不明原因高熱，且抗感染治療無效時，需考慮該病診斷。

參考文獻：

[1]Efthimiou P， Paik PK， Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still's disease[J].Ann Rheum Dis，2006，65（5）：564-572.

[2]Park J H， Bae J H， Choi Y S， et al. Adult-onset Still's disease with disseminated intravascular coagulation and multiple organ dysfunctions dramatically treated with cyclosporine A[J].J Korean Med Sci，2004，19（1）：137-141.

[3]中華醫學會風濕病學分會.AOSD診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2004，8（1）：54-55.

[4]Golbarg Mehrpoor， Mohammad Bagher Owlia， Hossein Soleimani， Jamshid Ayatollahi.Adult-onset Still's disease： a report of 28 cases and review of the literature[J]. Modern Rheumatology，2008，18 （5）：480-485.

[5]Vanderschueren S， Hermans F， De Munter P， et al. Adult-onset Still's disease： still a diagnosis of exclusion. A nested case-control study in patients with fever of unknown origin[J]. Clin Exp Rheumatol，2012，30（4）：514-519.

[6]Uppal SS， A1-Mutairi M， Hayat S， et al. Ten years of clinical experience with adult onset Still'S disease：is the outcome improving？ [J] Clin Rheumatol，2007，26（7）：1055-1060.

[7]Kokkinos A， Iliopoulos A， Greka P， et al. Successful treatment of refractory adult-onset Still's disease with infliximab：a prospective，non-comparative series of four patients[J].Clin Rheumatol，2004，23（1）：45-49.

編輯/申磊