糖皮質激素在神經外科中的應用

摘要：腎上腺皮質激素包括腎上腺糖皮質激素（Glucocorticoid，GC）和鹽皮質激素，其中應用最廣泛的是糖皮質激素，后者又簡稱為激素，參與機體內的糖、脂肪及蛋白質的代謝。糖皮質激素生成于腎上腺皮質束狀帶，其作用廣泛而復雜，藥理作用有抗炎、抗毒、抗休克、抗過敏等[1]。臨床上常用的糖皮質激素包括：地塞米松、強的松龍、甲基強的松龍、倍他米松和氫化可的松等。糖皮質激素在神經外科治療中得到廣泛的應用，脊髓損傷、腦創傷、中樞神經系統損傷、顱內感染、顱內出血等都需要糖皮質激素的參與。

關鍵詞：腎上腺糖皮質激素；神經外科；應用

糖皮質激素的生物效應隨用法不同變化巨大。長時間大量的實驗研究與臨床實踐表明，在急性脊髓損傷的治療中，早期應大劑量應用激素。從藥理原理方面分析，在神經保護方面，大劑量激素可以抑制脂質的過氧化作用，使花生四烯酸和十二碳四烯酸的生成減少，保證組織正常的血流供應及能量代謝；使細胞內鈣離子減少，防止神經絲變性、使神經元的興奮性增強，突觸有效傳遞。糖皮質激素的抗氧化作用占主導地位，支持能量代謝、防止損傷后缺血、維持細胞內正常的鈣離子濃度、抑制脂質水解等作用全都歸因于抗氧化作用。

1糖皮質激素在中樞神經系統感染中的應用

各種病原微生物包括細菌、病毒、寄生蟲等，都可引起中樞神經系統感染，導致中樞神經系統的急性或慢性感染性疾病。在中樞神經系統感染性疾病中，采取能通過血腦屏障的抗生素治療，輔之以糖皮質激素，可有效降低患者體溫、減輕腦水腫、防止腦膜炎及顱內粘連等，提高治愈率[2，3]。嚴重的顱內感染如術后感染、腦膜炎等情況下，糖皮質激素可與抗生素合用減輕顱內的炎癥和全身的毒性反應。譚建龍等研究結果顯示，治療小兒結核性腦膜炎，抗結核桿菌藥物配合糖皮質激素治療，可有效發揮協同作用，可控制感染、減輕中毒癥狀、降低顱內壓和腦膜刺激癥、防止腦積水，改善結核性腦膜炎患兒的預后[4]。潘煒華等研究表明，在治療隱球菌腦膜炎時，采用兩性霉素B治療，配合大劑量的糖皮質激素，在有效控制患者體溫，減輕腦水腫，降低顱內高壓的同時，還可減輕兩性霉素B的副作用[5]。但部分研究提示，治療隱球菌腦膜炎不可長期使用糖皮質激素，否則會抑制機體的免疫功能，使疾病遷延不愈[6]。但當患者存在以下情況時最好避免使用糖皮質激素：全身的真菌感染，活病毒疫苗接種后，活動性結核，腎上腺皮質功能亢進癥，嚴重高血壓、應激性潰瘍、糖尿病、原因不明的高熱等。

2糖皮質激素在脊髓損傷中的應用

脊髓損傷機理可分為神經通路的立即斷裂和繼發性損傷兩方面，其中繼發性損傷是造成脊髓損傷最主要的因素。繼發性脊髓損傷可因脊髓神經缺血、缺氧，蛋白質合成障礙、粗面內質網損傷、細胞內電解質發生紊亂、細胞凋亡等。糖皮質激素可保護損傷的脊髓：①抑制脂質過氧化，減少病理損傷；②促進受損傷脊髓的血流循環，保證局部足夠的血氧供應；③維持細胞內外Ca離子平衡，維持神經纖維正常的興奮性和傳導作用。

甲潑尼龍（MP）是目前臨床治療急性脊髓損傷的首選藥物[7]。其中具有代表性的實驗是美國國家急性脊髓損傷研究（National acute spinal cordinjury study，NASCIs）。從20世紀80年代開始，至20世紀90年代末，共進行了三次實驗，從NASCISⅠ至NASCISⅡ，然后到NASCISⅢ，最后得出的結果提示，MP治療急性脊髓損傷，初始劑量合理、治療間隔時間和治療持續時間恰當，是治療成敗的關鍵。急性脊髓損傷后3h內，適應于MP24h療程治療；急性脊髓損傷后3～8h內，無復雜內科疾病的患者適用于MP48h療程治療[8，9]。研究結果還表明，在脊髓損傷8h后才開始應用MP治療，損傷部位血流量減少，對MP的攝取量下降，對神經組織即無保護作用。治療脊髓損傷的MP劑量，以30mg/kg，采取靜脈沖擊給藥，效果最佳。另外，采用MP保護神經組織，應考慮組織的藥代動力學因素，其神經保護作用并非依賴于本身的糖皮質激素活性-低于治療劑量的MP即可使特異性糖皮質激素受體飽和。

3糖皮質激素在高血壓腦出血中的應用

激素治療是高血壓腦出血的常規治療措施.通常采取糖皮質激素、甘露醇和速尿聯合應用，可有效治療急性腦水腫。但也有學者認為，使用糖皮質激素不利于局部破裂血管的修復，同時腦出血患者常合并感染、消化道出血、糖尿病等情況，均不利于糖皮質激素的使用。在高血壓腦出血患者的治療中，應用糖皮質激素治療的情況包括：①患者發生顱內壓增高、有腦水腫癥狀時采用糖皮質激素聯合甘露醇、速尿等治療；②高血壓腦出血后，患者出現腦組織的異常的病理性反應時，采取糖皮質激素治療。

4糖皮質激素在腦創傷中的應用

腦創傷后糖皮質激素使用的主要目的是減輕神經損傷、腦水腫，促進神經功能恢復。但糖皮質激素治療腦創傷的效果一直有較大爭議。支持使用糖皮質激素的學者認為，腦創傷后應用糖皮質激素，尤其是早期大劑量應用具有顯著的腦保護作用。

周良輔總結認為，在腦創傷后早期（傷后3～6h）給與糖皮質激素治療，劑量大小與病殘率、死亡率、半年后生存質量等方面，治療組與對照組并無顯著差異[10]。因此得出不論小劑量或大劑量、傷后早期或晚期給藥，糖皮質激素對重度腦創傷均無治療作用的結論。大量的臨床和實驗研究證明，糖皮質激素對于腦創傷及創傷性腦水腫沒有治療作用，加之糖皮質激素本身具有較多的副作用，特別是長期、大劑量應用更易發生[11]。因此對重度腦創傷，特別是伴有明顯高顱壓者，不應使用大劑量糖皮質激素[12]。

5激素在中樞神經系統腫瘤中的應用

糖皮質激素在神經系統腫瘤的治療中長期扮演重要角色，可作為腫瘤化療、放療和手術治療的輔助用藥。地塞米松是抗腦水腫的首選藥物，有著較強的抗炎作用，同時減少水鈉潴留。腦部惡性腫瘤如星型細胞瘤常導致較嚴重的腦水腫，在圍手術期治療中，給予大劑量的甲潑尼龍沖擊療法，可使機體的應激狀態提高，減輕腦組織水腫，促進患者的恢復。Yamada等的動物實驗表明，甲潑尼龍可降低毛細血管通透性，減少顱內腫瘤周圍水腫，改善局部腦組織血流和葡萄糖代謝，從而減輕臨床癥狀和體征。國內丁新民等的臨床對照試驗表明，腦膜瘤、膠質瘤、顱內轉移瘤患者在手術前后，常規劑量甲潑尼龍靜脈給藥3～5d，可減輕瘤周圍水腫，改善患者的神經癥狀，且短期內應用，無明顯不良反應[13]。放射性腦病（Radiation encephalopathy，REP）是采用放射治療顱內腫瘤所致的嚴重并發癥。葉欽勇等研究報道顯示，甲潑尼龍沖擊療法可抑制REP患者機體免疫反應，但可改善腦部微循環、保護血管，縮小病灶體積，提高生存質量，延長患者生命[14]。甲潑尼龍還可作為顱內腫瘤的化療輔助用藥。

綜上所述，在神經外科疾病的治療中，糖皮質激素作為一種輔助治療藥物，可提高抗菌藥物的療效，降低致殘率及死亡率，改善疾病預后。但我們也不得不注意到其副作用，糖皮質激素長期使用，可能抑制機體的免疫反應，導致感染擴散，加重患者癥狀。因此，采用糖皮質激素治療神經外科疾病時，應結合臨床實際情況，掌握適當的治療時間、劑量和療程，合理使用糖皮質激素，提高治療效果。

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編輯/申磊