溶脂吸脂技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

摘要：結(jié)合乳腺及腋窩結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，溶脂吸脂技術(shù)為乳腔鏡的應(yīng)用創(chuàng)造了必要條件，提供了開放性乳腺癌改良根治術(shù)的新思路。減少了術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)感覺異常及上肢水腫的并發(fā)癥的發(fā)生。本文就此術(shù)式的臨床應(yīng)用及安全性加以綜述。

關(guān)鍵詞：溶脂吸脂技術(shù)；乳腺癌改良根治術(shù)；乳腔鏡；安全性

溶脂吸脂技術(shù)發(fā)明于20世紀(jì)80年代，一直被廣泛應(yīng)用于美容整形技術(shù)。后被用于乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的治療中，將皮下脂肪及聚集淋巴液安全去除，有效緩解了水腫癥狀[1]。隨著乳腺癌臨床研究的深入，對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)已形成共識(shí)，臨床詢證醫(yī)學(xué)研究成果使乳腺癌臨床治療效果顯著改善。早期診斷率的提高，輔助放療、化療和內(nèi)分泌治療的進(jìn)步顯著改善了患者的預(yù)后。由此帶來乳腺癌外科治療理念和方式的重大變化，從強(qiáng)調(diào)規(guī)范、徹底的根治性切除術(shù)變?yōu)樵谥斡膊⊥瑫r(shí)注重改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。溶脂抽脂應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)中在保證手術(shù)安全的同時(shí)，更兼顧了功能性。筆者就目前應(yīng)用現(xiàn)狀加以綜述。

1溶脂吸脂后腔鏡乳腺癌根治術(shù)

1.1乳房和腋窩解剖特點(diǎn) 乳房和腋窩內(nèi)均為實(shí)性，沒有腹腔一樣的直接間隙來供腔鏡操作。但是乳房衍生于皮膚汗腺，籍Cooper韌帶將腺體固定在淺筋膜的深層與淺層之間，形成兩個(gè)潛在的間隙，包括乳房皮下間隙和乳房后間隙，而其中多為脂肪組織填充。腋窩內(nèi)結(jié)締組織和淋巴結(jié)之間也是由大量脂肪組織填充。因此，溶脂抽脂之后充入CO2便可形成腔鏡操作所需空間，是乳腔鏡操作的必要準(zhǔn)備。目前乳腺腔鏡開展了以下幾種主要手術(shù)，腔鏡乳癌保乳術(shù)，腔鏡乳癌皮下腺體切除術(shù)，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，乳腺癌的腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，腔鏡乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。

1.2溶脂吸脂后腔鏡乳腺腺體切除術(shù) 吸出脂肪后腔鏡下切斷Cooper韌帶、乳頭后方的大乳管及乳房邊緣與腺體相連的纖維組織，即可完成腺體組織切除[3]。但由于要保證氣腔壓力，不能大范圍切除皮膚，所以有酒窩征及乳頭偏斜等腫瘤可能侵及皮下的病例不適合，限制較多。即使把握好適應(yīng)癥，筆者也覺得這樣所謂的小切口美容做法相比一側(cè)乳房缺失所帶來的毀容，其效果意義一般，而且增加了手術(shù)難度和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3溶脂吸脂后腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 對(duì)于腋窩淋巴結(jié)清掃，吸脂術(shù)不僅僅幫助腔鏡建立操作空間，而且對(duì)于保留腋窩內(nèi)功能性結(jié)構(gòu)的作用重大。充分吸脂后的腋窩里只剩下纖維網(wǎng)狀組織及附著在上面的淋巴結(jié)，由淺至深逐個(gè)摘除淋巴結(jié)，殘留的脂肪囊也已經(jīng)被溶脂液泡得腫脹透明，稍加分離清理后便可見到肋間臂神經(jīng)，進(jìn)一步向腋窩方向分離便可見腋靜脈，而腋靜脈是腋窩淋巴結(jié)清掃的重要標(biāo)志，沿其屬支走形可進(jìn)一步解剖出胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)血管等纖維組織。肋間臂神經(jīng)相比傳統(tǒng)手術(shù)更易保留，減少了術(shù)后上肢感覺運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生[4]，甚至可以保留更多的腋靜脈分支、淋巴回流管道，提高了患側(cè)上肢術(shù)后的生活質(zhì)量。

張鍵[5]等采用信封抽簽法，對(duì)267例早期乳腺癌患者隨機(jī)分組，吸脂腔鏡組134例，傳統(tǒng)手術(shù)組133例。術(shù)后隨訪16～40個(gè)月。發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腋窩引流時(shí)間，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)狀態(tài)等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但腔鏡組術(shù)后上肢感學(xué)異常、淋巴水腫、皮下積液明顯少于常規(guī)手術(shù)組。腔鏡組無一例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，常規(guī)組發(fā)生2例。分析原因，抽脂后腋窩血管、淋巴管、神經(jīng)走形清晰。腔鏡清掃時(shí)對(duì)淋巴管及腋靜脈小分支的損傷幾率小，回流通路損傷少，而且避免了對(duì)腋靜脈的粗暴機(jī)械刺激所致的術(shù)后血栓形成，降低了術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)難度，提高保留率。曾繁余[6]等總結(jié)分析了使用腔鏡行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)早期未保留肋間臂神經(jīng)以及之后保留肋間臂神經(jīng)的病例，指出溶脂效果是否滿意是保留肋間臂神經(jīng)的關(guān)鍵。王麗杰等[7]對(duì)照研究了腔鏡組123例，常規(guī)組115例，均努力保留肋間臂神經(jīng)，隨訪發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、上肢感覺異常及疼痛兩組無差異，2年內(nèi)上肢水腫發(fā)生率常規(guī)組明顯高于腔鏡組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)收到良好效果后，駱成玉[8]指出溶脂液中利多卡因不僅能溶脂，更起到了膨脹性局麻作用，可在局麻加強(qiáng)化下行乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，不僅臨床方便、可行，手術(shù)安全性亦可提高，術(shù)后恢復(fù)快，為日后開展乳腺癌當(dāng)日手術(shù)提供初步臨床基礎(chǔ)。

1.4溶脂吸脂后腔鏡乳腺癌改良根治術(shù)的安全性 溶脂吸脂術(shù)本屬整形美容技術(shù)，用于乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)清掃突破了傳統(tǒng)手術(shù)要求\"整塊切除\"才能保證無瘤原則的觀念，一開始安全性便受到質(zhì)疑。早在1997年Brun等[9]就97例乳腺癌患者做了前瞻性研究，指出吸脂不會(huì)影響腋窩淋巴結(jié)形態(tài)。近年我國學(xué)者進(jìn)行了方法更為多樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究。有人[10]對(duì)照分析了200例早期乳腺癌患者，乳腔鏡和常規(guī)各100例的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)收獲的淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例、平均每例收獲淋巴結(jié)數(shù)以及平均淋巴結(jié)大小方面差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組淋巴結(jié)不同形式的病理形態(tài)損傷比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我國同時(shí)期有兩組學(xué)者[11-12]對(duì)乳腔鏡和常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩脫落細(xì)胞進(jìn)行了研究，均發(fā)現(xiàn)脫落癌細(xì)胞陽性率與術(shù)式無關(guān)，但郭文斌等進(jìn)一步指出局部熱低滲化療可降低術(shù)后脫落癌細(xì)胞陽性率，而且腔鏡組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>3枚的患者脫落癌細(xì)胞陽性率明顯高于<3枚組。然而是否應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)中干預(yù)，其他學(xué)者均持觀望態(tài)度。

郭美琴等[13]應(yīng)用熒光實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)分別檢測兩組乳腺癌患者術(shù)前和術(shù)后外周血CK-19mRNA表達(dá)。相比傳統(tǒng)手術(shù)組，乳腔鏡手術(shù)也不會(huì)增加外周血潛伏腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。

然而由于以上研究一直樣本量較小，信服度一般。直到2013年駱成玉 等[14]發(fā)表了對(duì)2003～2005年15家醫(yī)院1200余例腔鏡手術(shù)與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)隨機(jī)前瞻性研究結(jié)果，中期隨訪5年以上，腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯少于傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不僅有力支持了溶脂腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性，而且提出先腋窩后乳腺的術(shù)式，可以避免擠壓腫瘤增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。

通過近20年的研究證明吸脂過程不會(huì)增加有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞脫落種植的危險(xiǎn)、不會(huì)對(duì)淋巴結(jié)的病理學(xué)特征產(chǎn)生影響，更不可能干擾淋巴結(jié)的病理解剖學(xué)研究，也不會(huì)增加腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移。

2溶脂吸脂后開放性乳腺癌改良根治術(shù)

2.1溶脂吸脂后開放性乳房全切 標(biāo)記出切口范圍后，在乳房需保留皮瓣皮下注射溶脂液，皮下組織腫脹易于分離，腎上腺素可收縮小血管減少術(shù)中出血，加快了手術(shù)速度，而且可以切除腫瘤侵及的皮膚，符合無瘤原則。雖然目前報(bào)道較少，但筆者所在手術(shù)組已進(jìn)行此類手術(shù)200余例，效果良好。

2.2溶脂吸脂后開放性腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 在乳腔鏡探索發(fā)展的同時(shí)，不少醫(yī)師早已意識(shí)到溶脂術(shù)對(duì)于腋窩處理的優(yōu)勢所在，尤其近年對(duì)于溶脂吸脂技術(shù)應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)清掃安全性逐步得到認(rèn)可，更多人開始行開放性溶脂腋窩淋巴結(jié)清掃，直視下逐個(gè)摘除淋巴結(jié)。其存在以下優(yōu)勢：視野開闊可保留較多腋靜脈分支降低術(shù)后上肢水腫可能[15]、不受淋巴結(jié)大小影響（腔鏡手術(shù)考慮穿刺口直徑，術(shù)前要求患者腋窩淋巴結(jié)最大直徑均<1 cm）、操作簡單肋間臂神經(jīng)等容易保留[16]、費(fèi)用低、不受設(shè)備限制，不存在中轉(zhuǎn)手術(shù)可能。馮鐸[17]等隨機(jī)對(duì)照研究了60例行開放腋窩淋巴結(jié)清掃乳腺癌患者，溶脂組29例與非溶脂組31例，溶脂組有1例損傷肋間臂神經(jīng)，非溶脂組有8例損傷肋間臂神經(jīng)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳云云等[18]對(duì)34例女性乳腺癌患者行吸脂后開放性腋窩淋巴結(jié)清掃，平均每例清掃淋巴結(jié)15.2枚，術(shù)后平均隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生上肢活動(dòng)感覺異常或上肢水腫。

2.3溶脂吸脂后開放性腋窩淋巴結(jié)清掃安全性 此類手術(shù)適應(yīng)癥雖然較乳腔鏡廣，但溶脂吸脂的安全性均參考來自乳腔鏡的病例研究結(jié)果，而且隨訪時(shí)間均未超過5年，腋窩淋巴結(jié)直徑>1 cm的病例相關(guān)研究較少，另外，是否先行乳房切除每個(gè)學(xué)者做法不一。有待進(jìn)一步大樣本的長期隨訪結(jié)果。

在利用溶脂吸脂優(yōu)勢的同時(shí)，更多的也要注意其本身可能造成的并發(fā)癥，郭美琴[19]等報(bào)道了吸脂粗暴和溶脂不充分反復(fù)刮挫，導(dǎo)致術(shù)后皮膚表皮水泡，導(dǎo)致皮膚色素沉著或脫失5例，術(shù)后蜂窩織炎2例。①腋窩皮瓣分離較薄有利于術(shù)后皮瓣貼合，②注射脂肪膨脹液后，皮下水腫容易造成皮下脂肪遺留過多的假象，過分刮吸脂肪可能造成皮膚損傷。所以，在術(shù)中每個(gè)術(shù)者都不可大意，積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)精細(xì)化操作，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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編輯/肖慧