脊柱轉移瘤的研究

在腫瘤患者中，脊柱轉移瘤發病率較高，脊柱轉移瘤的研究也不斷發展。雖然有報道說脊柱en-bloc手術及放化療等治療能夠提高患者的生存率。但很多情況下，對于已經發生脊柱轉移的患者，治療目的是控制疼痛，保留功能，延長患者的生存期及生活質量。在評價脊柱腫瘤的預后指標中，建立系統的完善的術前術后評估系統非常重要，評分系統多參照其他骨腫瘤疾病。尚未建立適合脊柱外科的手術評估系統。脊柱腫瘤的治療是多學科的，但同時大部分的治療又都是姑息性的。對于沒有癥狀的脊柱轉移瘤患者，必須以治療原發病為主，減輕腫瘤負荷，改善患者的生存時間及生活質量。對于脊柱有功能改變的癥狀的患者，采取放療化療靶向治療等多學科相結合的綜合治療方案。伴隨著放化療及生物靶向治療的進一步發展，脊柱轉移瘤患者的生存期會延長，患者對生活質量的要求會不斷提高。

1脊柱是骨轉移瘤的最常見發病的部位

臨床觀察顯示，近1/3的骨轉移瘤位于脊柱。臨床尸檢發現，多達70%的癌癥患者有脊柱轉移[1]。因此，脊柱轉移瘤的研究非常重要。目前，隨著科學的發展，新的治療方法的出現，藥物靶向治療及立體放射治療等方法導致患者生存率的改變和社會功能及生活質量的改變。使脊柱轉移瘤治療有了較快的發展。新的治療方法使患者的帶瘤生存期有了提高，這樣，脊柱轉移患者在出現神經功能障礙時，有進一步手術，提高患者生活質量的必要。同時，手術方法的改進，也能夠改善患者的生活質量，甚至生存期。

2脊柱轉移瘤的治療的目標

脊柱轉移瘤的治療的目標是保護和恢復神經功能，重建脊柱的穩定性。現代的影像學為診斷腫瘤提供了更可靠的方法，同時也為手術及放療提供更為準確的參考。在過去的幾十年中，患者的生存率有所改善。輔助治療技術，尤其是放療，使轉移患者的外科手術的減少。然而，手術治療仍然發揮著關鍵性的作用。外科手術和放化療的進步使患者獲得更好的臨床效果和好的預后[10]。研究證明：雖然手術的主要目的仍然是姑息治療，包括保存和恢復神經共更能，機械穩定性，很少的時候是控制腫瘤。但是及時的診斷和選擇合適的治療方法能夠是轉移性腫瘤獲得較好的臨床效果。在脊柱腫瘤治療中有全局觀念，考慮到患者的全身狀況及精神狀況及個體需求進行治療。多學科的治療，包括放療化療及手術，能夠為脊柱轉移瘤的患者提供神經功能的保護和保持脊柱穩定性[2]。

3脊柱腫瘤的治療方法研究

脊柱腫瘤的治療方法研究：脊柱轉移瘤的治療方法脊柱轉移性腫瘤的治療包括化療，皮質醇，放療，經皮穿刺椎體成型和外科手術幾種治療策略。當前，臨床醫學有了很大的發展，靶向治療及定向放療等，使在十幾年前甚至幾年前不能進行有效治療的腫瘤，目前也有較好的治療效果，治療水平也有了長足的進步，使得患者的生存率有所改善。為了確定患者的治療策略及手術治征，國內外許多專家進行了相關的研究，包括手術治征的建立及一系列評分系統。其中有幾種較為常見，其包括：Tokuhashi評分，修改后的Tokuhashi評分，Sioutos評分，Van der Linden評分，Tomita評分，Bauer評分以及修改后的Bauer評分。這些評分，在臨床上對患者預后非常具有指導性[11]。尤其是修改后的Tokuhashi評分，對患者術后的生存預期有較為準確的評估[6]。2005年，van der Linden 等人提出了van der Linden 評分系統來預測脊柱腫瘤轉移患者的存活情況，其包括Karnofsky行為評分，腫瘤原發灶，和內臟累及情況，來評估脊柱手術的預后。這些評分系統使得脊柱腫瘤的治療有一定參照。過去的評分系統雖然對手術有參考價值。但尚沒有考慮患者的精神心理狀態和社會經濟因素等多種情況，尚未能使患者達到較好的受益。如何使我國患者達到一個較好的治療，又避免過度醫療，造成有限醫療資源的浪費，是擺在我國每個醫生面前的問題。建立較為合理的統一評分系統和治療指南，也是非常有必要的同時，脊柱外科醫生必須認識到，腫瘤的治療是全方位，多學科的治療。手術只是解決方法之一。作為脊柱外科醫生一定要跟蹤了解腫瘤專業的進展，以便對患者進行合理的綜合性治療。

3.1皮質醇或者二磷酸鹽 雖然機制不清，經靜脈或口服激素能夠改善或者解決脊柱轉移患者的神經癥狀和疼痛。在實驗中能夠減少脊髓和神經根的反應性水腫。但是沒有一個達成共識的標準給藥方案。二磷酸鹽，在脊柱轉移瘤的治療中也扮演越來越重要的角色。減少破骨的再吸收被認為能夠有助于癌性疼痛和骨折的預防。在乳癌，前列腺癌和多發骨髓瘤的患者，受益較明顯。然而以上這些治療模式都難以避免存在或輕或重的并發癥，經常影響患者的生活質量。

3.2化療及靶向藥物治療化療是一個系統的治療，很少單獨用來治療脊柱轉移瘤。雖然針對性的化療緩解疼痛需要的時間較長，但卻能夠縮小瘤體，減輕疼痛。化療分為抗腫瘤藥和預防改善腫瘤作用的藥物。抗腫瘤要對化療敏感的腫瘤，神經母細胞瘤，尤文肉瘤，成骨細胞瘤，生殖細胞瘤和淋巴瘤。化療常常應用在這些疾病，盡管有些存在硬膜壓迫。化療的并發癥在文獻中提到很多，最為擔心的這些包括疲勞，疼痛，血液學異常，胃腸道紊亂，脫發，免疫下降，心理障礙和不育。靶向藥物的治療的發展為腫瘤的控制，長期帶瘤生存期有延長。

3.3放療定點輻射伴或不伴化療是目前治療沒有神經損害的疼痛的主要方法。盡管管有證據表脊柱減壓手術，外部放射線的治療對放療敏感的腫瘤是一個有效的治療方法。在腫瘤放療敏感的病變患者中，單獨的放療成功率80%。總的來說，硬膜受壓的患者中30%感覺到神經功能改善，60%疼痛明顯緩解。并發癥中惡心，嘔吐，放射性食管炎常見。遲發型放射性脊髓病在新的放療的方案中少見。放射治療也常被推薦應用于對放療敏感的存在或大或小的病變的腫瘤患者。術前放療能夠改善脊柱轉移患者生活質量。術前栓塞血管豐富的轉移瘤（腎細胞癌，乳頭狀甲狀腺癌，平滑肌肉瘤）能減少術中出血。對于需要手術的患者，術前可采用化療，考慮到放療會影響術后傷口愈合[13]。

3.4椎體成形，經皮椎體成形術，球囊擴張后凸成型術兩種較為常用：有研究認為對于脊認為椎體成型和球囊擴張后凸成型比較，在低壓力下后者能減少骨水泥滲漏，改善脊柱畸形。但缺乏前瞻性對照研究，沒有文章報導在相鄰節段骨折作用。對于腫瘤患者椎體破環的患者，兩種治療方法都能緩解疼痛，改善脊柱畸形。

3.5開放手術的患者中，包括后路單純椎板切除，椎管減壓。前路手術，前后路手術手術主要目的減小腫瘤負荷和切除椎管內結構來減壓。次要目的是穩定，還有可以使患者在沒有支具條件下自由活動。單純后路減壓不可取，可造成后凸畸形。單發病灶，一般狀態良好的預期壽命長患者前路切除，有初期固定的指征[12]。tomita描述en-bloc切除，依據組織學原則對腫瘤進行切除。這個提議源于對腫瘤周圍組織學不好的邊緣進行切除。可分一期，或者兩期做，對手術者技術要求高。手術后的功能結果和局部腫瘤的控制都令人振奮。目前來說，是較為有效的治療方法。因此，我們把它看做治療的方法而不是姑息策略。有文獻報道，經過en-bloc切除術后，患者的生活質量及生存時間都有了較為顯著的改變。但是從解剖學考慮，大部分的患者包括廣泛的硬膜外轉移，多節段累及，較大的椎旁病變都不是很好的候選[5]。

4手術方式和手術入路也有了一定的進展

包括使用內鏡進行手術。后路前路技術等開放手術治療。一些手術需要借助普外科胸外科，神外科醫生的協助來完成，同時結合術后的放化療等治療量。治療的目的在于使患者患者獲得良好的生活治療。作為脊柱外科醫生，我們應考慮包括感染，出血等常見并發癥對手術結果造成的影響。全面把握手術適應癥，目前，我國臨床研究過程中，存在標準不統一。上述外科分期、分級方法的提出使腫瘤的外科治療從個案經驗積累和探索階段進入到在一定理論指導下的系統性治療和研究階段，并在一定程度上規范了脊柱腫瘤診斷治療方案或術式的選擇。當然，現行脊柱腫瘤的外科分期、分級系統還存在諸多不盡人意之處，有待進一步補充和完善[7-8]。

5結論

我國脊柱轉移腫瘤的發病率較高，如此眾多的病例，使我們認識疾病的發生發展及有效的治療，提供了很重要的資源。但是目前我國脊柱腫瘤的研究仍然停留在一個較低的水平。在脊柱腫瘤的基礎研究領域，需要進一步對發病機制及治療策略有深入研究。臨床領域，多中心多學科的臨床研究仍有待進一步發展。臨床研究要有統一的標準和納入體系，建立一個較為合理的評分系統，為脊柱腫瘤的治療提供策略上的支持。同時，我們也可以利用各學科協作，對腫瘤的發病特點及治療方法進行深入研究。目前在我國，脊柱腫瘤治療上，還存在不平衡性。基層缺乏對脊柱腫瘤的正確認識診斷及評估治療。我們應該建立相應的培訓機構，使得基層骨科醫生能夠對脊柱轉移瘤有正確的診斷和提出基本治療措施；中心以上醫院能夠開展相對簡單的脊柱腫瘤手術；而高一級醫院，則能夠擔負教育研究責任，積極開展多中心，多學科的循證醫學研究，開展學習班，使基層醫生及有志于從事腫瘤外科的年輕醫生能夠從中獲益。相信伴隨著科學的發展，科研的進步，對于骨腫瘤，尤其是脊柱腫瘤，我們能夠建立一套符合國民特點的，行之有效，是患者獲益較多的腫瘤綜合治療的方法和策略。

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編輯/肖慧