心血管內科患者院內猝死高風險因素調查分析＊

劉海燕 魯 琰 于艷艷 張麗敏 潘紅霞 劉亞平

（泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

猝死（sudden death，SD）指自然發生、出乎意料的突然死亡。世界衛生組織規定發病后6小時內死亡者為猝死[1]。心源性猝死(sudden cardiacdeath，SCD)最常見于冠心病、高血壓性心臟病、擴心病、風濕性心臟病等。全世界范圍內統計，每年有超過300萬人死于SCD。我國SCD發生率為41.84例/10萬，若以13億人口推算，我國每年心臟性猝死的總人數約為54.4萬人[2]。心臟猝死發病初起的4～6分鐘是搶救和復蘇的黃金時期[3]。在我國，患者一旦發生心臟驟停，目前救治的存活率不到1%，但是，即使搶救及時，其患者的生存率亦僅有10%～30%[1]。因此，防治心源性猝死關鍵是預警和預防。本研究通過回顧分析我院2011至2012年心內科住院的912例急性冠脈綜合征（ACS）患者包括ST 段抬高型 ACS（STEACS）和非 ST 段抬高型 AOS（NSTEACS）臨床檢測數據，找出院內猝死高危因素，指導臨床護理工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集本院 2011年1月至2012年12月心內科住院的ACS患者925例，其中13例因入院時間少于4小時，資料不全排除，有效資料912例，年齡34～91歲，分為生存組和猝死組。其中生存組872例，男646例，女226例；猝死組40例，男20例，女20例。

1.2 方法 統計所有患者年齡、性別、入院診斷、出院/死亡診斷，入院時心率、血壓、肌鈣蛋白（TNI）、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐清除率 （creatinine clearance rate CCR）等指標，入院后是否行再灌注治療，以及既往史：高血壓、糖尿病等。對比分析兩組病例臨床特點、治療干預措施及死因。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示具有統計學意義。計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗；計數資料用百分比表示，兩組率的比較采用χ2檢驗并計算OR及可信區間，多因素分析采用logisitic回歸分析，計算OR及可信區間。

2 結果

2.1 單因素分析 高齡、女性、飲酒、心衰、肌鈣蛋白（TNI）升高、室壁瘤、再灌注治療、室性心律失常、高度房室傳導阻滯、腎功能不全有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性冠脈綜合征住院患者猝死危險因素單因素分析

2.2 多因素logistic回歸分析 對有可能的影響因素采用逐步回歸法分析，進一步篩選出高齡、高度房室傳導阻滯、室顫、未再灌注治療是心內科急性冠脈綜合征住院患者發生猝死最顯著的獨立相關危險因素。見表2。

2.3 猝死病例病因分布 見表3。

表3 猝死病例病因分布

3 討論

3.1 猝死危險因素分析

3.1.1 高齡、女性 本研究顯示在進行單因素和多因素分析時均發現高齡患者的猝死率明顯增高，分析原因可能為高齡患者多合并糖尿病、腎功能不全等疾病且感覺不敏感、臨床癥狀常混雜多種病癥、不典型，從而延誤就診和治療；同時高齡患者記不清心肌梗死發作的時間，使得溶栓時機延誤，治療上相對保守。女性在單因素分析時顯示是男性2.6倍，但在多因素分析時未進入模型，這可能與絕經后老年女性失去雌激素的保護，缺乏早期缺血預適應，導致女性患病后較男性更嚴重。高齡、女性患者成為心血管內科患者院內猝死的高危人群，高齡為院內猝死的獨立危險因素。因此在患者入院時，作為接診護理人員首先要迅速判斷并第一時間識別出高危人群，做出SCD預防關鍵一步。

3.1.2 飲酒 本研究單因素分析顯示有飲酒習慣的ACS患者發生猝死風險更低。對多項流行病學資料進行Meta分析顯示適量飲酒可以降低冠心病的發生率及病死率[4]。在多因素分析時飲酒并未進入模型，對于飲酒是否為保護因素，尚需進一步研究。

3.1.3 充血性心力衰竭 心力衰竭為ACS尤其是急性心肌梗死（AMI）常見并發癥。本研究單因素分析時心力衰竭對猝死的發生有統計學意義，但在多因素分析時心力衰竭未進入ACS患者院內猝死的獨立高危因素之中。這可能與心衰與ACS互為因果有關，心力衰竭時由于心排血量降低，交感神經興奮可使組織灌注不足，缺氧等，缺氧又可進一步加重冠脈缺血，尤其對于缺血壞死范圍廣泛的ACS患者，可導致大面積心肌功能減低，泵血功能降低，進展至心源性休克、急性肺水腫，增加猝死發生率。作為護理人員，對于ACS患者尤其是缺血范圍廣泛冠狀動脈血管病變嚴重的患者，應密切關注患者LVEF、BNP等心衰標志性檢查，同時應嚴格根據患者的病情及心功能情況給予有效的活動指導及生活協助，避免增加患者心肌耗氧的活動，從而避免誘發心力衰竭或加重原有心力衰竭，避免猝死的發生。

3.1.4 未再灌注治療 在進行單因素及多因素分析均發現再灌注治療可降低猝死發生率。《急性心肌梗死診斷和治療指南》要求急診科對疑診急性心肌梗死患者應爭取在10 min內完成臨床檢查，描記18導心電圖并進行分析，對有適應證的患者在就診后30 min內開始溶栓治療或90 min內開始直接急診行經皮冠狀動脈腔內成形術；國內外一致的觀點是：溶栓治療爭取在AMI發病6 h內進行，可降低病死率30%。再灌注對時間要求苛刻，開始時間越早越好，作為接診護理人員，積極迅速準確為患者做各項操作包括再灌注治療的準備，為患者進行再灌注治療爭取時間，挽救患者生命。

3.1.5 心律失常 心律失常在ACS患者中很常見，本研究在單因素分析時，室性心律失常及高度房室傳導阻滯與生存組對比有明顯的統計學差異，高度房室傳導阻滯及室顫在多因素進一步分析中為猝死的獨立危險因素，室速并未進入模型，對發生室速的病例進一步分析發現本研究室速多為短陣室速不伴血流動力學改變。穩定的無癥狀的非持續的室速對猝死的預測價值有限。要求護理人員要有高度的責任心，及時發現惡性心律失常并及早通知醫生，盡早進行相關干預措施。

3.1.6 腎功能不全 有研究證實入院時腎功能不全是增加住院死亡風險的獨立危險因素[5]，但本研究在多因素分析時腎功能不全未進入ACS患者院內猝死的獨立高危因素之中，考慮原因為心臟與腎臟相互影響，在不同的病理階段，互為因果，簡稱心腎綜合征(CRS)[6]。本研究中ACS患者多數年齡較大，合并有高血壓、糖尿病等疾患，并有不同程度的腎功能減退以及腎損害有關，腎功能的惡化，使疾病更加復雜，增加患者病死率。提醒護理人員對于原有腎臟疾患的ACS患者，應管理好出入量，同時觀察血壓、心率、血氧飽和度、呼吸狀態，維持有效腎灌注，在維護腎功能的同時注意降低心臟負荷。另外本研究結果中，由ACS誘發的急性腎功能損害，需分析原因，如腎前性、腎性以及是否存在造影劑損害，酸堿平衡紊亂等情況，及時早期發現，早期干預。

3.1.7 肌鈣蛋白升高 肌鈣蛋白增高意味著急性心肌梗死，本研究單因素分析中肌鈣蛋白升高者生存率更高，與文獻報道不一致[7]。分析原因可能與該研究中猝死分組人群有關，因猝死發生突然，入院時發病時間短，肌鈣蛋白尚未升高。有部分猝死患者為院內發生急性心肌梗死，發病急驟來不及完善再次肌鈣蛋白檢查。而生存組患者更容易監測到肌鈣蛋白升高。

3.1.8 室壁瘤形成 單因素分析中室壁瘤形成是ACS猝死危險因素之一。本研究中心臟破裂15例，有10例在之前的心臟彩超檢查中發現有室壁瘤。盡管本研究在多因素分析中，室壁瘤不是猝死的獨立相關危險因素，但如果處理不得當仍可出現急性室壁瘤可因瘤壁破裂發生心包填塞而致死，慢性室壁瘤可因頑固性心力衰竭而致死。護理人員應在患者入院或發病時即進行風險評估，對于室壁瘤形成高危ACS人群進行健康教育，及時糾正患者冒險行為、不健康的生活方式等，從而避免室壁瘤形成及室壁瘤后心臟不良事件的發生。

3.2 猝死病例病因分析

3.2.1 心臟破裂 本研究中心臟破裂在猝死患者病因中占據第一位，其中室壁瘤患者院內病死率更高（P＜0.05），本研究中心臟破裂病例全部為STEACS患者，主要為前壁、廣泛前壁心肌梗死，考慮可能原因為前壁梗死范圍較大，此區域是前降支終末供血區域，側枝循環不充分；此時心肌處于壞死軟化期，未形成纖維化和瘢痕，易發生破裂。若既往合并高血壓，AMI后血壓仍持續升高，引起心室后負荷加重、心肌收縮增強，致使壞死區域剪切力增高造成破裂則發生心臟破裂的風險明顯升高。本研究顯示，一些活動增加患者心臟負荷也是導致心臟破裂的重要誘因。其中11例有明確記錄患者猝死發病時活動：2例患者為進餐中，3例患者進餐后1.5小時內，3例患者為家屬探視及視頻探視時，2例患者為家屬探視剛離院，還有1例患者在凌晨睡眠中因室速室顫搶救無效死亡，該患者家屬口述：日間家屬探視時患者因家事和家屬生氣。另外還有1例患者為夜間起床小便時。可見患者飽食、情緒激動、用力排便排尿、過度勞累、活動不當易增加心臟負荷尤其是STEACS患者心臟破裂的重要誘因。這也提醒護理人員細化危重患者基礎護理工作流程并專人重點檢查。

3.2.2 心源性休克 本研究中心源性休克猝死病例占30%。所有患者發病前均有憋氣、煩躁、床上躁動的癥狀，同時伴有血氧飽和度和血壓下降。這與本組中以急性肺水腫為猝死原因的病例類似，提示血氧飽和度突然下降是機體缺氧的敏感指標，預示心肌梗死患者心臟泵血能力銳減，病情突變，護理人員應引起足夠的重視。本組ACS病例中，在休克早期血壓往往不下降反而有輕度升高，嚴重休克時血壓可能測不到，高血壓患者發生休克時血壓雖然有顯著下降但收縮壓有可能仍高于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因此，早期應反復測量間隔不超過10 min，待血壓、病情穩定后再延長間隔時間，這樣有利于早期發現血壓的變化，一旦發現異常，應立即報告醫生及時處理。

4 小結

心內科急性冠脈綜合征住院患者發生猝死是多因素結合作用的結果。高齡、高度房室傳導阻滯、室顫、未再灌注治療是心內科急性冠脈綜合征住院患者發生猝死最顯著的獨立相關危險因素，心源性猝死病情變化突然，預后不良，預防是關鍵，首先是要識別高危人群，其他危險因素亦不可忽視，而猝死患者因心臟破裂、心源性休克為主要死因。作為護理管理者盡快建立心血管疾病猝死高危人群風險誘因管理機制，使臨床護理人員能及早識別猝死高危人群，并進一步針對猝死高危重點人群實施預防性及預見性護理。

〔1〕 曹林生，廖玉華.心臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：925-926.

〔2〕 葛均波，徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：329.

〔3〕 趙娟，李淑霞，伍慧紅.心肺復蘇新指南臨床實踐的效果觀察[J].廣州醫藥，2014，45（3）：85-87.

〔4〕 許富康，郭航遠.適量飲酒抗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的可能機制研究進展[J].CGP Chinese General Practice，2011，96（14）：3076-3078.

〔5〕 苗淑芳，毛麗君.急性心肌梗死病人死亡因素分析[J].中外醫學研究，2011，9(16):145.

〔6〕 Ronco C，McCullough P，Anker SD，et al.Cardio-renal syndromes：report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initlative[J].Eur Heart J，2010，31：703-711.

〔7〕 Huang CM，Chen LW，Huang SH，et al.Acute left ventricular rupture followingposterior wall myocardial infarction[J].Intern Med，2010，9(14)：1387-1390.