品管圈在全膝關節置換患者康復中的應用

段少華 王淑平

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

品管圈(quality control circle,簡稱品質圈，或稱QCC)是指一個工作場所的人，為了解決問題，突破工作績效，自發地結合成一個小團體，然后分工合作，應用品管的簡易統計方法進行分析，解決工作場所的障礙問題以達到業績改善的目標。人工膝關節置換用于治療終末期膝關節疾病，可有效矯正畸形、緩解疼痛、增強患膝功能[1]，由于患者住院時間有限及院外康復鍛煉不佳，置換后并發癥發生率高，且長期存在軀體活動障礙[2]，嚴重影響手術療效及患者生活質量。隨著人工關節材料的不斷完善和技術的日益成熟，置換后康復成為影響功能恢復的關鍵。我科針對2012年1-6月膝關節置換康復不合格率為40.67%這一問題，開展了以“降低膝關節置換患者的康復不合格率”為課題的品管圈活動，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇研究對象60例，均為骨科老年性膝關節骨性關節炎住院患者，無截癱、腦血管疾病、血液系統疾病、精神疾患。對照組為2012年1-6月住院患者30例，試驗組為2012年7-12月住院病人30例。兩組間年齡、性別、體重、病程、關節疼痛等因素無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所選患者均為單膝病變；X光片均提示膝關節增生，內側關節間隙狹窄，邊緣骨贅形成；均為首次手術，手術操作均由高年資?？浦魅吾t師治療小組完成；術中使用固定的關節置換操作器械和同一廠家人工膝關節。

2 品管圈的運行

2.1 品管圈的建立

2.1.1 品管圈人員構成 圈員10名，為護理人員，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師4名，護士2名；學歷為本科8名，大專2名。

2.1.2 培訓 由護士長對全體圈員進行培訓，學習品管圈的特點、活動原則、活動方法，使護士對應用品管圈進行質量管理有充分了解，激發大家的興趣，主要內容有品管圈相關理論知識，包括選題、現狀評估、目標設定、原因分析、對策擬定及實施、效果評價及統計學分析的常用工具如魚骨圖、柏拉圖、冰山圖、因果關聯分析圖、雷達圖的應用等。

2.1.3 組圈 采取自愿組圈，人員兼顧老、中、青及職稱的搭配，選出1名有親和力、分析能力強的圈長。圈長負責對活動進行控管和統籌安排，圈員則參與每個步驟的實施及輪流負責某個步驟的計劃安排。全體圈員用腦力激蕩法選出圈名，確定圈名為“健康號”，即以提高膝關節置換術后患者的生活質量為護理目標。

2.2 品管圈的活動

2.2.1 選擇主題 采用品管圈的頭腦風暴法提出多個可實現的主題。鑒于我科膝關節置換患者日漸增多，而術后患者膝關節功能康復的效果不理想這一問題，開展了以“降低膝關節置換患者的康復不合格率”為課題的品管圈活動。

2.2.2 現狀調查 首先結合美國膝關節協會評分標準 （AKS）和膝骨性關節炎治療效果評定標準(JOA)制定康復護理觀察指標（表l），然后調研2012年1-6月份膝關節置換患者的記錄資料，統計出2012年1-6月份膝關節置換患者的康復不合格率為40.67%。

2.2.3 目標值設定 目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×圈能力）。其中，現狀值為膝關節置換患者的康復不合格率為40.67%，圈能力為60%。帶入公式：目標值=40.67%-（40.67%×60%）=16.27%

表l 康復護理觀察指標

2.2.4 原因分析 圈組成員應用魚骨圖分析出膝關節置換患者的康復合格率低的原因。對全部的末端原因進行論證、確定。得出主要原因為：①心理因素：大多患者因術前長期疼痛的折磨及對手術效果的緊張、擔憂，出現焦慮。術前焦慮重的患者術后焦慮和疼痛程度高，恢復慢；②認知：患者對功能康復的重要性認識越多，功能訓練的信心和積極性越高，更能配合指導，康復訓練越積極、到位，功能恢復越快；③術后疼痛：術后疼痛普遍存在，有40%患者因疼痛影響正常的功能鍛煉；④關節腫脹：因切口周圍靜脈回流受影響，局部會出現腫脹；外傷性炎癥反應，損傷后由于組織出血，體液滲出，造成膝關節周圍的腫脹；關節腔內積血、積液；過度鍛煉也可引起膝關節腫脹以及下肢深靜脈血栓形成。以上均可使膝關節功能康復受影響；⑤出院后缺乏指導：患者住院期間往往可以配合醫護人員進行鍛煉，但出院回家后，缺乏正規準確的指導和監督，功能鍛煉效果欠佳。

2.2.5 制定對策與實施 圈組成員召開會議，積極討論，采用頭腦風暴的形式對存在的問題提出解決辦法并采用PDCA循環。

2.2.5.1 實行人性化服務，營造和諧的護患關系 患者入院時即由責任護士為患者實施責任制整體護理，做好入院宣教、個性化評估（包括膝關節功能評估、心理評估、性格評估、家庭評估），全面了解患者情況，取得患者及家屬的信任，建立良好的護患關系。

2.2.5.2 健康教育 術前向患者介紹手術的有關注意事項，提高患者對手術的認識；進行疼痛教育，介紹術后患肢疼痛、腫脹的原因和機制，讓患者了解術后止疼的方法和效果，解除顧慮，減輕患者的心理壓力，提高心理承受能力和自信心，將術后疼痛評估作為一項術后護理的常規工作；讓患者了解并認識功能鍛煉的重要性和功能鍛煉的方法，從術前3天至出院連續觀看本科室錄制的《人工膝關節置換康復指南》光碟，使患者術后積極配合康復訓練。

2.2.5.3 心理護理 健康教育、患者家屬的參與作為一種心理支持，對膝關節置換術后患者肢體功能恢復有極大的促進作用。進行疾病的認知干預，通過健康教育增強患者戰勝疾病的信心，同時了解家庭支持系統，多與家屬溝通，取得家屬的配合，給予患者精神支持，消除患者恐懼、焦慮等情緒。

2.2.5.4 行為干預 術后6 h麻醉作用消失后，指導患者進行股四頭肌的等長收縮，方法是用力將腿伸直，并用力將足后跟往后蹬，每次15～20個動作，每個動作重復4～5次；術后第 1天,指導患者進行躁泵運動與股四頭肌等長、等張收縮；術后第2天,患者仰臥并伸直下肢,于足跟下墊一軟墊,用手輕壓膝蓋,使腿盡量伸直并維持5 min以上,每天10次。拔出傷口引流管后使用CPM機訓練,起始角度為20～30°,以后每天增加10°。被動鍛煉的間歇期配合自主鍛煉，其方法是讓患者坐于床邊，其患肢足部保持背伸狀態，練習伸屈膝，每次30 min，4次/天。平臥位時主動抬腿至30°，保持該動作5～10 s，然后慢慢放下患肢，重復20次為1組，每日3次，以后逐步自主訓練[3]。術后2周,鼓勵并扶持患者下床站立,并逐漸練習行走,以增加肌力,逐漸完成穿褲、襪、鞋等日常生活動作,以恢復正常生活。

2.2.5.5 疼痛干預 術后康復訓練是保證治療成功的重要因素，是一個較長期過程，護理人員每日訓練前詢問患者情況，有無局部不適，訓練量由小到大，循序漸進，以不引起患膝明顯疼痛為宜。術后48 h內應用PCA鎮痛泵止疼，拔除鎮痛泵以后，對劇烈疼痛，除給予護理干預外，功能鍛煉前30 min根據患者具體情況適當應用止痛劑，讓患者在無痛下進行鍛煉。

2.2.5.6 腫脹的護理 麻醉未恢復前，保持膝關節屈曲15～30°、小腿及足抬高15～20 cm，促進下肢血液循環，麻醉消失后鼓勵患者多做踝泵鍛煉，預防或減輕患肢腫脹；術后回病房即給予患膝局部間斷冷敷,減輕疼痛和滲出,減輕患肢腫脹,3天后給予患膝間斷熱敷,以促進靜脈回流和吸收,減輕疼痛,從而消除腫脹[4]。

2.2.5.7 制定訓練指導及評估表自行設計康復訓練指導及評估表，第1部分為訓練指導，包括具體的康復鍛煉方法、鍛煉原則、鍛煉關鍵點及注意事項；第2部分為表格式評估表，包括日期、早中晚煅煉次數、加做次數。將表格掛于床頭，保證鍛煉到位。

2.2.5.8 出院后指導 出院服務延伸至為每位患者根據病情及出院狀態制定院外功能康復指導計劃表和隨訪登記表。保持每周與患者電話通話1次，專職護理人員每2周進行家庭訪視1次（直至術后2個月）。訪視時了解患者的鍛煉程度，關節活動度，并給予針對性的功能鍛煉指導。

2.3 評價標準 觀察測量術后1周、2周、3周、4周不同時間點的關節活動度，以及術后8周的關節自主活動情況，以康復護理觀察指標（表1）為標準。

2.4 統計學方法 應用SPSSl3.O統計軟件對測得數據進行統計，采用χ2檢驗進行數據分析，P＜0.05為有統計學意義。

3 結果

兩組患者術后關節活動度不合格情況的比較見表2，術后8周關節自主活動情況的比較見表3。

表2 兩組患者術后點關節活動度不合格情況的比較

表3 兩組患者術后8周關節自主活動情況的比較

兩組患者在術后不同時間段時膝關節伸直和最大屈曲活動度，以及術后8周時關節自主活動情況差異有統計學意義(P＜0.05)。膝關節功能康復不合格率由活動前的40.67%降低至活動后的12.00%，達到了預期效果。

4 討論

4.1 品管圈活動有效提高了護理專業化水平 人工膝關節置換后康復活動是否得當，成為直接影響置換效果好壞的重要因素，并且肢體的功能改善以術后12周內最明顯[5]。因此，術后早期合理、有效的康復訓練，對膝關節的活動度有著非常重要的作用，是影響膝關節置換療效的重要因素，也是減少術后并發癥、加速康復的關鍵。這就要求護理人員擁有豐富的?？浦R，為患者提供專業化護理。通過此次品管圈活動，護理人員不僅提高了對膝置換患者康復質量的重視，而且學會了提高膝關節置換患者康復質量的方法，對骨科患者的心理、疼痛、肢體腫脹、功能鍛煉和出院指導有了更深層次的認識，從而提高了護理專業化水平。

4.2 品管圈活動對提高膝關節置換患者的康復質量有積極作用 活動前，護理人員對膝關節置換患者的康復指導只停留在功能鍛煉水平上，沒有剖析影響康復質量的相關因素，忽視了患者心理、認知、疼痛、患肢腫脹和出院后指導等因素的影響。通過此次品管圈活動，護理人員對患者進行全面的入院評估、良好的護患溝通、細致的健康教育、準確的鍛煉指導，并進行疼痛干預、腫脹護理和出院后指導，從而消除了影響康復質量的主要因素。本研究顯示，試驗組術后1周、2周、3周、4周關節活動度和術后8周關節自主活動情況明顯好于對照組，這充分說明通過品管圈活動膝關節置換患者的康復質量明顯提高。

4.3 通過品管圈活動護士主動參與管理的意識增強 活動中，圈員主動自發地參加活動，各抒己見，它不同于由護士長通過行政手段推行的質量改進，也不同于單純基于績效考核的質量提升，而是全員參與，積極探討，每名圈員都擁有更高的主動權、參與權、管理權。通過提出、分析、討論、解決問題，護士主動參與管理的意識增強。

〔1〕 梅迎雪,張海嬌,陳立鳳,等.21例膝關節高度屈曲攣縮畸形人工關節置換術的康復護理[J].中華護理雜志,2010,45(6):517-519.

〔2〕 李東文,楊曉媛,王紅梅,等.髖膝關節置換術后病人家庭康復現狀及影響因素研究[J].護理研究,2009,23(8):2083-2085.

〔3〕 劉立波，陳朝軍，凌潔.護理干預對人工全膝關節置換術患者術后康復的影響 [J].護理研究,2010,17(15):112-113.

〔4〕 酈偉麗，楊愛麗，周麗青，等.人工全膝關節置換術后膝關節腫脹程度的觀察與護理 [J].護士進修雜志，2009，24(3)：272-274.

〔5〕 Kennedy DM.Stratford PW,Riddle DL,et a1.Assessing recovery and establishing prognosis following total knee arthroplasty[J].Phys Ther，2008，88(1)：22-32.