有氧聯合抗阻和平衡運動對缺血性腦卒中睡眠障礙患者睡眠質量的影響

張 杰 呂 丹 張 茜 馬盼盼

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

睡眠障礙是腦卒中患者常見的一種臨床表現，主要表現為入睡困難和難以維持睡眠。研究[1]表明，睡眠障礙是非杓型高值血壓的獨立危險因素，會導致患者血壓晨峰明顯增高。血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)是指凌晨清醒后血壓短時間內顯著升高的一種現象。流行病學調查和臨床研究報道，血壓晨峰程度加劇與心腦血管疾病有密切的關系，并且獨立于24 h平均血壓水平，是缺血性腦卒中的重要危險因素，通過影響頸動脈粥樣硬化程度及斑塊穩定性增加腦卒中發生的風險[2]。因此，控制血壓晨峰現象對減輕靶器官的進一步損傷及預防腦卒中或心血管意外的再發生具有重要意義。我科采用有氧聯合抗阻、平衡運動的護理干預方法對缺血性腦卒中睡眠障礙患者的睡眠質量及血壓晨峰進行了觀察，收到了良好的效果?，F報告如下。

1 臨床資料

選取2014年1月至10月在我院神經內科住院的缺血性腦卒中睡眠障礙患者125例。納入標準：符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的缺血性腦卒中診斷標準，有CT和MRI的影像學診斷依據；經急性期規范治療,生命體征平穩,神經系統癥狀不再進展48小時以后；住院治療時間≥6周；美國國立衛生研究院卒中量表評分為0～5分，伴有不同程度的肢體功能障礙,神經病學肌力的六級記錄法中肌力3級及以上；日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數）自理能力評分40～60分；簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)≥23分,能配合檢查；匹斯堡睡眠質量指數（PSQI）總分＞7分；治療期間未使用鎮靜催眠藥物；同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重心臟病、合并肝腎及消化道系統疾病患者；嚴重偏身忽略,失認及言語功能障礙者。隨機將患者分為對照組和干預組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2 方法

2.1 對照組 采用神經內科常規的睡眠護理措施，包括：夜間關燈、盡量避免聲、光刺激，集中進行醫護操作，減少醫源性的干擾；避免晚餐過少或過多；睡前溫水泡腳或飲熱牛奶；告知患者睡前不要進行劇烈運動以及不吸煙、喝酒、喝咖啡或濃茶；舒適體位；心理支持等。

2.2 干預組 干預組在對照組的基礎上，給予有氧聯合抗阻、平衡運動。分兩個階段進行，第一階段有氧聯合平衡運動，共3周；第二階段有氧聯合抗阻運動，共6周。各項訓練日程安排在每天下午16:00～17:00家屬探視期間；由1名康復醫生、1名專職康復護士、患者及其家屬共同組成干預小組，運動前由醫生評估患者的病情，病情穩定方可進行運動；為保證對照組不受干擾，各項訓練能按時、規范完成，訓練地點選擇在通風良好、光線充足、有陽光照射、無噪音干擾的康復訓練室內進行。

2.2.1 有氧運動保健操 采用我院自行錄制的有氧保健操，包括自我放松操、揉搓保健操、中醫穴位按摩操三部分。自我放松操，包括：活頸強項、聳肩、繞肩、提臂活肩、足部運動，用于緩解肌肉疲勞。揉搓保健操，包括：搓手、搓臉、震耳，用于活血通絡，促進血液循環。中醫穴位按摩操，包括：勞宮穴、太淵穴、魚際穴、尺澤穴、少海穴、敲打大腸經、敲打足3里，通過按壓穴位用于放松心情，改善機能，提高免疫力。以古箏彈奏的“高山流水”為背景音樂。采取集中訓練的方式，由護士帶領患者進行保健操的練習，由醫生及家屬在旁守護。在活動中囑患者始終要注意保持身體的平衡，保證患者的安全，以整個訓練過程患者無不適主訴為宜。運動頻率為一周5次，每次約40 min。

2.2.2 平衡訓練 采用專職康復護士與患者一對一的訓練方式，遵循循序漸進的原則，運動頻率為1周4次，每次20 min。訓練內容包括：坐位：護士扶患者從病床上坐起，待患者坐穩后，囑患者轉動頭、頸、軀干部，保持患者由靜態轉為動態的平衡。坐－立－坐訓練：護士協助患者由坐位站起，再由站立位坐下，指導患者進行體位變換時重心的轉移和軀干的控制。③立位：患者站起后，用雙膝關節控制下肢，直到患者學會站立時平衡。行走：站立平衡后，由護士教會患者從借助步行器開始到自行行走的訓練，學會如何掌握平衡逐步增加難度，如：上下樓梯以及跨越障礙物訓練。

2.2.3 抗阻力訓練 采用彈力帶以康復醫生與患者一對一的方式進行訓練，1周4次，每次20 min。以Borg改良自評疲勞程度評分11～13分（輕松至有點辛苦，即在努力了，感覺有點累但可以繼續）為合理的運動強度。患者出現下述癥狀之一則停止運動：筋疲力盡；腿部明顯不適；患者氣促明顯，不能順利完整的說一句話；血壓升高大于 200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心電圖示心肌缺血、惡性心律失常；外周血氧飽和度降低至90%以下；心率、血壓不升高反而下降。從上肢部分的第1項做起，做5次，若患者感覺輕松則可增加次數2～3次，最大增至10次每項。若患者可以連續完成1項10次，則遂漸增加項目數。

2.2.3.1 彈力帶上肢部分練習法3項。彈力帶坐姿或站姿肩外展外旋：雙腳與肩同寬，雙手緊握彈力帶，貼近身體，呼氣時肩外旋打開前、上臂，做擴胸動作，吸氣時緩慢回到開始姿勢。劃船姿勢：坐直，雙腿彎曲，雙手握緊彈力帶；呼氣時雙手往后將彈力帶拉到身體兩側的位置，吸氣時緩慢放回。彈力帶反向飛鳥轉動：站立，腳、肩同寬，微曲雙膝，雙手握緊彈力帶，掌心相對，放在前胸位置，呼氣時用雙手向后拉開，使肘和肩在同一水平，吸氣時放回。

2.2.3.2 彈力帶下肢部分練習法2項。單腿支撐：把彈力帶固定在右肩的后方，手攥緊彈力帶，提起右腿使大腿伸直，小腿處于垂直位置。斜上拉+轉動：彎腿，兩腳前后交錯站立，把彈力帶固定在后腳外側，雙手緊握彈力帶。呼氣時兩手向斜上方拉彈力帶，同時向左轉動軀干，吸氣時收回。

2.3 評價指標與測量工具

2.3.1 睡眠質量 采用匹斯堡睡眠質量指數量表評估患者的睡眠質量。PSQI由23個條目構成，包括7個維度，每個條目按照 0、1、2、3分計分。PSQI總分＞7分為睡眠障礙的臨界分值點，且分數越高，代表睡眠質量越差。

2.3.2 動態血壓 兩組患者均采用同一型號TM-2430動態血壓監測儀進行24 h動態血壓的持續監測。以 6:00～22:00為界設白晝和夜間兩個時間段，白晝 6:00～12:00測量時間間隔為30 min，12:00～14:00 間隔為 60 min，14:00～22:00 間隔為30 min。22:00至次日晨6:00夜間測量時間間隔為60 min?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》[3]中以起床后2小時內的收縮壓平均值減去夜間睡眠時的收縮壓最低值 (包括最低值在內1小時的平均值)，差值≥35 mmHg即可診斷血壓晨峰（MBPS）。血壓晨峰曲線下面積（area under the curve,AUC)即整個研究過程中各時間點(干預前、干預3周后、干預6周后、干預9周后)的血壓晨峰的曲線下面積。AUC的計算，以血壓晨峰值為縱坐標，時間為橫坐標，由各不同階段測得的血壓晨峰值連接成血壓晨峰曲線圖，用微積分方法計算曲線圖與時間軸之間的面積，即為血壓晨峰曲線下面積。

2.4 統計學方法 應用GraphPad Prism軟件進行曲線下面積的計算和繪圖。應用SPSS17.0軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以頻數、百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組一般資料比較，見表1。

3.2 干預前后兩組患者睡眠質量的比較，見表2。

3.3 干預前后兩組患者血壓晨峰、血壓晨峰AUC的比較，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 干預前后兩組PSQI各維度評分比較

表3 干預前后兩組患者血壓晨峰、血壓晨峰AUC比較

4 討論

4.1 有氧聯合抗阻、平衡運動可以提高患者的睡眠質量 睡眠障礙是腦卒中患者常見的并發癥。睡眠障礙嚴重影響病情恢復，增加軀體疾病治療的復雜性，越來越受到臨床醫生的重視。只注重給予睡眠障礙患者相關鎮靜催眠藥物，不僅影響肝腎功能，更可以產生藥物依賴性。Fairbrother[4]等研究表明有氧聯合抗阻、平衡運動可以調節夜間血壓的變化進而有效改善睡眠質量。改善患者的睡眠障礙狀況也有助于患者血壓的控制[5]。本研究結果顯示，干預后干預組PSQI總分及各維度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明有氧聯合抗阻、平衡運動可以有效改善患者的睡眠質量。選擇的背景音樂是古箏彈奏的“高山流水”，流暢的背景音樂是放松訓練的一種措施。放松護理干預有助于改善高血壓老年患者的睡眠障礙，護理效果顯著[6]。在與患者進行有氧聯合抗阻、平衡運動的互動中，第一時間發現患者的心理問題，與患者有效溝通，可以使患者的注意力轉移，不良情緒得以改善，贏得患者的信任，樹立戰勝疾病的信心。有氧運動，可以使患者呼吸新鮮空氣，感受陽光的照射，身心舒暢，對于提高睡眠質量有著積極意義?？棺?、平衡運動可以有效改善患者的肢體上下肢運動及平衡能力，循序漸進的運動能使患者在精神上產生欣快感,對自己的身體狀態有更積極準確的評價。

4.2 有氧聯合抗阻、平衡運動可以有效降低血壓晨峰 血壓晨峰是人們在清醒前已進入快速睡眠狀態，這時心理活動較多，使得去甲腎上腺素和兒茶酚胺等縮血管物質增多，外周阻力和心排血量增加，而且還間接增加水鈉潴留，增加體液量，血壓增高。Yoshiyuki Okada[7]等研究表明血壓晨峰與高血壓患者動脈硬化和壓力反射敏感有關。血壓晨峰越高，卒中風險越高[8]。它成為卒中最強的獨立危險因素。最新高血壓指南推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓。有效控制血壓晨峰是預防心腦血管疾病重要的治療策略。通過表3可以看出通過干預，干預組血壓晨峰值、血壓晨峰曲線下面積均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有氧聯合抗阻、平衡運動可以有效地降低患者的血壓晨峰。因此，通過積極采取有效的干預措施，對降低血壓晨峰，穩定動脈硬化斑塊，減輕對靶器官的進一步損傷，改善卒中的預后具有重要意義。

有氧聯合抗阻、平衡運動對缺血性腦卒中睡眠障礙患者而言是一項安全有效的康復治療措施,它可以提高患者睡眠質量、促進恢復患者血壓正常晝夜變化規律，降低血壓晨峰，促進疾病恢復，提高生活質量，是常規康復治療的必要補充。

〔1〕 丁艷萍，郭忠偉，韓飛舟，等.正常高值血壓者24小時動態血壓與睡眠障礙的相關性研究[J].中華保健醫學雜志，2013，15（4）：305-307.

〔2〕 黃紅，周燕，李惠仙，等.老年高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發病的相關性[J].中國老年學雜志，2012,32（22）：4885-4887.

〔3〕 中國高血壓防治指南修改委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

〔4〕 Fairbrother K,Cartner B,Alley JR.Effects of exercise timing on sleep architecture and nocturnal blood pressure in prehypertensives[J].Vasc Health Risk Manag，2014，12（10）：691.

〔5〕 吳運蓮.護理干預對老年高血壓患者睡眠障礙的效果觀察[J].醫學理論與實踐，2012，25（23）：2982-2983.

〔6〕 趙英閣.放松護理干預對高血壓老年患者睡眠障礙的影響[J].護理研究，2013，20（32）：145-146.

〔7〕 Okada,GalbreathMM,Shibatas，et al.0Morning blood pressure surge is associated with arterial stiffness and sympathetic baroreflex sensitivity in hypertensive seniors[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，305(6):H793–H802.

〔8〕 袁航，黃小芳，方永生.血壓晨峰現象與腦卒中的相關性研究[J].心腦血管病防治，2012，12（3）：216-218.