一例血小板減少性紫癜合并帶狀皰疹患者中西醫結合護理

姜 昕 唐敏婕 郭麗云

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

特發性血小板減少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現等為特征[1]。主要表現為自發性皮膚、黏膜大小不等的瘀點和瘀斑，以鼻腔、口腔、四肢皮下、齒齦出血及月經過多為多見，重者可引起內臟以及顱內出血而危及生命。帶狀皰疹病毒(VZV)是具有最小雙螺旋DNA的病毒，生長周期短，在機體抵抗力低下時，在多種細胞核組織中快速擴散，造成細胞間的感染病毒沿一側周圍神經纖維移至皮膚而發生節段性水皰[2]。常伴有神經痛和局部淋巴結腫痛。臨床上血小板減少性紫癜發病率約為5～10/10萬人口，合并帶狀皰疹極為少見。2015年3月我科收治1例血小板減少性紫癜合并帶狀皰疹患者，通過口服清熱解毒、涼血止血中藥湯劑，配合靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)及激素沖擊治療效果顯著，現將其辨證護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女，57歲，體重60 kg，主因“右側脅肋部皰疹伴血小板減少10余日”入院。既往患特發性血小板減少性紫癜20余年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4年。入院證見：牙齦出血，周身皮膚黏膜散在出血點及瘀斑，四肢尤甚。主訴心慌胸悶，周身乏力。右側脅肋部可見帶狀皰疹且疼痛難忍，無發熱頭暈頭痛及惡心嘔吐，納可，寐安，小便正常，大便偏干。查體：體溫36.5℃，脈搏 110次/分，呼吸 23次/分，血壓 95/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舌紅、苔黃、脈弦數。心電圖：心率110次/分，竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯。輔助檢查：白細胞計數 9.46×109/L，紅細胞計數 3.13×1012/L，血紅蛋白 100 g/L，血小板計數 1×109/L，中性粒細胞86.2%，淋巴細胞11.3%。骨髓穿刺提示“產板功能欠佳，血小板形態巨大畸形”。遵醫囑給予犀角地黃湯：茅根30 g、仙鶴草30 g、穿山龍15 g、水牛角粉30 g、卷柏 30 g、連翹 15 g、當歸 6 g、生黃芩 30 g、旱蓮草 30 g、女貞子 30 g、白芍 10 g、丹皮 10 g、生地黃 30 g加減服用，1劑/天，每次200 mL。短期輸注大劑量丙種球蛋白、甲強龍沖擊治療。重組人白介素-II促進血小板增生，并給予阿昔洛韋抗病毒靜脈滴注和紫草油外涂。疼痛評估后給予止痛藥及氦氖激光照射治療。囑患者臥床休息，避免外傷，預防出血、感染的發生。入院1周后患者右側脅肋部皮疹表面干燥，無滲出，血小板上升至15×109/L。2周后患者帶狀皰疹結痂脫落痊愈。復查血常規：白細胞計數10.47×109/L紅細胞計數4.05×1012/L，血紅蛋 110 g/L，血小板計數 28×109/L。經積極治療護理后，患者一般情況較前好轉出院。

2 護理

2.1 情志護理 患者對疾病缺乏認識且患病多年家庭經濟拮據，擔心預后,對疾病的預后缺乏信心，思想負擔過重。中醫講喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過激均可引起人體氣機的紊亂。護士積極主動與患者溝通，講解疾病的相關知識，勸說開導做好解釋宣教工作，調節患者異常情緒，消除患者疑慮與不安，使之保持樂觀愉快的情緒，積極配合醫生規范的住院治療，有效的休息，合理的飲食，促使患者氣血調和，臟腑功能趨于正常，預后樂觀。

2.2 起居護理 病室干凈整潔，光線充足，空氣新鮮，嚴格常規消毒。溫度適宜，溫度保持在18～22℃，濕度保持在50%～60%，每天開窗通風2次，每次30 min。注意保暖,防止受涼。保持良好的治療環境，不但能使患者心情愉快和身體舒適，還能使患者睡眠充足，飲食增加，有利于恢復。

2.3 飲食調護 指導患者進食足夠的營養以增加機體抵抗力，并配合涼血清熱、解毒利濕、清肝膽之火的食品。如鮮藕洗凈絞汁或紅棗粥服用。飲食調護原則以低糖、低鹽、高蛋白、高維生素軟食為主，低脂、低膽固醇食物為輔。如桂圓、核桃、瘦肉、鯽魚、冬瓜、苦瓜等。多食新鮮水果蔬菜，多飲水保持大便通暢。飲食宜溫涼、無骨刺、易消化食物，少量多餐，避免食粗糙、堅硬、過冷、過熱及刺激性食物。

2.4 疼痛護理 神經痛是帶狀皰疹患者最難以忍受的癥狀。患者不思飲食，難以入眠，坐立不安，嚴重影響生活質量。為患者進行護理操作或換藥時動作輕柔，鼓勵患者多看電視，聽輕松音樂等分散注意力以減輕疼痛。遵醫囑給予氦氖激光照射治療每日1次。該患者右側脅肋部疼痛評分為6分，遵醫囑予以鹽酸布桂嗪0.1 g肌肉注射，每日口服彌可保營養神經。觀察用藥效果及不良反應。口服犀角地黃湯中連翹、女貞子可清熱解毒，補益肝腎；穿山龍、白芍可祛風除濕，活血通絡，養血柔肝，緩急止痛。諸藥合用可清熱解毒、疏肝調氣、化瘀止痛。指導患者正確服藥，服藥期間忌食海產品和辛辣油膩之品。

2.5 出血的預防及處理 由于本病患者外周血小板明顯減少，故易發生出血，患者入院時血小板計數＜20×109/L，提示有嚴重出血傾向。此時患者毛細血管脆性增高，微小的創傷或僅血壓升高即可增加出血風險。指導患者適當活動，勞逸結合，保持鼻黏膜濕潤,囑患者不要用手挖鼻。刷牙時使用軟毛牙刷,忌用牙簽剔牙。囑患者臥床休息,避免情緒激動及不必要的活動,預防磕碰外傷[3]。責任護士仔細觀察皮膚黏膜的瘀點、瘀斑情況，觀察患者大小便的顏色、量和次數；觀察患者的血壓，神志、有無頭痛、嘔吐、嗜睡、腹痛等癥狀，以早期發現重要臟器出血的征兆。備好止血藥及搶救藥品，必要時遵醫囑配血，備好血源及搶救物品。注射時局部應用治療貼壓迫止血10～15 min。行留置針穿刺時注意保護靜脈血管，盡量一針見血，慎用止血帶。

2.6 預防感染 帶狀皰疹患者皰疹液內含有大量的病毒，如果皰疹破裂，可通過接觸患者的皰疹液而感染，因此在水皰破裂時要做好接觸性隔離[4]。每日保持脅肋部皮膚清潔干燥無滲液，囑患者穿柔軟寬大的純棉開衫，避免穿脫時摩擦脅肋部皮膚創面而引起疼痛加劇或皰疹破裂。囑患者取左側臥位或平臥，盡量避免皮損處受壓，避免搔抓皮疹，對于未破潰的水泡不要亂抓，以免人為的破潰而感染[5]。皰疹處遵醫囑給予紫草油涂抹3～5次/天，紫草具有涼血解毒促進外周血液循環，促使毒素較快排泄及抗菌作用。2周后患者帶狀皰疹結痂脫落痊愈。另外，該患者應用腎上腺皮質激素,可導致患者免疫力下降,易合并感染。因此做好保護性隔離,與感染性患者隔離，嚴格限制人員探視，防止院內交互感染。

2.7 治療觀察 靜脈滴注丙種球蛋白輸注速度不宜過快，每分鐘1～2滴/公斤體重，約25 min后若無不良反應，可適當放快速度，密切觀察生命體征及有無過敏反應，該患者長期使用腎上腺皮質激素曲安西龍32 mg/Qd，長期用藥者減藥太快或突然停藥可使原發病突發或加重，必須嚴格執行醫囑 （用藥時間、劑量、方法），遵醫囑逐漸減量，不可自行增減或停藥。

2.8 出院指導 囑患者保持良好平穩心態，適量體力活動，勞逸適度，預防外傷，避免磕碰出血，避開公共場所預防感染，配合醫生長期服藥,注意飲食衛生,增加機體免疫力。避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如消炎痛、阿斯匹林、雙嘧達莫等。切忌不要擅自減藥及停藥,定期復查血常規,發現出血癥狀時及時就醫。

3 討論

ITP屬中醫學的“血證”范疇，其病程遷延日久，證屬陰虛火旺、氣虛不攝。中醫理論認為帶狀皰疹是由于濕熱邪毒羈留，致使氣滯血瘀，經絡行運不通而發生疼痛，故應以化瘀通絡、行氣止痛為治則。因此采用中西醫結合益氣養陰、清熱涼血、疏肝調氣、清熱解毒、緩中止痛等聯合治療并配合正確的護理干預措施。在改善此患者臨床癥狀、升高血小板計數、抗病毒減輕局部疼痛等方面均取得較好效果，且縮短病程減輕患者經濟負擔。

〔1〕 陸再英，鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:648-649.

〔2〕 GershonAA,GershonMD,Breuer J,et，al.Advances in the undustanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster[J].J Clin Virol,2010，(48):2-7.

〔3〕 馬艷玲.160例特發性血小板減少性紫癜病人的護理[J].全科護理，2011,9(6):1417-1418.

〔4〕 朱燕.1例妊娠合并帶狀皰疹患者的護理[J].當代護士,2013,(7):154-155.

〔5〕 張慧玲，榮麗.一例體外受精—胚胎移植術后先兆流產合并帶狀皰疹患者的護理[J].天津護理，2013,21(5):446-447.