快速康復外科在骨科圍手術期的應用與護理展望

王淑平

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

快速康復外科(fast track surgery，FTS)是近年來在歐美國家逐漸興起并極力推崇一種新的理念，旨對圍手術期患者實施的由循證醫學證實的優化措施，從而有效減少患者心理和身體遭受的創傷應激，實現促進患者順利康復的目的[1]。目前，已成功應用于骨科患者圍手術期中，國內外有膝關節置換術、髖關節置換術、創傷救治、關節成形術、髖部骨折內固定術、腰椎間盤突出癥的快速康復外科研究報道，通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，最大限度控制手術相關的各種應激反應，有效地預防術后并發癥發生，顯著改善術后疼痛和康復速度，明顯縮短患者住院時間，現綜述如下。

1 FTS的內涵

FTS并非一門獨立的學科或外科的分支，而是對傳統外科的重要補充與完善，或者說是在微創外科或損傷控制外科之后更進一步的FTS新理念[2]。其內容涉及多學科領域，涵蓋了外科學、麻醉學、營養學、康復醫學、護理學以及心理學等多學科，具體包括最新的麻醉方法、微創技術、優良的術后鎮痛、術后早期腸內營養、早期下床活動及積極康復鍛煉等[1，3]。FTS改變了許多疾病的圍手術期護理模式，具有傳統方法無法比擬的優越性：注重心理護理；不主張常規行術前腸道準備；術前無須嚴格禁食；提倡使用多模式的圍手術麻醉方式；避免圍手術期過量補液；微創手術；圍手術期保持體溫；不主張常規放置引流管、尿管；如放置盡早移去；超前鎮痛；術后早期經口進食、早期下床活動。

2 FTS的機理

焦慮、禁食、低溫、疼痛及各種導管等對于機體都是創傷，創傷的病理生理本質就是創傷應激，圍手術期各種創傷所致的應激通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，使患者心率加快、心輸出量增加及血壓升高等生理反應，將影響整個治療過程。實際上大多數術后器官功能障礙及并發癥與應激狀態有關，而FTS理念的核心就是控制圍手術期各種創傷所致的應激，除強調手術微創化外，還綜合應用各種有效方法，盡可能減輕或阻斷圍手術期所有能引起患者機體應激反應的信息來源，以降低并發癥的發生率和病死率，促進手術患者快速全面的康復[4]。

3 FTS的應用

FTS由丹麥外科醫生Kehlet在2001年最先提出的，并在歐美國家極力推廣[2]。目前，受到國內外學者的廣泛關注，已在胃結直腸外科、肝膽外科、骨科、泌尿外科、婦科、整形外科等圍手術期成功開展。Thomas等[5]研究表明對髖、膝關節置換患者盡早應用FTS能加快患者康復，盡早的進行正常生活與學習。Glenn等[6]對43例懷疑股骨頸骨折的患者盡早應用FTS，減少了術后并發癥。過亞飛[7]將FTS應用在關節鏡下自體軟骨移植患者中，結果術后1周膝關節活動度達90°，12周膝關節功能基本恢復正常。另有學者將FTS應用于腰椎間盤突出癥患者中，明顯改善術后疼痛程度，減少并發癥，加快康復進程[8]。

3.1 術前準備

3.1.1 術前教育 向患者及家屬詳細講解康復各階段可能的時間、措施，鼓勵早期口服進食及下床活動，從而緩解患者的焦慮與抑郁，減輕心理應激反應。

3.1.2 禁食禁水 傳統的禁食方案是術前12 h禁食、4 h禁水。調查發現我國骨科擇期手術患者術前實際禁食時間為12～20 h、禁飲為4～10 h，明顯長于傳統規定時間[9]，接臺手術患者的現狀更不容樂觀。最新的報道縮短術前禁食禁飲時間是安全有益的[10]，術前6 h禁食、2 h禁水或碳水化合物可以降低術后胰島素抵抗的發生率，且并不增加麻醉的風險，相反，惡心、嘔吐的發生率較低。賴紅梅等[11]對骨科擇期手術患者麻醉前6 h禁食、2 h禁飲，結果減少了低血糖反應，也未增加麻醉中誤吸并發癥的發生，有效地減少圍手術期應激反應。而任昌松[12]認為人工關節置換術患者術前4 h禁食、2 h禁飲是可行的。

3.1.3 術前腸道準備 FTS不主張常規行術前腸道準備。腸道準備中，口服大量液體或瀉藥引起的脫水對患者是一種損傷，可引起生理環境改變，增強圍手術期應激反應[13]。骨科患者的手術由于不涉及消化道操作，故對排便正常的患者不另行腸道準備，可于術前1～2 d予開塞露助排大便1次，避免術后腹脹[11]。

3.1.4 皮膚準備 FTS要求在術日當天完成皮膚準備，皮膚準備距離手術時間越短，越能減少切口感染率。術前不必常規剃毛，如果不影響手術野，毛發可以不去除。如果要去除毛發，最好使用剪毛的方式，有效清潔是術前皮膚準備的關鍵，不剃毛備皮并不增加術后切口感染率[14]。

3.1.5 超前鎮痛 術前超前鎮痛能夠顯著減輕患者的應激反應，對術后鎮痛起到了促進作用。大多數骨科患者入院時即存在不同程度的疼痛，超前鎮痛能夠預防精神上的疼痛意識，降低術后對鎮痛劑的需求量。

3.2 術中護理

3.2.1 保溫 低體溫是麻醉和外科手術期常見的并發癥，手術時間持續超過2 h的患者低體溫的發生率為70%[15]。低體溫可誘發應激反應，持續的術中低體溫可降低機體免疫功能，增加術后感染發生率，損害凝血機制，延長住院時間，降低患者舒適度及滿意度[16]。大量研究證實術中保溫具有減少術中出血、術后感染、心臟并發癥及降低分解代謝的作用，促進快速康復[12]。包括維持手術室溫度＞29.5℃，患者頭部及下肢用保溫毯或保溫墊保暖，輸入液體和傷口沖洗液加溫至40℃，減少補液量，避免輸血，病室溫度＞25℃，體溫控制在37℃左右。

3.2.2 限制液體輸入 術中過多輸液，尤其是含鈉液體，將導致術后腸麻痹，影響術后患者的康復。因此，加速康復外科方案中術中進行控制性輸液，不過多地輸入含鈉的液體[17]。

3.3 術后護理

3.3.1 術后鎮痛 FTS方案強調有效止痛、多模式止痛。其主要模式包括患者自控鎮痛及圍手術期局部麻醉藥物使用或不同鎮痛藥物的聯合使用，可以減少阿片類鎮痛藥的使用[18]。多模式的術后疼痛控制，能避免因疼痛而拒絕早期功能鍛煉，短期內達到較為理想的效果[7]。Andersen等[19]強調了膝關節成形術后加強止痛可以促進術后快速康復。有效的圍手術期鎮痛，是患者早期功能鍛煉的前提，是減少手術應激反應的有效途徑。

3.3.2 術后早期進食 FTS提倡術后早期經口進食進飲，即可減少患者胃部不適，又可增加內臟血流量，刺激腸蠕動，促進腸道功能的恢復，促進切口愈合。有研究顯示，骨科椎管內麻醉患者術后經過全部評估于術后2～4 h內，多數患者達到進食標準后少量飲水和進食，未出現胃腸道反應[20]。

3.3.3 術后引流管、尿管 FTS理念不推薦常規使用引流管，如果必須使用最好在短期內（≤24h）拔出[21]。關節置換常規使用引流管沒有太多益處，各類導管的使用不僅會增加并發癥的風險。傷口持久引流是關節置換術后出現感染的原因之一，傷口引流期延長1 d，全髖關節成型病例傷口風險增加42%，全膝關節風險增加29%[22]。目前，越來越多的骨科醫生接受膝關節置換術后不放置引流管而僅行加壓包扎的措施，這樣不僅不會增加并發癥的幾率，而且利于患者早期下床活動鍛煉，加速康復過程。FTS強調術前不需放置尿管，若手術時間過長或術中膀胱充盈明顯，應在麻醉狀態下放置尿管，手術結束時即拔出。有研究術后不常規留置導尿管有效的降低了泌尿系感染[23]。

3.3.4 術后早期活動與康復訓練 FTS強調早期下床活動，可增加腸蠕動和肺活量，同時加速切口部位的血液循環，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓的形成，減少術后并發癥的發生。FTS主張關節置換術后第1 d下床活動2～4 h，第2 d為4～6 h，第3 d后為6 h以上[24]。有學者在關節置換術后當日開始下床活動，加快出院時間[12]。可見，盡早的鍛煉能夠顯著降低術后并發癥發生率，加快康復。

4 快速康復外科的展望

FTS已經在骨科臨床許多疾病中成功的應用，越來越體現了可行性和優越性，最早開始進行的髖、膝關節置換術是比較成功的典范，在其他許多骨科疾病也有嘗試。目前，國內也有越來越多的醫療機構重視并開始嘗試采取快速康復外科模式進行患者圍手術期處理。FTS的實施目前沒有一個固定的模式，任何能減輕患者圍手術期應激反應、有助患者康復的治療方案都可歸屬FTS范疇[2]。骨科圍手術期患者要經受較大的麻醉及手術創傷、疼痛、饑餓等，且下肢深靜脈血栓形成等并發癥風險較高，術后康復對提高患者生活質量非常關鍵，這些特點決定了快速康復模式在骨科圍手術期護理有很大的應用前景。因此，快速康復外科的新理念值得重視，也是未來骨科圍手術期護理發展的趨勢與努力方向。然而，當今在我國，FTS在骨科尚未得到廣泛的應用與開展，問題根源在于醫護人員對快速康復外科的認識不夠，缺少多學科合作及循證醫學證據匱乏，這就需要骨科界醫護人員轉變理念，勇于探索，團結協作，實現真正意義上的骨科患者快速康復外科。

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