一例肝移植術(shù)后過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征患者的護(hù)理＊

閆志慧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征 (Passenger Lymphocyte Syndrome,PLS)是指供者器官殘留的淋巴細(xì)胞針對(duì)受者的抗原產(chǎn)生免疫性抗體而引起的一系列癥狀，尤以溶血為主[1]。PLS主要集中在造血干細(xì)胞移植及骨髓移植，在實(shí)體器官移植如肝移植中則十分罕見(jiàn)[2]。我院曾收治肝移植術(shù)后并發(fā)PLS患者1例，經(jīng)采用皮質(zhì)激素聯(lián)合洗滌紅細(xì)胞輸注等積極的治療及精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，62歲，主因乙型肝炎25年，入院前8周查腹部CT示肝硬化及肝臟占位，為行肝移植術(shù)入院。在全麻下行經(jīng)典原位肝移植術(shù)[3]，術(shù)中放置膽道T型引流管。患者血型為A型，RH(D)(+)，供者血型為O型，RH(D)(+)。術(shù)后給予抗排斥、保肝利膽、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。患者術(shù)后第5天血化驗(yàn)回報(bào)血紅蛋白 104 g/L，血清總膽紅素 97.48 mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶241.4 IU/L，患者未訴不適。于術(shù)后第7天復(fù)查血化驗(yàn)回報(bào)Hb 89 g/L，血清總膽紅素 175.52 mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶180.3 IU/L，患者的血紅蛋白開(kāi)始下降，血清總膽紅素逐漸上升。術(shù)后第11天，患者呈貧血貌且皮膚鞏膜黃染明顯，主訴乏力、胸悶憋氣、食欲減退。血化驗(yàn)回報(bào)血紅蛋白67 g/L，血清總膽紅素295.7 mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶138.8 IU/L。術(shù)后患者膽汁量無(wú)減少，每日膽汁量波動(dòng)于430～500 mL之間，且顏色均為金黃色。行膽道造影及胸、腹CT檢查，均無(wú)異常，排除了膽道并發(fā)癥、腹腔及消化道出血或全身感染的可能。遵醫(yī)囑給予A型濃縮紅細(xì)胞2 IU靜脈輸注。術(shù)后13天查血化驗(yàn)回報(bào)血紅蛋白 52 g/L，血清總膽紅素282.34 mmol/L。遵醫(yī)囑行A型濃縮紅細(xì)胞交叉配血實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)生強(qiáng)凝集反應(yīng)，受者血清中IgG抗A效價(jià)為l：8，抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs)結(jié)果為直接抗人球蛋白陽(yáng)性，間接抗人球蛋白陰性，診斷為“過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征，免疫性溶血性貧血”。遂遵醫(yī)囑給予O型洗滌紅細(xì)胞6 IU，分2次輸注，將口服甲潑尼龍改為靜脈推注甲潑尼龍40 mg/d，總量200 mg，其他免疫抑制藥物劑量不變，同時(shí)給予預(yù)防感染及保肝治療。經(jīng)上述治療后患者血清總膽紅素逐漸下降，血紅蛋白逐漸上升，術(shù)后17天患者血紅蛋白升至84 g/L，血清總膽紅素降至132.2 mmol/L。術(shù)后1個(gè)月，肝功能基本恢復(fù)正常，血紅蛋白升至114 g/L，Coombs試驗(yàn)、直接和間接抗球蛋白試驗(yàn)陰性，未檢出IgG抗A抗體及其他特異性抗體，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 PLS是肝臟移植術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥，起病隱匿，以溶血為主要表現(xiàn)，癥狀容易與肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥相混淆，因此臨床病情觀察至關(guān)重要。詳細(xì)記錄血化驗(yàn)指標(biāo)及相關(guān)檢查結(jié)果,如血清總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶等。溶血時(shí)可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色加深，貧血后則可出現(xiàn)甲床蒼白，胸悶憋氣等癥狀，甚至可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、低血壓、休克、昏迷等表現(xiàn)。該患者術(shù)后第7天開(kāi)始出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染逐漸加重并且尿液顏色由淡黃色變?yōu)樯铧S色,囑患者將大小便排入白色容器中以利于判斷病情變化。記錄膽汁顏色及量的變化，為術(shù)后其它并發(fā)癥鑒別提供重要依據(jù),。為患者妥善固定T型引流管，防止脫落或扭曲。患者術(shù)后第11天開(kāi)始出現(xiàn)胸悶憋氣，給予持續(xù)氧氣吸入3 L/min，吸氧后患者胸悶憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后2周胸悶癥狀消失。

2.2 輸血的護(hù)理 該患者為自身免疫性溶血性貧血且輸注異型血，輸血治療存在著很大的危險(xiǎn)。因此嚴(yán)格按照操作規(guī)程，認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血瓶號(hào)、采血日期及輸血類別。因洗滌紅細(xì)胞在制備過(guò)程中多采取開(kāi)放式洗滌法，破壞了原血袋的密閉性系統(tǒng)，有操作污染的可能，故制成后最好在24 h內(nèi)輸完[4]。及時(shí)提取血制品并盡快輸注。輸血起始滴速為 10～15滴/分，15 min后無(wú)不良反應(yīng)，以 20～30滴/分輸入，觀察無(wú)循環(huán)負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)后逐漸加快，保持在≤40滴/分。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括觀察患者的神態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓及大小便情況，詢問(wèn)患者有無(wú)發(fā)冷、腰背疼痛等不適。該患者經(jīng)上述治療護(hù)理后輸血過(guò)程順利，未發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過(guò)重及溶血等異常反應(yīng)。輸血后血紅蛋白逐漸升高，未再下降，組織缺氧癥狀得到改善。

2.3 預(yù)防感染 患者存在貧血并且在用藥治療上使用大劑量的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，身體抵抗力弱，易發(fā)生感染。安排患者單人間居住，減少探視，限制陪伴人數(shù)。保持室內(nèi)清潔、安靜。每日認(rèn)真進(jìn)行晨晚間護(hù)理，保持患者床單位清潔干凈。病房早晚按時(shí)通風(fēng)，每次30 min，注意保暖，預(yù)防感冒。患者由于血清總膽紅素升高出現(xiàn)了皮膚瘙癢，給予溫水擦浴并為其修剪指甲，避免抓傷皮膚。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。經(jīng)過(guò)采取上述護(hù)理措施，該患者住院期間未發(fā)生感染。

2.4 用藥護(hù)理 目前皮質(zhì)激素是PLS最主要的治療藥物。因?yàn)槠べ|(zhì)激素具有抑制抗體的產(chǎn)生，改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力，抑制單核巨噬細(xì)胞與紅細(xì)胞結(jié)合的作用。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍40mg靜脈推注Qd，連用5日，隨后改為甲潑尼龍40mg口服Qd。嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整激素劑量，忌擅自停藥、減藥，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖等變化。患者治療期間血壓波動(dòng)于108～126/65～84 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）, 血糖波動(dòng)于5.1～8.2 mmol/L。注意觀察患者有無(wú)上腹部不適、反酸及嘔吐等不適癥狀，觀察有無(wú)黑便。囑患者禁止食用生冷、堅(jiān)硬等刺激性食物。患者在治療期間未發(fā)生用藥不良反應(yīng)。

2.5 飲食護(hù)理 患者有食欲減退的癥狀，告知患者飲食要以清淡、易消化為主。在合理飲食的同時(shí)還應(yīng)保持大便通暢。適當(dāng)?shù)亩喑运囡嬎岳邳S疸的消退。患者同時(shí)還伴有貧血的癥狀，囑其多食富含“造血原料”的優(yōu)質(zhì)蛋白、必需的微量元素、葉酸和維生素B12等營(yíng)養(yǎng)食物，例如蛋類、紅棗以及新鮮的蔬菜。

2.6 心理護(hù)理 該患者及家屬對(duì)PLS缺乏了解，對(duì)治療的有效性及預(yù)后有著不同程度的擔(dān)心。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，介紹治療成功的案例。如經(jīng)輸血和皮質(zhì)激素治療后此病癥即可痊愈，各項(xiàng)肝功能均可恢復(fù)正常水平，增強(qiáng)患者的信心。患者病情重，經(jīng)常出現(xiàn)恐慌、緊張、煩躁的情緒。護(hù)士對(duì)患者的緊張情緒做積極疏導(dǎo)，經(jīng)常巡視病房，對(duì)其提出的各種問(wèn)題耐心解答，多用安慰性語(yǔ)言。在做任何護(hù)理操作時(shí)要熟練、敏捷，給患者以信任感和安全感。患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3 小結(jié)

過(guò)客淋巴細(xì)胞針對(duì)受者ABO血型抗原產(chǎn)生的抗體主要是IgG抗體,通常在移植后1～3周出現(xiàn)，抗體量增多時(shí)則會(huì)發(fā)生免疫性溶血反應(yīng)[5]。肝移植術(shù)后PLS多發(fā)生于術(shù)后早期，主要以黃疸、貧血等溶血癥狀為主要表現(xiàn)，而這些癥狀易被移植術(shù)后早期缺血再灌注損傷、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥的癥狀所混淆，需仔細(xì)鑒別，加之該病在實(shí)體器官移植中罕見(jiàn)，因此細(xì)致的觀察與護(hù)理對(duì)該病早期診斷及治療極為重要。

〔1〕 Yazer MH,Triulzi DJ.Immune hemolysis following ABO-mismatched stem cell or solid organ transplantation [J].Current Opinion in Hematology，2007，14(6):664–670.

〔2〕 Low M,Gregory G.Passenger lymphocyte syndrome after lung transplant[J].Blood，2012，120(20):4122.

〔3〕 VilarinhoS，LiftonRP.Liver transplantation:from inceptionto clinical practice[J].Cell，2012,150(6):1096.

〔4〕 王振芳，張志玲.最新醫(yī)院輸血手冊(cè)[S].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：26.

〔5〕 Adams BR,Miller AN,Costa LJ.Self-limited hemolysis due to anti-D passenger lymphocyte syndrome in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Bone Marrow Transplant，2010，45(4):772-773.