精神損傷鑒定患者家屬生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)對(duì)照研究＊

吳冬凌 李學(xué)武 李 毅 王 軼 鄒銀霞 李 華 高北陵

（深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

精神損傷鑒定是由道路交通事故、工傷事故、意外事故、人身傷害等因素引起且常常涉及經(jīng)濟(jì)賠償和糾紛的一大類案件，大多有顱腦外傷病史[1]。顱腦外傷是致殘率最高、致殘程度最重的人體損傷之一，顱腦外傷已成為工業(yè)化國(guó)家 45歲以下人群的首要致死和致殘?jiān)騕2]。在患者恢復(fù)期家屬要細(xì)心照顧患者，又要協(xié)商賠償，在精神上、經(jīng)濟(jì)上承受很大的壓力，為了更好為此類家屬服務(wù)，對(duì)63例精神損傷鑒定患者家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)患者家屬生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院司法鑒定科2011年11月至2013年5月精神損傷鑒定的患者家屬，患者病程大于或等于6個(gè)月，病情穩(wěn)定，已出院在家療養(yǎng)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18歲；系患者的直系親屬（父母、妻子、子女、兄弟姊妹等）和照料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯軀體或精神（包括智力）障礙，即行動(dòng)不便或曾在精神科就診者。經(jīng)知情同意共入組124例，按精神損傷鑒定案件受理的編號(hào)順序分組，奇數(shù)號(hào)為研究組，偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組，研究組63例，對(duì)照組61例。

1.2 方法

1.2.1 工具 所有入組對(duì)象完成生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[3]，癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]。

1.2.2 調(diào)查及干預(yù)方法 由取得資格的心理測(cè)驗(yàn)員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下完成量表。兩組均按常規(guī)精神損傷鑒定程序處理，研究組由主管護(hù)師或副主任護(hù)師在院內(nèi)對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的護(hù)理干預(yù)，分兩次進(jìn)行，間隔為1周，對(duì)照組不實(shí)施該護(hù)理干預(yù)措施。完成鑒定后，家屬領(lǐng)取鑒定文書時(shí)（平均約4 周），兩組再次實(shí)施 GQOLI-74、SCL-90、SDS、SAS 評(píng)估。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.3.1 針對(duì)家屬心理健康狀況（包括負(fù)性情緒）評(píng)估結(jié)果，給予心理疏導(dǎo)。家屬要為患者的預(yù)后擔(dān)心，又要為患者今后生活奔波，承受著種種壓力，同時(shí)家屬是患者的支持者、保護(hù)者和利益代表者，其情緒直接影響著患者的情緒和康復(fù)，患者的情緒也影響家屬的情緒，兩者互相影響，恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)能起到良性的循環(huán)，做好家屬的心理疏導(dǎo)顯得很重要。

1.2.3.2 講解精神損傷患者在康復(fù)期可能存在的主要心理或精神問(wèn)題及其心理衛(wèi)生知識(shí)，幫助家屬正確認(rèn)識(shí)患者的病態(tài)行為，講解疾病知識(shí)，讓家屬消除恐懼心理，樹立幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

1.2.3.3 指導(dǎo)家屬如何護(hù)理顱腦外傷康復(fù)期的患者，包括日常生活能力訓(xùn)練，精神障礙，智力、記憶障礙等護(hù)理常識(shí)和方法。

1.2.3.4 做好傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的告知，家屬往往認(rèn)為患者是頭部受傷，認(rèn)為鑒定的等級(jí)會(huì)很高，從而能得到較多的賠償費(fèi)，但目前國(guó)家的賠償標(biāo)準(zhǔn)很嚴(yán)，鑒定的結(jié)果常常不一定能滿足他們的期望，當(dāng)結(jié)果與他們期望的等級(jí)不一致時(shí)，家屬會(huì)反復(fù)地糾纏鑒定機(jī)構(gòu)，這樣既影響家屬的生活質(zhì)量又影響傷者的康復(fù)，特別是對(duì)于賠償性神經(jīng)癥的傷者，又可能加重患者病情或致使疾病遷延不愈。同時(shí)也給鑒定機(jī)構(gòu)增加工作量，家屬對(duì)解釋稍不滿意便可能引起鑒定糾紛[5]。因此，告知家屬本機(jī)構(gòu)承諾鑒定方法和鑒定標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)家所批準(zhǔn)和采用，具有適用性和最新性，尚未通過(guò)國(guó)家批準(zhǔn)的技術(shù)和檢查方法，確保溯源性，做到科學(xué)、客觀、可信，讓家屬了解評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)和方法，以得到家屬的諒解，減少鑒定糾紛。

1.2.3.5 給予相關(guān)法律知識(shí)方面的教育，如顱腦外傷傷殘鑒定的申請(qǐng)、鑒定項(xiàng)目（精神傷殘鑒定、軀體損傷鑒定等類別）、鑒定事項(xiàng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，使患者家屬充分了解法律程序和相關(guān)法律知識(shí)，合理運(yùn)用法律手段保護(hù)患者的合法權(quán)益。

1.2.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 GQOLI-74 是生活質(zhì)量的綜合性問(wèn)卷，共有74分條目，包括軀體功能，心理功能，社會(huì)功能，物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度，共有20個(gè)因子，統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)包括總分，維度分，因子分，均以正向分的結(jié)果參與分析，即評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.4.2 癥狀自評(píng)量表(SCL-90) 本量表共有90個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)目均采取5級(jí)評(píng)分制，統(tǒng)計(jì)其總分與因子分。按全國(guó)常模，總分超過(guò)160分或陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)超過(guò)43項(xiàng)，或任一因子分≥2分，表示患者在項(xiàng)目中呈現(xiàn)“有癥狀”。

1.2.4.3 抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS) 均含有20個(gè)項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)頻率評(píng)定，分4個(gè)等級(jí)，自評(píng)結(jié)束后，把20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得到總粗分，然后通過(guò)公式轉(zhuǎn)換：Y=in+（1.25X），即用粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)總分。按中國(guó)常模結(jié)果，SDS總粗分的分界值為41分，標(biāo)準(zhǔn)分為53分，SAS總粗分的正常上限為40分，標(biāo)準(zhǔn)分為50分；患者的自評(píng)得分大于標(biāo)準(zhǔn)分，表示有“抑郁癥狀”或“焦慮癥狀”。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組在性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況及職業(yè)方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組干預(yù)前SCL-90、SAS、SDS總分的比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），干預(yù)后 SCL-90、SAS、SDS 總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前兩組SCL-90、SAS、SDS總分之間的比較（±s）

表2 干預(yù)前兩組SCL-90、SAS、SDS總分之間的比較（±s）

組 別 例數(shù) SAS總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 63 50.19±12.31 46.76±8.34 52.43±13.54 48.78±10.84 164.25±61.90 154.33±39.56 1.83±0.69 1.71±0.44對(duì)照組 61 51.25±10.82 50.59±9.41 56.62±13.44 56.56±11.94 184.84±76.63 178.15±55.10 2.05±0.85 1.98±0.61 t 0.51 2.40 1.73 3.80 1.65 2.77 1.65 2.82 P 0.61 0.07 0.09 0.00 0.10 0.01 0.10 0.01 SDS總分 SCL90總分 SCL90總均分

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷 (GQOLI-74)評(píng)定結(jié)果 研究組在軀體功能維度、心理功能維度、總分方面得分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而其它維度方面未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)能改善家屬軀體不適感、抑郁及焦慮情緒。國(guó)內(nèi)外曾有學(xué)者對(duì)精神損傷鑒定患者及其家屬的心理健康和生活質(zhì)量做過(guò)一些研究，發(fā)現(xiàn)這類患者及其家屬的心理問(wèn)題較多，生活質(zhì)量較差[6,7]。精神損傷鑒定者家屬生活質(zhì)量較差，存在比較嚴(yán)重的心理問(wèn)題，需要進(jìn)行及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)[8]。本研究多數(shù)家屬以無(wú)業(yè)或者工人的中年女性為主，經(jīng)濟(jì)收入較低，文化程度不高（初中到高中）；而患者正處于康復(fù)期，傷后容易出現(xiàn)呆傻、生活不能自理，或者變得脾氣暴躁、固執(zhí)，甚至打罵家人等問(wèn)題。家屬在照顧患者的同時(shí)，需要考慮家庭的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、患者的康復(fù)問(wèn)題、父母的贍養(yǎng)和未成年子女的撫養(yǎng)問(wèn)題、以及在處理患者理賠的過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題等，使她們處于焦慮、害怕、無(wú)助的狀態(tài)，因此容易引起軀體不適和各種心理問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理干預(yù)后，研究組SCL-90、SAS、SDS總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理干預(yù)能讓家屬理解和應(yīng)對(duì)患者的病態(tài)行為，掌握照顧患者的技巧，同時(shí)也了解了一些簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練技巧，另外，了解司法鑒定的程序和理賠的途徑后，焦慮也相應(yīng)減輕，并且經(jīng)濟(jì)上得到合理的賠償，抑郁、軀體不適感也就相應(yīng)減輕。

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評(píng)定維度分比較（±s）

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評(píng)定維度分比較（±s）

組 別例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活 總 分研究組 63 65.26±9.44 62.73±10.9153.61±14.9749.99±15.1447.37±11.13對(duì)照組 6148.49±10.3545.09±12.8853.60±10.9647.31±12.56 35.78±2.19 t 9.41 8.22 0.04 1.07 8.10 P 0.00 0.00 0.34 0.27 0.00

3.2 護(hù)理干預(yù)能提高家屬的生活質(zhì)量。干預(yù)后GQOLI-74在軀體功能維度、心理功能維度、總體生活質(zhì)量的得分明顯高于對(duì)照組，其焦慮恐懼心理減輕，緩解了軀體不適，對(duì)生活、前途有期待、有信心，對(duì)自我的生活滿意度也相應(yīng)提高。

4 小結(jié)

精神損傷鑒定患者家屬生活質(zhì)量較差，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能幫助家屬處理患者的賠償問(wèn)題以及提高照顧患者的能力，減輕心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，從而減少鑒定糾紛、提高生活滿意度。

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