連續(xù)護(hù)理干預(yù)在腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙中的應(yīng)用

黃玉娟 朱佩玉

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院，廣東 佛山 528325）

吞咽障礙是指食物無法順利地從口腔進(jìn)入胃中，而出現(xiàn)哽咽、嗆咳，是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約30%～65%[1]。在臨床護(hù)理中大多數(shù)腦卒中吞咽障礙患者，由于經(jīng)濟(jì)能力有限，在急性期過后就要求出院，而回歸家庭后由于得不到系統(tǒng)的、科學(xué)的護(hù)理，家屬或陪護(hù)人員對腦卒中吞咽障礙患者缺乏喂食技巧及規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥。連續(xù)護(hù)理干預(yù)是指護(hù)理服務(wù)不受患者出院的限制，隨著患者回歸社會而延伸到社區(qū)、家庭，對出院后的患者提供連續(xù)不間斷的康復(fù)護(hù)理[2]。為了促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者出院后持續(xù)、有效的改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量，我院神經(jīng)內(nèi)科自2011年11月開始對腦卒中吞咽障礙恢復(fù)期患者實施連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2011年11月至2014年8月腦卒中吞咽障礙患者56例，全部病例按日本洼田試驗[3]評估≥3級。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組28例，其中男18例，女10例，年齡 41～85（65.7±10.5）歲，腦梗塞 17例，腦出血 11例；對照組 28例，其中男16例，女12例，年齡 42～83（65±11.2）歲，腦梗塞18例，腦出血10例。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有病例經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，符合全國第四次腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚、生命體征正常，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患，能配合治療及隨訪。兩組患者年齡、性別、吞咽障礙分級、腦血管病變類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間與責(zé)任護(hù)士接觸的時間和干預(yù)的內(nèi)容基本相同，均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對癥支持治療、專科護(hù)理及出院健康知識指導(dǎo)。專科護(hù)理包括進(jìn)食時的體位、食物的選擇、口腔衛(wèi)生及吞咽訓(xùn)練等，出院時發(fā)放腦卒中健康教育知識手冊，講解出院后的注意事項。觀察組在此基礎(chǔ)上給予連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 住院期間的培訓(xùn) 在患者出院前1周，由研究小組成員根據(jù)患者現(xiàn)有的各種有效資源，制定針對性的個體化護(hù)理干預(yù)計劃，對患者及家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)培訓(xùn)。

1.2.1.1 吞咽基本訓(xùn)練 發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)發(fā)“a”音，先進(jìn)行單音、單字訓(xùn)練，讓患者從“你、我、她”開始每字每次2遍，并逐漸提高難度練習(xí)，3～5次/天，每次10 min。咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練：用棉棒蘸取冰水，在軟腭上迅速摩擦，誘導(dǎo)軟腭、咽部產(chǎn)生條件吸允反射，并囑患者配合練習(xí)空吞咽動作。每天訓(xùn)練3～5次，每次5～10 min，持續(xù)2～3周。口腔肌群運(yùn)動訓(xùn)練：用手掌大魚際輕輕按摩舌肌和咀嚼肌，然后鼓勵患者吹氣球進(jìn)行面部肌肉訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)肌肉運(yùn)動的恢復(fù)，每日5～10次，每次10 min。呼吸肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻深吸一口氣后腹部膨隆屏氣 2～3秒，以口呼氣讓腹部凹陷持續(xù) 4～6 min；以鼻吸氣,縮唇呼氣發(fā)“f”聲維持5 min；雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動及屏氣，再突然松手呼氣發(fā)聲，訓(xùn)練呼吸和吞咽運(yùn)動協(xié)調(diào)進(jìn)行，每天訓(xùn)練3～5次，每次10 min。

1.2.1.2 吞咽攝食訓(xùn)練 吞咽能力3～4級患者指導(dǎo)家屬要嚴(yán)格控制患者進(jìn)食的速度及量，食物以半流質(zhì)為主，如米粥、牛奶、豆?jié){、面條、蛋羹等。遵循先易后難，流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普食。選擇大小適宜的金屬勺子，將食物放在患者健側(cè)舌后部，有利于食物的吞咽，每次進(jìn)食后，叮囑患者要反復(fù)做空吞咽動作，待食物全部咽下，然后檢查口腔是否有食物殘留。吞咽后飲用少量溫開水。指導(dǎo)患者平時咀嚼食物，盡量用鼻呼吸，避免用口呼吸時，不慎將食物渣吸入而引起嗆咳；每次進(jìn)餐時間控制在30 min左右。取半臥位或者根據(jù)患者的個體情況取仰臥位（軀干抬高30°），頭頸稍前屈能顯著提高吞咽安全性，為預(yù)防食物返流，進(jìn)食后保持坐立位30 min以上，避免翻身［4］。吞咽能力5級患者主要采用鼻飼，對家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行留置胃管的相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，包括鼻飼的體位、鼻飼液的選擇與配置、鼻飼的基本操作、口腔清潔及日常的注意事項等，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行間接吞咽訓(xùn)練。

1.2.1.3 健康教育 對腦卒中伴吞咽障礙患者盡量經(jīng)口喂食，餐后及時清理口腔內(nèi)分泌物。在進(jìn)食時如患者發(fā)生喘鳴、嗆咳，立即將頭偏向一側(cè)，使頭前屈，輕拍其后背；如突然出現(xiàn)不能說話、呼吸困難、咳嗽不出，口唇發(fā)紺等現(xiàn)象時，立即采用海姆立克急救法進(jìn)行施救[5]，及時排除氣道異物，避免窒息。

1.2.2 出院后隨訪 出院后第2天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行第1次家庭隨訪，第1個月每周進(jìn)行1次，之后每月2次，3個月末進(jìn)行吞咽功能的評估，期間隨時接受患者及家屬的咨詢，為患者提供各種信息及康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 效果評價

1.3.1 飲水試驗參照洼田飲水實驗[3]進(jìn)行吞咽功能評定 具體操作如下：患者取坐位，飲30 mL溫開水，觀察飲水全部完成的時間及過程，分為5種情況。1級(正常)：5秒內(nèi)將30 mL一次順利飲完，無嗆咳；2級(可疑)：5秒內(nèi)將30 mL一次順利飲完，有嗆咳；3級(輕度異常)：5秒以上將水一次飲完，有嗆咳；4級 (中度異常)：5秒以上將水分兩次以上飲完，有嗆咳；5級(重度異常)：嗆咳多次，10秒內(nèi)不能將水飲完。

1.3.2 吞咽功能評價 痊愈：飲水嗆咳、吞咽障礙的癥狀消失；顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗評定1級，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥；有效：飲水試驗評定2級，營養(yǎng)狀況好，吞咽障礙癥狀明顯改善；無效：飲水試驗等級無變化或在3級以上。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙情況比較

2.2 隨訪期間兩組誤吸的發(fā)生率比較，對照組發(fā)生6例，發(fā)生率為21.43%；觀察組發(fā)生誤吸1例，發(fā)生率為3.57%；兩組比較P=0.017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 對腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者實行連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)可有效改善吞咽功能。根據(jù)患者吞咽障礙程度采取循序漸進(jìn)的反復(fù)進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及修復(fù)，才能有效提高各肌群運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者吞咽功能恢復(fù)，防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮，達(dá)到改善吞咽障礙目的。表1結(jié)果顯示，觀察組患者通過3個月的連續(xù)護(hù)理干預(yù)，吞咽功能恢復(fù)效果明顯好于對照組（P＜0.05）。說明對腦卒中吞咽障礙患者實施連續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠保障患者在出院后得到及時、有效、科學(xué)、連續(xù)的護(hù)理，從而促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。

3.2 實行連續(xù)護(hù)理干預(yù)可明顯降低腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率。腦卒中吞咽障礙患者最常見的并發(fā)癥是誤吸，如患者在出院后得不到有效的康復(fù)治療或護(hù)理，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、甚至窒息或死亡的發(fā)生。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有效的進(jìn)行呼吸肌、舌肌群及面肌的功能訓(xùn)練可提高患者吞咽反射的靈活度，并有利于排除痰液，防止吸入性肺炎[6]。因此，我們在出院后根據(jù)患者及家庭具體情況，針對吞咽障礙的不同程度進(jìn)行針對性的個體化指導(dǎo)，以增加患者及家屬吞咽康復(fù)相關(guān)知識，以提高對吞咽障礙并發(fā)癥的認(rèn)識，重點指導(dǎo)患者及家屬誤吸急救相關(guān)知識與技能。觀察組患者通過3個月的連續(xù)護(hù)理干預(yù)，吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組 （P＜0.05）。說明對腦卒中吞咽障礙恢復(fù)期患者實施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕 徐軍青，杜麗萍，黃利雙.急性腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床探討［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012,36（3）：335-336.

〔2〕 張嵐，陳海華，張麗，等.護(hù)士對開展心血管疾病連續(xù)護(hù)理的認(rèn)識［J］.中華護(hù)理雜志，2011,46（1）：65.

〔3〕 許小玲，韋杏榮.腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)的循證護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志.2010,29（5）:763-764.

〔4〕 馬月利.護(hù)理干預(yù)對改善老年腦卒中患者吞咽功能障礙的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，28(6)：13-14.

〔5〕 李玲紅,蔣正華,張麗華.老年患者進(jìn)食窒息的急救與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2011，(7):109.

〔6〕 孔磊，謝金平，宋獻(xiàn)麗.高壓氧結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察［J］.護(hù)理研究，2010,24（2A）:332-334.