論完善我國醫療保險制度的建議

○鮑秋菊

（安徽省阜陽市第六人民醫院醫保辦 安徽 阜陽 236000）

一、我國醫療保險的歷史改革與現狀

在我國，醫療保險制度建立相對較晚，我國最早出臺的關于醫療保險制度的條例始于建國初期。1998年12月14日，國務院發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。2003年新型農村合作醫療開展試點，2008年在全國推廣開來，據統計，2011年9月我國全國職工、居民兩項醫保覆蓋已高達12.6億人。2012年我國參加基本醫療保險的人數已經突破13億人，基本進入了全民參保的國家行列。

二、與其他國家的差距

1、在覆蓋范圍方面

德國是世界上最早建立社會保障制度的國家，在醫療保險制度方面，實行的是一種以強制性的社會健康保險為主、自愿性的商業保險為輔的醫療保險制度，德國健康保險制度為99.8%的人口提供了醫療保障。目前我國的基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民的基本醫療保險和農村合作醫療保險。我國醫療保險的覆蓋率已達到95%以上。

2、在待遇享受方面

德國醫療保險包括法定醫療保險和私人醫療保險，個人可以依據其收入水平在法定醫療保險和私人醫療保險間進行選擇。法定醫療保險投保人繳納保險費主要依據其經濟收入，但享受的醫療保險服務則不因繳納費用的多少而有所不同。參加法定醫療保險的被保險人（包括家屬和未成年子女），不管其當時經濟狀況如何，均可得到及時、免費的治療，就診不需要支付現金，病人可在保險基金組織認定的醫院及治療的范圍內自由就診，可自由選擇醫師。法定醫療保險提供的醫療服務范圍很廣，如：預防保健服務、醫療服務、藥品和輔助醫療品、患病期間的服務或津貼、各種康復性服務、就診所需的交通費用等。

目前，我國的醫療保險體系也包括基本醫療保險和商業保險兩大塊。商業醫療保險由個人依據其經濟狀況自主選擇。國家鼓勵沒有任職單位的人員購買基本醫療保險，但并不強制其購買；國家強制企業為其職工購買基本醫療保險，經營狀況比較好的公司可自愿為職工購買補充醫療保險。城鎮職工醫療保險繳費比例占工資總額的8%，其中單位負擔6%，個人負擔2%；農村合作醫療及城鎮居民按年繳費，每年的繳費金額隨著生活水平及物價水平的提高不斷進行調整。在醫療費用報銷方面，由于城鎮職工繳納的保險費用比城鎮居民及新農合多，前者醫療待遇享受明顯高于后者；患者可以自主選擇就診醫院，但就診醫院級別越高，醫療費用報銷比例越低，此外還有部分疾病不參與報銷，例如：有第三方責任的意外傷害、不孕不育、整容等。我國基本醫療保險覆蓋率雖然達到95%以上，但在實質待遇享受方面與發達國家仍然有很大差距。

三、我國醫療保險制度存在的問題與原因

1、對社會弱勢群體的照顧政策不足

我國目前的醫保政策對參保人群中的弱勢群體的政策傾斜力度不足。例如，我國退休人員及體弱多病的老人就醫時，在報銷比例上與醫保在職人員相比，自付比例基本上是相同的，國家沒有任何針對老年人的優惠政策。出現上述現象的原因主要是我國的醫療保險制度目前還處于不斷完善的階段，與其配套的社會保障制度還不完善，且我國人口眾多，貧困人口仍占相當大的比例，國家財政承受能力有限等。

2、對定點醫療機構仍然缺乏科學的管理手段

主要體現在以下三個方面：第一，我國很多定點醫療機構在醫療收費方面存在分項目單獨收費及重復收費的現象；第二，我國大部分的定點醫保藥店在備藥上面還沒有達到我國醫保制度對其規定的藥品配備率；第三，存在過度醫療行為，大量使用醫保范圍以外的類似藥品，重復檢查，過度治療，加重病人經濟負擔；第四，部分醫療機構存在與患者勾結騙取醫保資金的行為，如醫療機構通過修改病人病歷檔案等手段為沒有參保的患者報銷醫療費用。

出現上述現象的原因一方面由于醫保管理部門和衛生監督部門缺乏一套科學的管理制度，另一方面對已經制定的制度沒有嚴格監督其執行情況。

3、對醫療保險制度的實施缺乏有效的監督機制

由于我國的人口多、患者多、醫療機構眾多，這就導致在制度實施的過程中，相關部門根本就不可能對所有的醫療相關機構進行全面的監督，通常情況下，相關部門只能進行不定期的抽查，很難做到面面俱到。醫療相關機構在利益驅動下，置患者與國家的利益不顧，不擇手段最大限度地套取醫保基金，特別是那些民營醫院，在榨干了患者的口袋后，更把貪婪的目光對準了數額龐大的醫?；?，甚至采用虛開發票的形式與患者勾結套取醫療資金。所以醫保相關政策能否順利執行在很大程度上取決于我國的醫療衛生體系改革能否順利完成。

四、完善我國醫療保險制度的發展方向及建議

1、關注特殊群體，擴大覆蓋范圍，簡化費用報銷流程

醫療機構需強化管理，注重以人為本的思想，不能只注重經濟利益，應樹立以患者利益為重的管理理念，醫保管理機構在醫療保險制度的管理方面，要做到科學、規范、嚴謹、務實。

首先，解決異地看病報銷難的問題。我國基本醫療保險屬地性很強，比如農村居民及城鎮居民需在其戶籍所在地繳納醫療保險，其發生的醫療費用均需到其繳納醫保費用的戶籍地才可以報銷，一方面，增加患者報銷的難度，占用患者的大筆資金，因為從發生醫療費用到收到醫療報銷款的時間少則一兩個月，多則四五個月，大大加重了患者的經濟負擔，農村貧困患者依舊看不起??；另一方面，增加各地醫療保險管理機構的工作量，各地醫療保險管理機構需投入大量的人力、物力，去手工處理異地就醫患者的報銷單據撥付報銷款項。因此，我國目前急需建立醫療機構統一的大數據庫和基本醫療保險互聯網管理平臺，醫療管理機構可以通過這個大平臺，將醫療機構與參保人員通過互聯網的形式整合在一起，實現全國看病就診一卡通，方便快捷地為患者和醫療機構提供服務，并進行監管。

其次，解決弱勢群體特別是老年人醫保難題。2014年我國65歲以上的老年人達到了1.37億，占總人口比例10.1%，我國已經進入了老齡化社會，并將進一步加劇。如何解決老年人的養老特別是醫療護理問題是我國將不得不面對的巨大難題。在此，我們可以參考德國頒布了《護理保險法》的做法，建立針對老年人的專項醫保基金，費用報銷范圍包括醫療護理兩方面，開通老年人醫保就診綠色通道，提高報銷比例；該保險基金由個人于退休前繳納，退休后享受，退休前繳納也不享受，退休后無需繳納該保險基金；同時，國家鼓勵企業及有愛心的資金富有者通過捐贈等形式投資該醫療基金，凡是捐贈者退休后均可享受到該基金提供的各種保險待遇。另外，政府需適當增加對老年人專項醫?；鸬耐度?。

最后，對大病及醫療費用畸高的患者，適當增加對其二次報銷的比例，使其能切實享受到醫療保險的保障，使醫保資金真正用到急需救助的患者身上。

2、要進一步完善、規范醫療服務管理

我國的醫療機構包括公立醫療機構和民營醫療機構。我國縣級以上的醫療機構人員工資獎金均由醫療機構自己負擔，政府部門的投入主要集中在大型醫療設備及固定資產建設方面，公立醫院和民營醫院一樣以追求經濟利益的最大化為最終目標。因此，這就加大了醫療保險管理部門對醫療機構醫保政策執行監督的難度，對醫保管理部門出臺的各種政策，醫療機構并不積極執行，而是上有政策、下有對策，拖延、敷衍應對，甚至采取各種手段去鉆政策的空子，導致患者在醫保待遇享受方面大打折扣，醫療機構卻從中漁利，因此，只有建立完善的醫療競爭監督體系，才能促進醫保制度的發展。

首先，要進一步細化和完善相關的定點管理協議，在我國推行的定點醫療機構分類管理基礎之上，嘗試構建一種新的管理制度，即誠信等級管理制度，以充分發揮我國定點醫療機構的自我約束及自我管理的積極性。

其次，要建立科學合理的考核機制。嚴格按照“五率”的新要求，對我國各地區的醫療服務機構進行考核與獎懲，對那些違反醫療保險制度的醫療機構，要嚴懲不貸，加大處罰力度。

最后，勇于創新探索醫保資金管理新辦法，充分調動醫療機構參與管理的主動性。現階段，我國新農合正在安徽省進行試點，嘗試由多家醫療機構組成的“醫聯體”管理新農合資金，醫療機構自己監管自己，各個醫療機構之間互相監督，“醫聯體”管理的農合資金超支不補、結余留用。該方法可以強化醫療機構參與管理的積極性，自我約束，是一種有效的管理方法，應在全國及城鎮職工和城鎮居民保險中推廣使用。

3、我國的政府部門要形成一套完善的監督體系

醫保及衛生監督部門要建立完善的監督體系，從而可以對醫療機構進行規范約束。在此，我國可以效仿歐美發達國家，建立網上監督機制，通過互聯網平臺，使社會民眾可以及時了解醫療機構情況，促進醫療機構自我監管。例如英國的倫敦地區，倫敦市政府就聯合本地區的各大醫療機構建立了一種醫療保險互聯網監督平臺，將醫療及醫保數據公布在網上，社會人員可以隨時查詢到所需的數據，對不合理的地方，進行合理反饋，取得很好的效果。

五、結論

醫療保險制度是否健全關系到了我國居民的健康水平。醫療制度健全，則居民整體素質提高，社會發展和諧，國家在國際競爭中的地位提高。因此，借鑒其他國家的先進經驗，探索建立適應我國國情的醫療保險制度刻不容緩。

[1]楊林等：我國醫療保險制度存在的問題及對策[J].中國社區醫師，2014（35）.

[2]馬嵬：小議我國醫療保險制度改革的演化過程[J].品牌（下半月），2015（4）.