小劑量胰島素和重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子治療糖尿病足難愈性創面的臨床療效

馬 恬，韓 巖，張 輝，周潔松，李倩倩，王曙曼(中國人民解放軍總醫院整形修復科，北京 00853;山西醫科大學第二醫院整形科;通訊作者，E-mail:370086335@63．com;共同通訊作者，E-mail:635639@qq．com)

糖尿病足(diabetic foot，DF)被認為是糖尿病患者晚期并發癥中比較嚴重的一種［1］。目前糖尿病足難愈性創面患者日益增多，而臨床上各種治療方法的療效卻不能讓人滿意，因此探索研究糖尿病足難愈創面的新療法，對社會和個人具有重要的社會和經濟意義。

重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)是近年來臨床上新型用于創面治療的生長因子，具有活化炎性細胞增殖、分化及吞噬功能的能力［2］。其在促進急慢性創傷愈合過程中發揮著重要的作用，受到了廣泛研究和探討。

本研究通過設立常規治療組，小劑量胰島素組、rhGM-CSF組及兩種藥物聯合使用組的應用后，觀察糖尿病足難愈性創面的愈合情況，統計創面愈合時間及創面愈合率，以尋找治療糖尿病足難愈性創面新的治療方向，并為胰島素及GM-CSF的臨床應用提供新的理論依據。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 研究對象 研究對象均來自于2012-03～2014-03山西醫科大學第二臨床醫學院病房收治的2型糖尿病足患者，將112例符合實驗入選標準的患者依據患者意愿分為:常規治療組(常規組)29例、小劑量胰島素組(胰島素組)28例、rhGMCSF組(rhGM-CSF組)27例和小劑量胰島素+rh-GM-CSF組(聯合組)28例。經統計學分析，各組患者性別、年齡、臨床分級差異無統計學意義(見表1)。

表1 各組患者基本情況比較Table 1 Comparison of general clinical data among four groups

1．1．2 納入與排除標準 糖尿病足診斷與分級依據:1995年中華醫學會第一屆全國糖尿病足學術會議制定的糖尿病足臨床診斷與分級標準(Wagner分級標準)。

納入標準:①符合2型糖尿病足診斷標準，臨床分級在I-Ⅲ級;②年齡在50-75歲之間;③患者沒有嚴重的心臟、腦、肝臟和腎臟功能不全以及呼吸系統等基礎性疾病;④患者無其他原因的皮膚病;⑤無因惡性腫瘤導致的自身免疫功能異常;⑥創面無死腔及引流不暢情況;⑦創面面積≤15 cm2:數碼相機拍照+photoshop軟件計算面積，將理光CX4數碼相機垂直于創面，使用最高像素、微距、自動對焦、矩陣測光拍攝創面，將照片導入photoshop軟件中，計算得出面積;⑧納入對象均征得本人及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準:①糖尿病視網膜病變眼底活動性出血者;②糖尿病足臨床分級在Ⅳ-Ⅴ級。

1．2 方法

1．2．1 基礎治療 ①及時治療并發癥、合并癥;②控制血糖;③使用營養神經的藥物;④使用血管活性藥物;⑤定期對創面分泌物進行培養，選用合適的抗生素預防和治療感染;⑥糖尿病飲食。

1．2．2 治療方法 ①常規組:常規清創基礎上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷后，凡士林油紗敷料覆蓋，每日一次。②胰島素組:常規清創基礎上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷10 min后，另外用胰島素濃度為0．05 U/10 g(10 g為油紗質量)的油紗覆蓋，每日一次。③rhGM-CSF組:常規清創基礎上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷10 min后，另外用 rhGM-CSF濃度為100 μg/10g(10 g為油紗質量)的油紗覆蓋，每日一次。④聯合組:常規清創基礎上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷10 min后，另外用0．05 U/10 g胰島素+100 μg/10 g rhGM-CSF的油紗(10 g為油紗質量)覆蓋，每日一次。

1．2．3 大體觀察 每天觀察各組創面愈合情況，分別于治療開始后第 3，15，26，40，51天，記錄創面愈合進度情況。除了每天對創面進行拍照記錄外，重點在創面建立的3，15，26，40，51天進行拍照;同時以印有標準方格的透明薄膜臨摹創緣，通過計算機軟件計算患足創面面積，最后按照以下公式計算:創面愈合率=(初始創面面積-觀察日創面面積)/初始創面面積×100%。

1．3 統計學分析

采用SPSS17．0統計軟件進行統計分析處理。計量資料數據以±s表示，各組間性別的比較用χ2檢驗，年齡的比較用單因素方差分析，臨床分級的比較用Fisher確切概率法，愈合時間的比較用t檢驗，愈合率的比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 創面愈合情況

創面建立后第3天，四組均可見創面炎性水腫，傷口面積縮小不明顯，部分可見淡紅色的少量肉芽組織。創面建立后第15天，除常規組外，余三組傷口面積逐漸縮小，并未發現膿性分泌物，新生組織生長良好，新生肉芽組織基本覆蓋于傷口表面;常規組創面縮小不明顯，滲出液減少，創面邊緣可見新生肉芽組織出現。第26天時，胰島素組、rhGM-CSF組、聯合組創面約有一半的創面愈合，聯合組尤其明顯;常規組創面較前縮小，仍有少許滲出液，可見部分新生上皮覆蓋創面。第40天時，胰島素組、rhGM-CSF組、聯合組創面部分愈合，聯合組愈合情況最為良好;常規組藥物涂抹部位大部分痂皮脫落，傷口正在緩慢愈合。第51天時，胰島素組、rhGM-CSF組創面大部分已愈合;聯合組創面已完全愈合;常規組創面部分愈合(見圖1)。

圖1 常規組與聯合組不同時間創面愈合情況的比較Figure 1 Comparison of wound healing at different time points between two groups

2．2 創面愈合時間和創面愈合率

本次研究結果顯示，各組創面完全上皮化時間分別為常規組(105．5 ±1．4)d，胰島素組(76．3 ±1．9)d，rhGM-CSF 組(75．6 ±2．0)d，聯合組(49．3 ±1．7)d，其中聯合組愈合時間較其他三組明顯縮短，各組間差異具有統計意義(P＜0．05)。

胰島素組、rhGM-CSF組創面愈合率在各個時間點上差別不大，各實驗組創面愈合率均高于常規組，以聯合組為最高，各實驗組與常規組相比，組間差異具有統計學意義(P＜0．05，見表2)。

表2 不同時間點各組患者創面愈合率的比較(%，±s)Table 2Comparison of wound healing rate at different time points among four groups(%，±s)

表2 不同時間點各組患者創面愈合率的比較(%，±s)Table 2Comparison of wound healing rate at different time points among four groups(%，±s)

與常規組相比，*P＜0．05;與胰島素組和rhGM-CSF組比較，#P＜0．05

組別3 d 15 d 26 d 40 d 51 d常規組 4．26 ±2．05 9．35 ±2．19 19．86 ±2．04 32．37 ±1．89 57．29 ±2．04胰島素組 14．02 ±1．79* 20．46 ±1．87* 42．47 ±1．86* 72．47 ±1．72* 86．25 ±1．34 rhGM-CSF 組 16．22 ±1．73* 27．63 ±1．95* 39．29 ±1．88* 76．33 ±1．42* 87．48 ±2．07*聯合組 19．01 ±1．82* 32．20 ±1．99* 51．44 ±1．73*# 91．03 ±2．01*# 100．00*#

3 討論

大量研究表明，機體一旦發生損傷，各種炎性細胞及血管內皮細胞受到機體信號傳導，自體進行增殖和分化，并由創面邊緣向創面中心遷移，最終通過上皮化作用完成創面的修復［3］。血管內皮細胞具有促進血管重構的作用。當新的血管形成初期，具有組織支架作用的成纖維細胞分泌膠原，它與血管內皮細胞在通過協同作用產生肉芽組織。肉芽組織的產生進一步覆蓋整個創面，直至完成創面的完全修復。由于外在或內在因素導致這一過程受阻或者平衡遭到破壞，這時就會出現患者創面的延遲愈合甚至是創面完全不愈合的情況。糖尿病患者自身動態平衡過程被破壞，形成難愈性創面。本研究通過擬定的治療方案治療后，表明小劑量胰島素及rh-GM-CSF對2型糖尿病患者難愈性創面治療效果要好于單純使用胰島素或者rhGM-CSF。

胰島素是由胰島β細胞分泌的蛋白質類激素，其在創面愈合過程中參與調控炎癥反應的多個環節。研究表明胰島素在促進創面愈合方面發揮著重要的作用［4-8］。胰島素與靶細胞受體結合，使多余的血糖入肝及肌肉組織從而降低血糖，但當大劑量使用胰島素時，反而會對機體造成影響。因此在不影響血糖正常水平的條件下，通過合理途徑和方法使用胰島素，對于創面愈合的治療具有重大意義。本研究通過使用小劑量胰島素聯合重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子治療糖尿病足難愈性創面，通過不同藥物治療方案的分組，各實驗組創面愈合率均高于常規組。在創面愈合的各時間截點進行比較，小劑量胰島素組創面愈合率均高于常規治療組，提示小劑量胰島素對于創面愈合具有促進作用，但單純使用小劑量胰島素51 d后創面愈合仍未完全，其原因可能是小劑量胰島素在平衡患者血糖水平下，降低創面感染的風險，從而促進創面愈合，但具體胰島素是否能引起血管內皮因子等的反應來促進創面愈合的機制還需要深入的研究。

重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)是近年來臨床上新型用于創面治療的生長因子。rhGM-CSF具有活化炎性細胞增殖、分化及吞噬功能的能力［9］。rhGM-CSF在ADCC(抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用)為主的免疫應答中發揮重要的生物學功能，原因在于其能促進B細胞和粒細胞的不斷增殖、修飾該類細胞的靶受體，使其作用于炎癥部位，加強 ADCC，達到抗感染的作用［10］。有研究表明，外用 rhGM-CSF通過促進新建血管，增強抗感染和免疫應答，進而促進急(慢)性創面愈合［2］。第一，GM-CSF對創面愈合所必需細胞具有化學趨化作用。像巨噬細胞、中性粒細胞和成纖維細胞等多個細胞的增殖和分化均可以被GM-CSF趨化，有利于加快創面愈合的進程，降低創面愈合的時間。第二，GM-CSF還可通過直接刺激途徑促進創面愈合。成纖維細胞、上皮細胞和血管內皮細胞這些創面修復細胞，如果被GMCSF刺激，可以強化和刺激該類細胞的增殖，從而加速創面的愈合［11］。

本次研究結果表明，糖尿病足難愈性創面愈合率從大到小依次為:小劑量胰島素+rhGM-CSF組＞rhGM-CSF組＞小劑量胰島素組＞常規治療組。小劑量胰島素+rhGM-CSF組用藥后對創面壞死組織的清除作用最明顯，創面愈合時間最短。且小劑量胰島素+rhGM-CSF組創面炎癥反應明顯輕于其他各組，有利于創面愈合。

本次研究結果與其他研究結果比較，通過將小劑量胰島素聯合rhGM-CSF使用，上皮完全化時間大大減少。在整個治療過程中無二次感染發生且創面滲出液清亮無膿，上皮化速度優于其余三個組，與傳統治療方法相比，可以更好地改善創面愈合情況，減少創面愈合時間。

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