退變性腰椎側凸的手術治療及療效

黃 平，盧旭華，陳德玉，王新偉，陳 宇，楊海松，廖心遠，李鐵峰，劉曉偉，王 亮

退變性腰椎側凸的手術治療及療效

黃 平，盧旭華，陳德玉，王新偉，陳 宇，楊海松，廖心遠，李鐵峰，劉曉偉，王 亮

目的 探討退變性腰椎側凸的后路手術方法和手術療效。方法回顧性分析2007～2012年本院手術治療并獲得隨訪的32例退變性腰椎側凸患者的手術方法及療效。患者均接受腰椎后路減壓椎間融合器植骨融合內固定術，術后隨訪6個月～6年。采用下腰痛Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）對患者手術前后的臨床癥狀進行評分和療效評價；通過手術前后冠狀位和矢狀位Cobb角度的比較，了解患者手術治療的側凸矯正率和腰椎前凸的恢復情況。結果患者ODI術前（52.30±13.65）％、術后（9.62±6.41）％，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后疼痛改善率為81.6％。32例患者中，24例療效為優，6例療效為良，2例療效為可，術后療效評價的優良率為93.8％。患者冠狀位Cobb角術前21.99°±8.97°、術后6.84°±5.32°，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），側凸矯正率為69.0％。患者腰椎前凸Cobb角術前13.80°±15.99°、術后24.95°±12.86°，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論退變性腰椎側凸采用腰椎后路減壓椎間融合器植骨融合椎弓根螺釘內固定術治療效果較理想，術后療效滿意。手術的關鍵是徹底減壓、正確選擇融合節段、重建退變節段椎間高度、矯正前凸減少和后凸畸形、糾正椎體側方移位和側凸畸形以穩定椎體。

腰椎；脊柱側凸；骨移植；脊柱融合術；骨折固定術，內；減壓術，外科

JSpinal Surg，2015，13（5）：262-266

成人退變性腰椎側凸（adult degenerative lumbar scoliosis，ADLS）是骨骼成熟后伴隨脊柱退行性改變而新出現的側凸，故稱為“新發的退變性脊柱側凸”（de novo degenerative scoliosis，DDS）。青少年期無側凸病史，由于脊柱退變而逐漸形成冠狀面側凸畸形，具有漸進發展的自然特性。與原來由被忽視的腰椎側凸進展而來或繼發于腰椎器質性病變的腰椎側凸不同，DDS側凸頂點常位于L2或L3水平，腰椎冠狀位Cobb角一般為10°～40°；本病在＞50歲的人群多見，故又稱為“老年性腰椎側凸（senescent lumbar scoliosis，SLS）”［1］。DDS主要病變是腰椎側凸畸形，鄰近節段椎間盤、椎間孔、椎管和小關節形態改變導致椎管容量減小，引起腰部肌肉失衡、腰骸神經根和馬尾神經壓迫、關節突關節炎，導致頑固性的腰腿痛、腰椎功能障礙、間歇性跋行、下肢麻木無力等癥狀。由于DDS呈漸進性隱匿進展，癥狀持續時間長，休息和藥物治療不易緩解，多數患者最終需手術治療。＞50且≤60歲人群發生率約6％，＞60歲人群發生率約15％。隨著人口老齡化，DDS逐漸成為嚴重影響老年生活質量的腰椎退變性疾病。本研究分析了本院收治的32例DDS病例資料，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007～2012年本院手術治療并獲得隨訪的32例DDS病例資料，其中男6例，女26例；年齡46～77歲，平均61.7歲。患者病程為6個月～20年，平均6.3年。大多數患者表現為頑固的腰腿痛和間隙性跋行，休息和藥物治療均不能緩解疼痛，常規非手術治療后療效不佳需手術治療。32例患者中，腰椎左側凸16例，右側凸16例。術前冠狀位Cobb角9°～39°，平均22°，其中20例側凸＞20°（62.5％）。腰椎前凸Cobb角為-8.8°～39°，平均21.6°。腰椎前凸＜20°或后凸畸形共21例（65.6％），其中9例明顯后凸，Cobb角為-8.8°～-1.3°，12例腰椎前凸角2.8°～19.3°。32例患者均有腰痛，尤其站立或負重后加劇；下肢主要表現為酸脹、疼痛、麻木，多數患者有明顯的間隙性跋行、行走＜100 m或2min即感嚴重不適而不能繼續行走，腰椎前屈或休息后不能緩解。

1.2 手術方法

本組患者均采用腰椎后路減壓椎間融合器植骨融合椎弓根螺釘內固定術。患者全麻后留置導尿管，取俯臥位于“U”形軟墊上避免腹部受壓致出血增加，以側凸頂椎為中心作后正中切口，暴露至雙側椎板、關節突關節外側及橫突根部。于側凸曲線內的雙側椎弓根置入椎弓根螺釘，參照正常腰椎的前凸弧度將欽棒預彎后置于椎弓根螺釘上稍稍擰緊螺帽作暫時固定。根據影像學資料和臨床癥狀的定位情況，術中探查明確責任椎間隙后行椎管內神經減壓。去除棘突、上下關節突關節的內側半、增生肥厚的黃韌帶以及突出的纖維環和髓核組織，術中用神經根探子探查中央椎管、側隱窩和椎間孔等神經通路是否狹窄，若存在狹窄則用槍鉗和刮匙去除部分骨質擴大減壓使減壓徹底。至于椎間高度降低伴節段性前凸減少或后凸畸形的節段，或是椎體傾斜伴明顯側方移位、椎體旋轉性脫位等不穩定節段，術中將原位碎骨填壓椎間融合器后行椎間植骨融合，重建椎間高度和腰椎生理前凸以矯正矢狀位的畸形并恢復力學平衡，同時也避免了椎體間植骨不融合或假關節形成。手術將多余的碎骨植于關節突關節后外側和橫突間。

1.3 評價方法

手術療效評價采用下腰痛Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），以術后改善率表示，改善率 ＞75％為優，＞50％且≤75％為良，＞25％且≤50％為可，≤25％為差。測量冠狀位和矢狀位Cobb角評價畸形矯正情況。

1.4 統計學處理

手術前后數據采用配對樣本t檢驗，數據處理采用PASS 18.0統計軟件。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

本組患者手術療效滿意，術后無嚴重并發癥。隨訪6個月～6年，患者癥狀較術前均有明顯改善。下腰痛ODI術前（52.3±13.65）％、術后（9.62± 6.41）％，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。患者術后疼痛改善率81.6％。術后24例療效為優，6例療效為良，2例療效為可，優良率為93.8％。

患者冠狀位Cobb角術前21.99°±8.97°，術后6.84°±5.32°，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），側凸矯正率為69.0％。腰椎前凸Cobb角術前13.80°±15.99°，術后24.95°±12.86°，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

術后6個月隨訪拍攝過伸過屈動力位X線片了解椎間植骨融合情況，長期隨訪無斷釘、脫釘、松動等現象，椎間融合節段未見假關節形成。僅1例患者術前因腰痛以致不能活動而手術，術后10個月疼痛緩解，但上下樓梯困難、坐位時無腰圍保護不能直立，表現為腰部無力，可能與長期疼痛腰肌廢用性萎縮有關。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 討 論

3.1 術前準備

DDS患者多為老年人，手術耐受力差。術前需評估心肺等重要臟器功能，俯臥位體位訓練，腸內或胃腸外營養支持。攝站立位全脊柱正側位、過屈過伸側位及左右側屈位X線片明確腰椎柔韌度和不穩定椎節，判斷術中矯正難易度和融合節段。術前常規行腰椎MRI檢查了解椎管狹窄程度和神經受壓情況。對腰椎曲度較大和選擇后路減壓內固定手術的需行腰椎CT三維重建，了解腰椎椎管骨性狹窄部位、椎體與小關節等骨性結構畸形情況及相互間位置關系。

3.2 手術方式的選擇

DDS外科治療目的取決于患者難以忍受的痛苦程度和迫切期望通過手術首先要盡快解決的問題，其手術指征為明顯的神經根受壓癥狀或椎管狹窄引起的神經性跋行，而腰痛為較少見的手術指征［1］。目前爭議較多的是單純減壓還是減壓后融合、是短節段融合還是長節段融合。多數學者認為若癥狀僅限于單個神經根受壓且減壓能保留關節突關節完整，單純減壓即可，無需椎間融合；若需切除小關節擴大減壓，則應矯正畸形并融合整個腰椎曲線以防術后遠期的側凸進展和疼痛加劇，減壓并短節段融合適合于腰椎側凸小、矢狀位失衡小的患者，而減壓并長節段融合且需矯形的手術適合于側凸大、矢狀位明顯失衡的患者［1-2］。實際上，僅需單純神經減壓治療的患者較少見。由于DDS多節段受累，若多節段單純神經減壓勢必增加手術缺損部位和腰椎不穩，再手術概率較高。目前脊柱外科手術治療傾向于后路減壓并椎間植骨融合內固定確保術后腰椎穩定［2-3］。

手術必須注意存在根性或脊髓馬尾神經癥狀時減壓要徹底，切除椎骨減壓要重建腰椎平衡，減壓范圍較大時椎間融合要堅實可靠，利用內固定重建術后腰椎穩定以減小連接處近遠期的潛在危險因素。至于椎體明顯側移、滑脫、旋轉性脫位或明顯曲線等不穩定節段，減壓后應行椎間植骨融合內固定。對于DDS的外科治療，筆者的體會是徹底減壓、盡量恢復腰椎正常的承載力線、重建并維持術后腰椎穩定對提高手術療效至關重要。

DDS手術減壓目前缺乏統一標準。減壓部位應根據腰椎X片線、MRI、CT等影像學資料顯示的畸形部位和神經通路狹窄部位，結合臨床根性神經癥狀定位情況綜合判斷。減壓范圍包括腰椎MRI 或CT顯示的全部狹窄節段，減壓后硬膜囊能恢復搏動，術中探查中央椎管、椎間孔及側隱窩通暢，神經根無明顯受壓。

DDS曲線一般只包括腰椎，而胸腰椎結合段較少見，腰椎為雙曲線，近側曲線弧度較大，側凸頂點多位于L2，3椎體，或L2/L3、L3/L4椎間隙水平，頂椎向凸側旋轉；退變始終影響關節突關節和椎間盤，腰椎側凸曲度與前凸的丟失有關［1］。術前腰椎動力位X線片和CT三維重建可明確腰椎柔韌度和不穩定部位，以充分估計術中矯形的難點、重點和術后矯形效果。對于病程短、椎緣韌帶無明顯骨化的患者，腰椎僵硬度小，切除椎板、部分關節突關節、黃韌帶、椎間盤減壓后可使僵硬腰椎獲得明顯松解，再通過椎體去旋轉和平移技術易矯正畸形。對于病程長、纖維環和椎間韌帶骨化或椎體楔形變的患者，由于廣泛骨贅增生、椎體邊緣骨橋形成，切除后部結構和椎間盤減壓不能足夠松解僵硬腰椎，術中難以完全矯正畸形并恢復前凸，因此必要時需前路聯合手術。

由于DDS多為老年患者，手術耐受性較差，應避免時間長、出血多、損傷大的操作，術中不要過分強求冠狀位完全矯形。最近研究發現，頂椎旋轉程度與術后殘留下腰痛明顯相關，椎體重度旋轉必然引起力學失衡性下腰痛［3］。普遍認為，側凸大小與手術療效無明顯相關性，而腰椎前凸恢復與術后療效密切相關，前凸丟失后手術療效較差［4-5］。因此，重建椎間高度、糾正椎體旋轉畸形和恢復腰椎前凸對提高手術療效至關重要。本研究認為在椎體楔形變、嚴重傾斜或側移以及嚴重退變畸形等不穩定節段，利用碳纖維、聚甲基丙烯酸甲脂、聚醚醚酮等材質的椎間融合器（Cage）行椎體間植骨融合，能較好地重建并維持腰椎前凸和椎間高度，恢復矢狀面的平衡，提高椎間植骨融合率和術后椎體間穩定性。矯正冠狀面畸形時Cage應偏置于側凸畸形的凹側，腰椎后路術式的椎間融合避免了直接前路手術引起的并發癥［6-7］。若腰椎畸形不矯正則降低椎間融合率并增加內置物失敗概率［8］。后路減壓椎間Cage植骨融合具有明顯的優越性：前柱結構性支撐增加了椎體間的穩定性，降低了后方內固定釘棒系統的應力，提高了椎間融合率，較好地糾正了后凸畸形和腰椎不平衡，撐開椎間孔間接神經減壓，同時也減少了糖尿病、骨量減少、吸煙者的假關節形成，負載時能幫助骨量減少，尤其肥胖患者防止后路內固定失敗［9］。Cage的彈性模量與骨相當，術后椎間高度丟失和內置物下沉較少見。Cage設計上的前高后低結構能有效恢復椎間高度和腰椎前凸，鋸齒樣表面能防止Cage向后移位，可填壓自體碎骨植骨，增加椎間融合率。

3.3 手術融合節段的選擇

融合的目的是獲得堅固的椎間關節固定、阻止腰椎曲線進展和提高最終臨床結果。關于DDS融合手術，如何選擇融合節段尚缺乏統一的標準。椎間盤造影術和關節突關節注射封閉術可用于明確疼痛節段的定位。普遍認為，融合節段至少應包括畸形曲線的頂椎、L3或L4椎體以及側移或旋轉性移位的椎體，融合節段不能止于這些節段。融合范圍尤其要包含存在后凸、前后滑脫、側方移位、旋轉性半脫位、椎間隙狹窄和椎體楔形變的節段。融合末端的上下端椎應止于中立椎和穩定椎，融合末端理想的穩定椎應被骸骨中線平分，由于成人腰椎嚴重退變、椎間盤塌陷且僵硬，不必像青少年或神經肌肉性側凸一樣過分強調骸骨中線平分末端穩定椎。若手術考慮必須融合至胸椎時，應避免止于胸腰段移行區，長節段融合時上固定椎止于L1時易致骨折［1，11］。手術應恢復腰椎前凸，因為術后腰椎后凸常導致手術失敗。融合節段近端局部的后凸＞10°，很可能加劇交界區后凸進展［12］。若近端融合至T12或T12以上椎體時，遠端應融合至骨盆。關于DDS手術爭議較大的是遠端是否要融合至骸骨。融合至骸椎必須具備以下條件［13］：存在固定不平衡的腰骸曲線，明顯矢狀面不平衡或平背畸形，腰骸連接區椎板切除，骨質疏松癥者，L4/L5、L5/S1潛在的椎間盤退變，≥4個長節段融合，L5椎體相對骸骨傾斜度＞15°或局部曲線＞15°。融合至骸椎時應行L5/S1椎體間植骨融合以降低假關節發生率。由于后路長節段手術融合L5/S1時術后假關節發生率高，融合節段止于S1比L5時手術過程更復雜且術后并發癥高，基于上述原因，部分學者認為只要情況允許均應避免融合至骸骨。然而，融合節段止于L5引起鄰近節段退變的發生率約為61％，同時也改變了腰椎矢狀面的平衡。筆者的體會：DDS后路長節段減壓內固定，在腰骸移行區L5/S1椎間隙以Cage作前柱結構性支撐的植骨融合方式，明顯提高了腰椎生物力學的穩定性且大大降低了腰骸部假關節的發生率；患者術后動力位X線片的隨訪結果顯示L5/S1椎間未見不融合或假關節形成。

3.4 手術療效與相關因素

DDS非手術治療無效后可考慮手術治療，患者手術療效比較滿意。本組患者術后ODI改善率為81.6％，術后隨訪療效評價的優良率為93.8％。側凸矯正率為69.0％；前凸較術前增加11.15°± 13.75°。多數學者認為，患者術后療效與腰椎前凸恢復密切相關，手術應盡量恢復腰椎前凸［4-5］。雖然前路手術可直視手術節段的椎間隙，能完全切除椎間盤松解并獲得更好椎間融合率和糾正椎體旋轉，但手術時間長且損傷大、椎前神經血管損傷的并發癥多。所以一般來說，手術應首先考慮采用后路釘棒系統矯正畸形并重建椎間穩定性。利用Cage椎體間植骨重建椎間高度和腰椎前凸的效果較好，更有利于恢復矢狀面的平衡，提高側移和旋轉性脫位等嚴重退變節段間的融合穩定性，輔以堅固的后路釘棒系統內固定明顯減少了假關節的形成。因此，后路減壓椎間Cage植骨融合椎弓根螺釘內固定術是治療DDS較為理想手術方式，患者術后療效均比較滿意。手術關鍵在于徹底減壓、恢復冠狀位和矢狀位力線、糾正椎體旋轉畸形和側移、術中椎間植骨融合重建椎間高度和穩定性。

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Surgicalmethods and curative effect evaluation of degenerative lumbar scoliosis

HUANGPing，LU Xu-hua，CHEN Deyu，WANG Xin-wei，CHEN Yu，YANG Hai-song，LIAO Xin-yuan，LI Tie-feng，LIU Xiao-wei，WANG Liang.Department of Orthopaedics，Changzheng Hospital，Secondary Military Medical University，Shanghai200003，China

Objective To investigate surgicalmethods and curative effect of degenerative scoliosis via posterior approach.M ethodsA retrospective analysis of the surgicalmethods and curative effectwas performed to 32 patients with degenerative lumbar scoliosis，who were treated with posterior approach neural decompression and interbody fusion combined with pedicle screw fixation and followed-up 6months to 6 years from 2007 to 2012.By comparingwith pre-and post-operatively coronal and sagittal Cobb's angle and Oswestry disability index（ODI）of low back pain，to understand the surgical efficacy，the scoliosis correction rate and the angle increase in lordosis.ResultsThe operative efficacy is satisfying via surgical treatment.ODIwas（52.30±13.65）％pre-operatively and（9.62±6.41）％post-operatively.The difference was statistically significant bewteen pre-operation and post-operation（P＜0.05）.Pain improvement rate was about 81.6％post-operatively.Among 32 patients，24 was excellent，6 was better，2 was good and 0 was poor in the surgical efficacy.The acceptance rate of surgical efficacy was 93.8％.Coronal Cobb's angle was 21.99°±8.97°pre-operatively and 6.84°±5.32°post-operatively.The difference was statistically significant bewteen pre-operation and post-operation（P＜0.05）.The scoliosis correction rate was 69％.Lumbar lordosis angle was 13.80°±15.99°pre-operatively and 24.95°±12.86°post-operatively.The difference was statistically significant bewteen pre-operation and post-operation（P＜0.05）.ConclusionPosterior decompression combined with posterior lumbar interbody fusion and pedicle screw fixation is an ideal treatment of degenerative scoliosis.Patients are satisfied with the surgical curative effect.The key points of the surgical technique is complete decompression，correct choice of fusion segment，reconstruction degeneration intervertebral height and correction lordosis reduction and kyphosis，correcting vertebral lateral shift and scoliosis deformity，stabilize the vertebral body.

Lumbar vertebrae；Scoliosis；Bone transplantation；Spinal fusion；Fracture fixation，Internal；Decompression，surgical

R 686.5

A

1672-2957（2015）05-0262-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.002

2014-12-14）

（本文編輯 于 倩）

國家自然科學基金面上項目（81171754）；上海市科委重點項目（11JC1416300）

黃平（1976—），博士在讀，主治醫師

200003 上海，第二軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科

盧旭華 xuhualu@hotmail.com

共同通信作者：陳德玉 chenspine@yahoo.com