極外側型腰椎椎間盤突出致病相關因素分析及防治

岑畢文，尚 暉，王達義，吳亞鵬，郭振鵬

極外側型腰椎椎間盤突出致病相關因素分析及防治

岑畢文，尚 暉，王達義，吳亞鵬，郭振鵬

目的 探討作為特殊類型的極外側型腰椎椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）的臨床表現獨特性及其病因、發病危險因素及致病機理，進一步總結提高對該疾病的認識。方法回顧分析本院近10年PLLDH病例資料58例，通過歸納分析該病的癥狀特點及原因，評價手術后患者恢復情況及手術效果，總結致病相關因素及防治策略。結果FLLDH主要見于重體力勞動者，具有根性癥狀重、直腿抬高試驗陽性率低、病史短等特點，多數患者非手術治療無效需手術治療。結論FLLDH做為一種特殊類型椎間盤突出癥，可以通過各種方法進行早期預防，MRI技術有助提高確診率，經側后路植骨融合患者手術后腰椎失穩、腰部疼痛的情況明顯少于單純髓核摘除減壓，2種手術均是快速緩解下肢根性癥狀、提高生活質量的良好選擇。

腰椎；椎間盤移位；危險因素；臨床方案

JSpinal Surg，2015，13（5）：285-288

極外側型腰椎椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）作為腰椎椎間盤突出癥的一種比較特殊的類型，突出部位于椎弓根內外緣之間或椎弓根外緣以外。對同序數的神經根壓迫刺激較重，預后相對較差，一般需手術治療，在MRI上由于其毗鄰關系復雜或者隱蔽容易遺漏，臨床醫生若經驗不足，極易誤診漏診［1］。近年來，FLLDH在脊柱外科領域受到廣泛關注［2-3］，為了提高對FLLDH病因、機理、臨床特點等方面將病例資料的綜合認識，現結合本院積累的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院近10年（2004年1月～2014年1月）行手術治療的腰椎椎間盤突出癥患者資料2580例，其中FLLDH 58例（2.25％）。現從發病年齡、職業構成、病史時間、疼痛特點、發病椎間盤、治療及效果等方面將病例資料總結如下：男38例（65.5％），女20例（34.5％）；年齡43～62歲，平均46.5歲；農民23例，民工15例，工人12例，知識分子3例，其他5例；病史＜1個月28例，1～2個月12例，＞2且≤3個月11例，＞3個月7例；典型根性疼痛58例，其中靜息痛42例，站立后疼痛9例，活動后疼痛7例；發病椎間盤L4/L528例（48.3％），L3/L422例（37.9％），L5/S18例（13.8％）；疼痛 58例（100％），術前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［4］評分（7.5±1.2）分；麻木26例（44.8％）；肢體乏力 8例（13.8％）；直腿抬高陽性 23例（39.7％）；腰痛36例（62.1％）。

1.2 病例資料特點分析

1.2.1 性別和職業

男性占65.5％（38/58），從事體力勞動者占86.2％（50/58），從數據可看出，患該疾病的男性高于女性；體力勞動者高于其他職業者。因為體力勞動者脊柱及椎間盤所受縱向壓力、軸向旋轉力、橫向剪切力以及各方向混合的應力較普通人更復雜，更易形成不同于常見的后旁型椎間盤突出的極外側椎間盤突出，患者通常由于用力不慎造成腰痛加重和下肢牽涉痛［5］，這是FLLDH發生的脊柱生物力學基礎。

1.2.2 癥狀特點及發病時間

本組患者發病到就診時間短，≤2個月占70.0％（40/58），全部患者具有較劇烈的根性疼痛（VAS評分平均7.5分），占72.4％（42/58）為靜息痛。FLLDH一旦形成，因其解剖學特點極易造成對神經節的壓迫，常造成較普通型椎間盤突出更為嚴重的根性疼痛［6］，患者通常難以忍受而早期接受手術治療。

1.2.3 好發節段

發生于L3/L4及L4/L5椎間盤的占86.2％（50/58）：人體脊柱應力最為集中的為腰椎，而腰椎應力又集中于下腰椎，L5/S1椎間盤是腰椎與骸椎過度的連接處，由于骸椎形態和腰骸角的原因應力更多的集中于正后方，所以難以形成FLLDH，本組僅占總數的13.8％（8/58）。

1.2.4 神經癥狀及直腿抬高試驗

本組患者均無馬尾神經癥狀，直腿抬高試驗陽性率為39.7％（23/58），FLLDH突出的部位主要位于椎間孔內或椎間孔外，無法壓迫馬尾神經所以不會形成馬尾神經癥狀；極外側突出的椎間盤主要壓迫上一位神經根，壓迫部位常已通過椎間孔，活動空間尚可，故而直腿抬高試驗陽性率偏低。

2 分型及治療

2.1 FLLDH分型及發生機制

FLLDH是指椎間盤突出在椎弓根的內外緣之間或者在椎弓根的外緣以外的區域，從而壓迫了相應椎間孔走行神經根而引起的一系列癥狀和體征。按照突出的髓核的位置簡單可分為椎間孔型、椎間孔外型（見圖1）。

圖1 FLLDH分型Fig.1 Types of FLLDH

椎間孔外側有極外側間隙，該間隙的前方為椎體和椎間盤，占腰椎橫徑的25％～30％，表面附著有后縱韌帶，外側為橫突間韌帶，后方有黃韌帶。神經根出椎間孔便進入極外側間隙，橫穿椎間盤的后方。研究［7］報道，90％神經根節位于椎弓根下方，脊神經根節對于突出的椎間盤直接的機械刺激或間接的化學刺激都非常的敏感。

脊柱的功能主要由相鄰2節椎體及附件和連接它們的椎間盤、韌帶形成，承受著彎曲、拉伸、扭轉、剪切、壓縮5種應力負荷。腰椎在旋轉活動中會使扭轉和剪切載荷增加，最大剪應力在椎間盤的后外角，如果腰椎長時間反復進行旋轉活動，會使其功能單位內的椎間盤反復承受高負荷剪應力作用，易誘發退變節段關節突關節傾斜角度的增加，造成椎間盤生物力學的失衡，在外力的作用下容易發生外側纖維環的撕裂而造成FLLDH［8］。

2.2 手術及效果

FLLDH一經診斷明確，基本均需手術治療，本組患者均行手術治療。早期患者采取單純經椎旁肌后外側入路髓核摘除減壓術（單純組），后期因脊柱生物力學紊亂腰痛患者較多，均采取經側后方關節突關節入路微創可擴張通道系統下行椎間盤切除植骨融合內固定治療（固定組）。采用VAS對患者進行根性疼痛評分。VAS評分0分療效評價為優，＞0分且＜1分為良，≥1分且＜3分為可，≥3分為差。本研究中單純組共16例，優10例，良2例，可4例，差0例，優良率75.0％；固定組共42例，優33例，良4例，可5例，差0例，優良率88.1％。

綜上，FLLDH經手術治療取得良好的療效，固定融合組優良率高于單純髓核摘除減壓組，本研究整體優良率達84.5％（49/58）。典型病例影像學資料見圖2，3。

圖2 椎間孔型患者典型病例影像學資料（植骨融合組）Fig.2 Radiologic data of typical case of inside intervertebral foramen（group with bone fusion）

圖3 椎間孔外型患者典型病例影像學資料（單純髓核摘除組）Fig.3 Radiologic data of typical case of outside intervertebral foramen（group with ncleus pulposusremoval）

3 討 論

FLLDH作為腰椎椎間盤突出癥的一種特殊類型，其危險因素、臨床特點及治療上與普通腰椎椎間盤突出有許多相似性，但也有自己的特點：①好發于體力勞動者；②發病時間相對普通型短，下肢根性癥狀較普通型重而腰部癥狀相對輕；③直腿抬高試驗陽性率低于普通型；④無馬尾神經癥狀；⑤L5～S1椎間盤突出發生率低；⑥非手術治療效果差，選擇手術治療者明顯增加。中醫常說上醫治未病，FLLDH也可以在其尚未發病前將其扼殺于萌芽中，結合臨床經驗，本研究認為主要做好以下幾點：①對于體力勞動者尤其是常彎腰及脊柱承重較重者應注意脊柱均衡受力防止意外扭傷；②對于高危人群，如司機、農民、建筑工人等，若有腰痛的前期表現可檢查腰椎MRI充分評估脊柱退變程度，不適合相關工作的應考慮改變工作性質；③反復多次腰痛或易扭傷腰部患者需常輔以腰圍外固定，加強腰背部肌鍛煉，適當行腰部綜合理療；④對于曾經檢查發現有腰骸部發育異常或家族有腰椎椎間盤突出癥病史而又從事脊柱相關體力勞動的患者應定期體檢。

由于FLLDH不同于一般腰椎椎間盤突出癥，若僅靠臨床癥狀、體征及椎間盤CT平掃常易造成誤診，而MRI在椎間盤、韌帶、神經等軟組織上具有高分辨性，所以MRI在FLLDH的診斷中具有不可替代的作用。MRI在冠狀位易于顯示極外側型病變，對于游離型、極外側型和高位型等特殊類型腰椎椎間盤突出癥，MRI有時容易忽略［9］。常規MRI以橫斷面及冠狀面成像，未行矢狀面成像，或有矢狀面但未包括椎間孔以外區域，無法觀察神經根受壓情況，亦會漏診［10］。有時較小的極外側性髓核突出在矢狀面上也難以判斷，如考慮FLLDH可在重點椎間隙行多層密掃。應注意與椎間孔內的神經纖維瘤及轉移瘤、神經根畸形及原發椎間盤結核等相區別，有時常規MRI對于突出椎間盤及腫瘤的鑒別存在一定局限性［11］，必要時可行選擇性水激勵脂肪抑制技術，其能為腰椎椎間盤手術提供直觀的影像學圖像資料。

FLLDH常存在髓核脫出和游離，臨床表現的輕重主要與髓核向上方位移或游離的程度有明顯關系［12］。突出的髓核將神經根壓向椎弓根與峽部間，使其沒有退讓的空間，因而癥狀普遍較重。對于神經根刺激癥狀不是很嚴重的患者常規行1～5個月的非手術治療，包括臥床休息、腰椎牽引、手法按摩、腰背肌肉鍛煉、避免脊柱額外受力、改變生活方式及輔以非甾體抗炎鎮痛藥、改善局部血液循環及小劑量地塞米松等，非手術治療效果不好再考慮手術治療。經側后方關節突關節部分切除入路［13］、經橫突間入路［14］、經峽部外緣入路等開放性手術治療FLLDH已廣泛開展，手術療效確切。近年來本院及其他醫院逐漸開展采用MASTTMQUADRANTTM微創可擴張通道系統下后外側入路進行腰椎椎間盤的手術［15-16］。由于微創手術創傷小、顯露充分、操作方便的原因越來越多的應用于臨床實踐中。在早期手術治療中術者常采用單純的髓核摘除，雖然單側椎間孔開窗對脊柱的穩定性無明顯影響［17］，但減壓常不充分；而單側關節突完全切除，減壓充分卻會影響脊柱的穩定性。手術中盡量在減壓充分的基礎上保留關節突關節等結構［18］，若兩者無法兼取，則需要行內固定和椎體間植骨融合［19］。經過本研究觀察發現，經側后路植骨融合患者手術后腰痛的癥狀明顯比單純減壓組輕，該手術方法雖然擴大了范圍、增加了創傷，但確保了脊柱穩定性，減少了脊柱失穩、復發、加速退變的可能性。而對于遠期效果，則需要廣泛、持久而及時的隨訪研究。

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Analysis of correlation factor and prevention strategyand of far lateral lumbar disc herniation

CEN Bi-wen，SHANG Hui，WANG Da-yi，WU Ya-peng，GUO Zhen-peng.Department of Spine Surgery，Taihe Hospital，Hubei Medical University，Shiyan 442000，Hubei，China

Objective To discuss the clinical manifestations，risk factors and pathogenesis of extreme lateral lumbar intervertebral disc herniation，and to summarize and increase awareness of the disease.M ethodClinical data of58 cases in the latest10 years was analyzed retrospectively.The symptoms and causes of the disease were summarized and analyzed，and the recovery of the patients and the effect of surgery were analyzed.Pathogenic factors and prevention strategies were comprehensive evaluated.Result The patients with extreme lateral lumbar disc herniation mainly existed in workers who engaged in heavy physical labor，with feature of heavy radicular symptoms，lower positive rate in straight leg raising test，and shorter history.Once the patients were diagnosed，surgical treatment were mostly needed after the ineffective conservative treatment.ConclusionExtreme lateral lumbar intervertebral disc herniation，as a special lumbar intervertebral disc herniation，can be prevented early through a variety ofmethods.Various ofMRI techniques can help to improve the diagnosis rate.The patients through lateral road with bone fusion have a significantly lower rate of lumbar instability and back pain than the group with discectomy decompression only.Both operations are good choice to quickly relieve the radicular symptoms of the lower limb and improve the quality of life.

Lumbar vertebrae；Intervertebral disc displacement；Risk factors；Clinical protocols

R681.533.1

A

1672-2957（2015）05-0285-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.007

2014-10-25）

（本文編輯 張建芬）

岑畢文（1984—），碩士，主治醫師

442000湖北，湖北醫藥學院附屬太和醫院脊柱外科