術后泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者1例的用藥分析

焦杰 劉陽

133000吉林省延吉市醫院

術后泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者1例的用藥分析

焦杰 劉陽

133000吉林省延吉市醫院

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.61

鮑曼不動桿菌對目前使用的大多數抗菌藥物都耐藥，并且耐藥現象呈逐年上升趨勢。本研究通過分析1例術后廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的臨床治療過程，探討抗感染的合理治療方案。

鮑曼不動桿菌；耐藥；分析

AbstractBauman acinetobacter;Drug resistance;Analysis

病歷資料

患者，男，39歲，因“復合外傷后1 h”入院。1 h前被墻砸傷，其胸部、腹部、四肢及頭部皆受累。患者氣促，呼吸困難，持續性全腹痛來院，無惡心嘔吐、無昏迷。查體：神欠清，血壓100/ 70mmHg，四肢肌力可，雙側瞳孔正圓等大，光反(+)，球結膜充血水腫。兩肺呼吸音減弱，雙肺叩診過清音。全腹有壓痛、反跳痛。骨盆擠壓試驗陽性。

臨床診斷：①復合外傷，②雙側氣胸，③盆骨骨折，④膀胱破裂，⑤右側第2～10肋骨骨折，⑥左側肩關節脫位伴大結節撕脫骨折。

入院后體格檢查：T 37℃；P 106次/ min；R 40次/min；BP 100/70mmHg。一般情況差，神志欠清，精神可，營養可，推入病房，對答切題，查體合作。雙側肩部淤血。胸廓無畸形，呼吸急促，兩肺呼吸音減弱，雙肺叩診過清音。全腹壓痛，反跳痛及肌衛。盆骨擠壓實驗(+)。余無殊。

輔助檢查：血常規：WBC 24.19× 109/L↑，N 83.3%↑，Hb 82g/L↓，PLT 119×109/L；血氣：pH 7.377，PO253.6 mmHg↓，PCO232.7mmHg，K+2.73 mmol/L↓；胸部CT：外傷，雙側氣胸，右肺壓縮約35%，左肺壓縮約10%，雙肺多發實變，考慮挫傷，左肱骨上段骨折，左肩關節脫位可能，右側第2～10肋骨骨折；下腹部CT：左側髂骨，骶骨左側和雙側恥骨多發骨折，累及左側骶骨，盆腹膜外間隙血腫，中等量腹水；左肱骨平片：左肱骨大結節撕脫骨折，左肩關節脫位，肱骨頭位于肩峰下，周圍軟組織異物；頸椎CT：環齒關節間隙右側，C6前上緣小片高密度影，韌帶鈣化，撕脫。

初始用藥：NS100mL+哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈滴注，3次/d；奧硝唑(500mg∶100mL)靜脈滴注，2次/d；利奈唑胺(斯沃)(600mg∶300mL)靜脈滴注，1 次/d。第9天考慮患者肋骨骨折數量大，如不經手術治療可能造成肺不張，繼發肺部感染及膿胸可能，故轉入胸外科行手術治療。手術過程順利，術后安返病房，予以止血對癥治療。第18天體溫38.8℃，查體：雙肺呼吸音粗，未及明顯啰音，痰培養結果顯示：重度鮑曼不動桿菌，僅對阿米卡星敏感，對米諾環素中介，床邊胸片示：肺部感染。抗生素更換為：NS100mL+帕尼培南/倍他米隆0.5 g靜脈滴注，3次/d，聯合NS250mL+替考拉寧0.4 g靜脈滴注，1次/d，治療3 d后，情況未見好轉。

討論

抗感染不佳的原因：①鮑曼不動桿菌是非發酵型需氧G-球桿菌，常寄生于人的皮膚、黏膜表面、免疫功能缺陷的人群。感染后可危及生命，是機會感染性細菌。該菌可以通過手或手套傳播。鮑曼不動桿菌的耐藥現象呈逐年上升趨勢，產生耐藥的原因可能是產生水解酶，攜帶耐藥基因，形成生物膜等。泛耐藥鮑曼不動桿菌的概念興起。②XDR鮑曼不動桿菌的因素常見廣譜抗生素的使用，機械通氣、ICU住院天數等，呼吸內科、重癥ICU感染率較高。2006-2009年全國鮑曼不動桿菌耐藥率監測數據顯示鮑曼不動桿菌耐藥率呈不斷上升趨勢。至2009年，其對哌拉西林三唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率已大于50%，對亞胺培南、阿米卡星的耐藥率＞40%，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率＞20%。③本病例中初始治療方案中選用哌拉西林/他唑巴坦(特治星)聯合奧硝唑及利奈唑胺抗感染，從抗菌譜上看哌拉西林他唑巴坦雖對G-菌抗菌活性強大，但鮑曼不動桿菌對其耐藥率約50%左右，故有可能導致無法控制感染；而奧硝唑、利奈唑胺分別對厭氧菌、G+菌療效強大，對G-菌作用較弱，故無法控制感染。后期換用的帕尼培南/倍他米隆系碳青霉烯類，對甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌屬及糞腸球菌的抗菌活性與亞胺培南相仿或略強，甲氧西林耐藥葡萄球菌、糞腸球菌對本品耐藥。對不動桿菌屬作用突出，對脆弱擬桿菌、艱難梭菌等厭氧菌均有良好作用。較之于特治星活性較強，抗菌譜更廣，抗菌活性更強。但鑒于藥敏結果顯示鮑曼不動桿菌對此抗生素耐藥，故亦無法達到較好的抗感染療效。

下一步治療方案：對于泛耐藥的鮑曼不動桿菌，為提高抗菌療效，可以通過選用敏感、中介的抗生素治療或者選擇耐藥率低的藥物；可以聯合用藥，多環節抗菌；可以通過提高中介或耐藥的抗生素劑量等途徑。《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中提到XDR鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇：采用2種或3種藥物聯合治療的方案。兩藥聯合：①以多黏菌素E為基礎，聯合含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)或碳青霉烯類抗生素；②以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎，聯合米諾環素(或多西環素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素或碳青霉烯類抗生素其中1種藥物；③以替加環素為基礎，聯合含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物或者氨基糖苷類抗生素。3種藥聯合：含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)+多西環素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。目前國內常用的聯合方案是頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯合用藥方案，如頭孢哌酮/舒巴坦+多西環素(靜脈滴注)/米諾環素(口服)，盡管有成功治療的病例報道，但是目前尚沒有開展大規模臨床研究，治療效果有待于進一步驗證。

考慮到本例微生物培養為多重鮑曼不動桿菌，僅對頭孢哌酮-舒巴坦呈中度敏感，建議：①增加頭孢哌酮-舒巴坦劑量，并聯合使用四環素類藥物米諾環素。頭孢哌酮-舒巴坦5 g靜脈滴注，2 次/d+米諾環素100mg口服，2次/d，或頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g靜脈滴注，3次/d+米諾環素100mg口服，2次/d。②盡早拔除氣管插管。③由于患者肺部存有大量痰液，建議加強吸痰，拍背，促進排痰。④加強營養支持、增加患者免疫力。胸腺肽160mg+250 NS靜脈滴注，1 次/d，丙球15 g靜脈滴注，1次/d。⑤嚴密隨訪肝腎功能。3 d后患者體溫降至正常，情況好轉，2周后開始減量，頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g靜脈滴注，3次/d，撤離機械通氣轉出監護病房，1個月后出院。

鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然環境和人體腔道及皮膚表面，是人類和動物皮膚、呼吸道、胃腸道的正常菌群。長期應用抗菌藥物、不合理用藥是導致鮑曼不動桿菌對目前使用的大多數抗菌藥物都耐藥，包括氨基苷類、喹諾酮類和廣譜的β-內酰胺類抗菌藥物。如對亞胺培南的敏感性有逐漸降低趨勢。2001年中國醫院內病原菌耐藥監測網中數據統計結果顯，ICU中鮑曼不動桿菌感染者對亞胺培南的敏感率95.0%以上，2003年92.0%，2004年降至79.8%，2007年降至60.6%。2008年全國7613株鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林-三唑巴坦、頭孢呲肟、頭孢他啶和環丙沙星的耐藥率分別為13.4%、 23.4%、 45.48%、 48.8%、50.0%、54.2%和58.7%。可見鮑曼不動桿菌對亞胺培南等常用的抗生素的耐藥率下降，這與臨床廣泛使用碳青霉烯類等廣譜抗生素藥物有關，且出現多重耐藥性的趨勢。

藥物的耐藥性與該藥使用量有關，減少使用量后細菌的敏感性會逐漸回升。因此，輪換使用抗菌藥物能夠防止耐藥率升高。增加患者的營養以提高機體免疫力，盡可能地減少對患者實施侵入性操作。臨床確診的鮑曼不動桿菌感染患者，應避免選用氨曲南等對鮑曼不動桿菌天然耐藥的藥物，建議選用以下藥物：①β-內酰胺類與酶抑制劑的復方制劑：如氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦。②亞胺培南等碳青霉烯類。③米諾環素。④多黏菌素B或E。⑤替加環素。⑥聯合應用：a.頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環素；b.亞胺培南或美洛培南+氨基糖苷類；c.氟喹諾酮類+氨基糖苷類；d.三代頭孢+氨基糖苷類；e.美洛培南+舒巴坦；f.亞胺培南+多黏菌素+利福平；g.多黏菌素B+亞胺培南+利福平三者協同殺菌等。盡量依據藥敏試驗結果選擇敏感的窄譜抗菌藥物。在藥敏結果出來前，經驗用藥嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

圖1 三維數字模型重疊后圖像

臨床療效觀察采用三維數字化模型重疊觀察法：利用3D掃描儀(Orapix， Seoul，Korea)掃描患者治療前和第一階段治療結束后石膏模型。掃描后，在Rapidform軟件中將治療前后數字模型通過上頜第三腭皺近心端解剖結構重疊獲得重疊圖(模型重疊率平均0.296，表明兩個圖像重疊科學有效)。觀察發現，第一階段治療結束后尖牙基本入位，磨牙明顯后移約半個前磨牙的距離，垂直向明顯伸長，并可觀察到磨牙明顯遠中腭傾旋轉[2]。頭影測量分析：SNB變大，ANB變小，下頜平面角變小，說明下頜矢狀向得到發育。見圖1。

磨牙呈對刃關系的原因初步分析：磨牙寬度不足，說明患者戴用口外弓時未能有效地打開寬度；另一方面可能為適應下頜發育前移，上頜磨牙寬度需要更加寬大[3]。所以，第一階段推磨牙向后治療結束時表現為對刃關系的磨牙，在排齊階段，由于患者存在偏側咀嚼，導致非工作側的左側磨牙關系呈反頜。

口外弓推磨牙向后的治療方法具有技術要求不高、成本低等優點，非常適合在社區醫院開展，在推廣和開展該項技術時請注意口外弓推磨牙向遠中時應適當加大內弓寬度，以免導致上牙弓后部寬度不足。

[1]胡煒,艾婷婷,任翀,等.使用改型腭桿輔助壓低過長上后牙的臨床研究[J].中華口腔正畸學雜志,2012,19(3)∶2-4.

[2]李萬順.口外弓聯合擺式矯治器推磨牙向后的臨床觀察[J].中國醫藥指南,2013,11 (3)∶136-137.

[3]張海萍,許天民,林久祥.β函數擬合正常合牙弓形態的研究[J].口腔正畸學,2005,12 (1)∶19-23.

Analysis of drug using on 1 case with generalized drug resistant baum an acinetobacter infection after surgery

Jiao Jie,Liu Yang
YanjiHospitalofJilin Province 133000

Bauman Acinetobacter is resistant to most of the antimicrobial agents,and this phenomenon of drug resistance is increasing year by year.In this study,we analyzed the clinical treatment of 1 case with generalized drug resistant bauman acinetobacter infection aftersurgery,to discuss the reasonable treatmentplan ofantiinfection.