ERCP技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用

王小剛 唐恭正 劉三剛 張來茂 王秀華

622150四川省梓潼縣人民醫(yī)院

ERCP技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用

王小剛 唐恭正 劉三剛 張來茂 王秀華

622150四川省梓潼縣人民醫(yī)院

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.20

目的：探討ERCP技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用。方法：收治膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者25例，先用ERCP技術(shù)取出膽管結(jié)石，放置鼻膽引流管或塑料支架引流；術(shù)后1～7 d，患者無腹痛、發(fā)熱，白細胞計數(shù)正常，再行LC。結(jié)果：22例(88%)成功完成ERCP取石術(shù)，21例置鼻膽管，1例置塑料支架，2例僅造影診斷，1例因解剖變異插管失敗。22例患者完成LC手術(shù)，1例患者行開腹手術(shù)，1例患者因心肺功能差無法耐受手術(shù)行塑料支架植入術(shù)。無ERCP技術(shù)和LC手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：ERCP技術(shù)聯(lián)合LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，減輕患者的痛苦，縮短住院時間，是外科微創(chuàng)術(shù)式的可靠、可行的選擇。

逆行胰膽管造影術(shù)；LC；膽囊結(jié)石；膽管結(jié)石

應(yīng)用ERCP技術(shù)(ERCP、EST、ENBD、ERBD)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進行治療，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是安全、有效的治療方法。2008年7月-2010年10月我院消化科與普外科合作，使用雙鏡(十二指腸鏡和腹腔鏡)聯(lián)合治療合并膽囊、膽管結(jié)石的患者22例，取得了理想的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者25例，男13例，女12例，年齡25～71歲，平均54.2歲。25例患者經(jīng)B超或(和)CT檢查確診膽囊結(jié)石；伴有膽管結(jié)石25例，其中5例伴有黃疸；2例膽源性胰腺炎；2例B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但有肝內(nèi)外膽管擴張，ERCP治療時發(fā)現(xiàn)3例結(jié)石十二指腸乳頭嵌頓；2例膽管呈囊狀擴張，充滿大小不一的結(jié)石。25例患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和γ-GT均有不同程度的升高。

器械與方法：①器械：PENTAX 3470K十二指腸鏡；ERBEVIO200S高頻發(fā)生器；各種型號配件(弓刀、針刀、取石碎石網(wǎng)、取石球囊等)；OLYMPUS腹腔鏡設(shè)備、ERBE電外科工作站。②方法：在十二指腸鏡下行十二指腸乳頭插管成功后，注入碘海醇10～20mL，X線透視下明確膽管病變后，用弓刀行EST。于乳頭11～12點之間切開，切開長度按需要分為小、中、大切開，約1～1.5 cm；如插管失敗，可用針形刀在十二指腸乳頭上開窗然后插管造影，再用弓刀延長切開完成EST。如果結(jié)石較大，可先用碎石，網(wǎng)碎石然后用取石網(wǎng)籃取石，再用取石球囊反復(fù)清理膽管，將結(jié)石取盡，放置鼻膽引流管或塑料支架，完成ERCP操作。術(shù)后分別于3 h和24 h檢查血淀粉酶和白細胞計數(shù)，正常后1～7 d常規(guī)施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

結(jié)果

治療結(jié)果：①ERCP術(shù)：本組25例患者，1例患者因解剖變異插管失敗；2例患者造影發(fā)現(xiàn)膽總管呈囊狀擴張且有較多較大結(jié)石無法行EST取石術(shù)，其中1例轉(zhuǎn)外科剖腹手術(shù)，另1例患者因無法耐受開腹手術(shù)，為其行EST術(shù)并放置塑料支架。22例患者成功完成ERCP術(shù)，成功率88%(22/25)。發(fā)現(xiàn)膽總管多發(fā)完整結(jié)石5例，泥沙樣結(jié)石3例，單個完整結(jié)石17例。結(jié)石在6～15mm大小的17例，＞15mm的3例；膽總管下端狹窄4例；結(jié)石嵌頓致乳頭壺腹部梗阻3例；23例施行EST術(shù)。在25例膽管結(jié)石患者中，16例用取石網(wǎng)籃1次取盡結(jié)石，4例經(jīng)碎石器碎石后取盡，2例泥沙樣結(jié)石用取石球囊取盡，結(jié)石取盡率100%。1例膽管狹窄用取石球囊擴張成功。所有EST術(shù)后取石患者均放置鼻膽引流管或塑料支架。②LC術(shù)：22例于ERCP術(shù)后1～7 d施行LC術(shù)，其中1 d 15例，2 d 5例，7 d 2例，平均3.3 d。無1例中轉(zhuǎn)開腹。③22例經(jīng)ERCP手術(shù)和LC手術(shù)聯(lián)合治療，住院時間9～12 d，平均10.5 d。18例門診復(fù)診隨訪2～9個月，隨訪率81.8%(18/22)，均無異常。

并發(fā)癥：ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥3例，無腹痛、腹脹和發(fā)熱，經(jīng)常規(guī)治療，48 h內(nèi)降至正常。無LC和EST相關(guān)的并發(fā)癥。

討論

ERCP和LC術(shù)式選擇的先后次序：一些學(xué)者主張先行LC，他們認為在手術(shù)的過程中，一些較小的膽囊結(jié)石可能會落入膽管，然后在LC手術(shù)后進行ERCP術(shù)，能將這些結(jié)石徹底清除，避免殘留。而我們的觀點認為應(yīng)該先進行ERCP，然后行LC治療，依據(jù)：①ERCP術(shù)獲得的膽道樹的影像資料可作為LC術(shù)導(dǎo)向，避免膽管損傷；②ERCP先行取石后即使LC術(shù)后小結(jié)石掉入膽總管，也可經(jīng)EST后較寬的出口排出；本組25例，22例經(jīng)ERCP后行LC治療，1例ERCP證實為膽管囊性擴張合并多發(fā)較大結(jié)石，改行開腹手術(shù)。成功進行ERCP后行LC治療的這22例患者，均順利地完成手術(shù)，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

ERCP聯(lián)合LC術(shù)的適應(yīng)證和應(yīng)用：對于軀體狀況良好的膽囊結(jié)石伴膽道結(jié)石患者，一般均可選擇使用聯(lián)合方法進行治療。國外學(xué)者一般認為，如果患者存在黃疸、超聲膽總管結(jié)石等情況，則可進行LC術(shù)前ERCP[1]。而在順利進行ERCP術(shù)后，患者沒有出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等情況，并且血淀粉酶正常，則可以進行LC術(shù)治療。如果在行ERCP治療時，治療時間相對過長，存在反復(fù)插管等情況，則應(yīng)該適當延長時間再進行LC術(shù)，以保證患者的安全。

ERCP并發(fā)癥的預(yù)防和處理：學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，在進行LC治療時，其并發(fā)癥發(fā)生率大概0.71%[2]，而進行ERCP術(shù)治療時，其并發(fā)癥發(fā)生率大概4%[3]。行ERCP治療后，其最主要的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、感染等情況，而其中對患者影響最大的是胰腺炎，常常由反復(fù)插管等因素導(dǎo)致，患者主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，血淀粉酶高于正常值3倍以上。ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎同許多因素有關(guān)，既和患者自身的高危因素有關(guān)，又與術(shù)者的操作技術(shù)有著密切的關(guān)系[4]。所以，為了在最大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床中，我們應(yīng)嚴格掌握ERCP術(shù)的適應(yīng)證，并且在操作時嚴格遵守操作規(guī)范，提高專業(yè)技術(shù)水平。預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的重點：①用導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，導(dǎo)絲進入膽管后再造影。②用緩力注射造影劑，胰管顯影立即停止注射；本組有3例發(fā)生ERCP術(shù)后一過性高淀粉酶血癥，經(jīng)保守治療后痊愈。處理的關(guān)鍵為禁食、抗感染和使用抑酶制劑、放置膽道引流。

總之，ERCP聯(lián)合LC對膽囊結(jié)石伴有膽道結(jié)石是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效的微創(chuàng)治療手段。

[1]Miller RE,Kimmelstiel FM,WinklerWP,etal. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg, 1995.69(2)∶273.

[2]劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀-156820例腹腔鏡手術(shù)的綜合報告[J].中華普通外科雜志,2001,6(9)∶562-564.

[3]李兆申,許國銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟南∶山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001∶36.

[4]張東海,李兆申.ERCP并發(fā)癥的危險因素及藥物預(yù)防進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2002,19(6)∶378.

表1 試驗組與對照組患者經(jīng)上述不同方法治療后的結(jié)果分析(例)

討論

有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，黃體酮能夠在一定程度上抑制醛固酮分泌，從而使得腎小管對Na+的重吸收減少，形成溶質(zhì)性利尿，尿量的增多會對結(jié)石造成沖擊，使結(jié)石下移。同時，黃體酮能夠促進輸尿管平滑肌松弛，并能夠促進其形成節(jié)律性蠕動，從而更加有利于結(jié)石的下移。此外，服用黃體酮后，其會對機體的交感神經(jīng)產(chǎn)生一定的抑制，從而減少疼痛感覺的傳入，起到鎮(zhèn)痛的效果。

654-2的作用主要是緩解輸尿管平滑肌痙攣，使得輸尿管發(fā)生擴張，擴大了輸尿管的空間，有利于結(jié)石的下排，并且能夠達到一定的鎮(zhèn)痛作用。在臨床上，如果單用654-2治療輸尿管結(jié)石，常常發(fā)揮不了很好的治療效果，主要是由于在治療的過程中患者會產(chǎn)生嚴重的疼痛，使得輸尿管平滑肌長時間處于痙攣狀態(tài)，加重了結(jié)石的梗阻，使其更難于排出，并且會加重其梗阻部位的黏膜損傷，容易導(dǎo)致感染，而感染又會加重疼痛和梗阻，形成惡性循環(huán)，加重患者的痛苦和治療負擔(dān)。

對輸尿管結(jié)石伴絞痛患者，在臨床治療過程中，首要任務(wù)是要快速緩解患者的疼痛。同時，盡快采取有效手段解除梗阻。輸尿管結(jié)石患者常容易產(chǎn)生腰腹部絞痛，其最主要的原因是結(jié)石梗阻，使得尿液排出受阻，尿液長時間蓄積對腎盂、輸尿管產(chǎn)生較大的壓力，并且由于尿液無法順利排出，輸尿管蠕動速度會加快，從而進一步加重疼痛。另外，由于結(jié)石在輸尿管內(nèi)下行對管壁造成的損傷，使得輸尿管黏膜下層水腫，并且會引起感染等情況的發(fā)生，從而加重疼痛。所以，針對這種情況，我們在對輸尿管結(jié)石患者進行治療時，應(yīng)采取有針對性的措施來緩解上訴癥狀，從而達到減輕疼痛的目的，促進患者疾病的治療和恢復(fù)。

我院針對輸尿管結(jié)石患者早期給予654-2聯(lián)用黃體酮治療，有效地減少了輸尿管黏膜下層水腫的發(fā)生，并且良好地控制了輸尿管內(nèi)炎癥和感染，使得患者的疼痛癥狀快速緩解，為其更好地配合治療創(chuàng)造了良好的條件。另外，因654-2與黃體酮協(xié)同作用，在充分擴張輸尿管的同時，大量的尿液對結(jié)石產(chǎn)生沖擊作用及輸尿管平滑肌更有力的節(jié)律性蠕動，促使結(jié)石下移，使得結(jié)石排出率亦進一步提升。

綜上所述，早期應(yīng)用654-2聯(lián)合黃體酮治療輸尿管結(jié)石患者效果明顯，療效確切，值得臨床進一步研究推廣，尤其在治療手段和藥物相對有限的基層醫(yī)院，更值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]李德超,胡貴金.黃體酮治療輸尿管結(jié)石156例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(31)∶7703-7704.

Clinicalapp lication of ERCP combined with laparoscope for treatmentofgallstonewith common bile duct stones

Wang Xiaogang,TangGongzheng,Liu Sangang,Zhang Laimao,Wang Xiuhua
The People's HospitalofZitong County,Sichuan Province 622150

Objective∶To explore the clinical application of ERCP combined with laparoscope for treatment of gallstone with common bile ductstones.Methods∶25 patients with gallstone and common bile ductstoneswere selected,and bile ductstoneswere removed by using ERCP technique,and then,the patientswere given nasalbiliary drainage tube or plastic stentdrainage.At1 to 7 days after surgery,patients had no abdominal pain and fever,white blood cell count was normal,and then,they were given LC. Results∶ERCPstone removal in 22 cases(88%)were successful,21 caseswere given nasalbile duct,1 casewasgiven plastic stents, 2 cases were diagnosed by radiography,1 case of intubation was failed due to anatomical variation.22 patients underwent LC operation,1 case underwentopen surgery,1 patientunderwentplastic stent implantation because he could not tolerate surgery due to poor heart and lung function.There was no ERCP technique and LC operation related complications.Conclusion∶ERCP combined with laparoscope for treatment of gallstone with common bile duct stones can reduce the patient's pain,shorten the length ofhospitalstay,and itwasa reliableand feasible choice forminimally invasive surgery.

Retrograde pancreatic duct radiography;Laparoscopic cholecystectomy;Gallstone;Bile ductstones