克氏針有限內固定加外固定支架治療脛腓骨遠端粉碎性骨折的臨床體會

嚴海兵

226500如皋市康慈醫院外科

克氏針有限內固定加外固定支架治療脛腓骨遠端粉碎性骨折的臨床體會

嚴海兵

226500如皋市康慈醫院外科

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.24

目的：探討采用克氏針有限固定加外固定支架治療脛腓骨遠端粉碎性骨折的療效。方法：將140例脛腓骨遠端粉碎性骨折患者分為觀察組和對照組，分別采用克氏針有限固定加外固定支架和切開復位鎖定鋼板內固定。結果：兩組在手術時間、住院時間和并發癥方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：采用克氏針有限固定加+外固定支架治療脛腓骨遠端粉碎性骨折，創傷小、恢復好、花費少，操作簡便，安全，有效。

脛腓骨遠端；粉碎性骨折；克氏針；外固定支架；療效

脛腓骨遠端骨折是骨科較常見的類型之一，一般是由高能量的暴力外傷所致，以粉碎性骨折居多，往往合并嚴重的軟組織損傷或血管神經的損傷，部分為開放性骨折，遠端骨折還會影響關節面，常需要手術切開復位和鋼板內固定術。但由于脛腓骨遠端軟組織較少、局部供血不良等原因，術后皮膚壞死、切口感染、骨髓炎、異物反應、延遲愈合等。近年來我們對脛腓骨遠端粉碎性骨折患者采用采用克氏針有限固定加外固定支架治療，取得了較好的效果，現分析、報告如下。

資料與方法

2010年1月-2013年12月收治脛腓骨遠端粉碎性骨折140例，男94例，女46例；年齡(42.6±7.4)歲，外傷至手術時間(4.3±2.7)d；開放性骨折21例，閉合性骨折119例，脛腓骨雙骨折83例；車禍76例，跌傷32例，砸傷21例，墜落傷11例。根據Gustial分型，Ⅰ型36例，Ⅱ型87例，Ⅲ型17例。術前經患方知情選擇同意，分為觀察組82例和對照組58例。將兩組的一般資料進行比較，P＞0.05，差異無統計學意義，具可比性。

手術方法：采用硬-腰聯合或全身麻醉。①觀察組：合并有腓骨骨折移位、斜行、螺旋形等不穩定骨折者，先在后外側作小切口，將腓骨牽引復位，恢復肢體長度，行克氏針髓內或者鋼絲捆綁固定。在脛骨骨折前外側作3～4 cm的切口，在C臂機監視下，行解剖復位，用克氏針交叉做有限固定；如有較大碎骨片時，可用鋼絲或可吸收線纏繞捆扎加固。在脛骨前內側骨折線近端4 cm處橫行鉆入2枚螺釘，在脛骨最下端骨骺近端鉆入2枚螺釘，以穿出對側皮質骨0.3 cm為宜；安裝外固定支架，距皮膚約4～5 cm，便于術后換藥。②對照組：同觀察組處理腓骨骨折；采用脛骨遠端前外側8～14 cm的縱向切口，復位后行鎖定鋼板或解剖型鋼板內固定。

觀察處理：①術后第3天行肌肉和踝關節功能鍛煉，2周離床，不負重，8周逐漸恢復功能鍛煉。觀察組術后每天2次酒精消毒，8周后拔除克氏針。②觀察兩組的手術、住院和愈合時間、治療總費用，統計切口感染、皮瓣壞死、異物反應、創傷性關節炎、延遲愈合、骨不連等并發癥；隨訪10～12個月，進行Maryland評分。

結果

兩組均有少數切口皮瓣壞死、創傷性關節炎、延遲愈合等并發癥。將兩組的治療和隨訪資料進行比較，在愈合時間、治療費用和Maryland評分方面，差異無統計學意義(P＞0.05)；在手術時間、住院時間和并發癥方面，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討論

常規的切開復位鋼板內固定術固定比較可靠，便于早期功能鍛煉，骨折愈合率較高。但手術時需要做較長的切口，創傷比較大；脛骨遠端表面軟組織很少，幾乎無肌肉附著，局部血液循環較差，加上鋼板占位，給縫合切口和術后切口愈合帶來困難，易發生切口感染、皮瓣壞死、鋼板外露。廣泛剝離脛腓骨的骨膜，加重軟組織和破壞血液循環，增加骨髓炎和延遲愈合的幾率[1]。鋼板螺釘有增加異物反應的可能，術后常需要石膏或支具外固定，不能行早期功能鍛煉，增加對局部組織的壓迫，易致末端循環活動障礙，創傷性關節炎等。

表1 兩組治療和隨診資料的比較(±s)

表1 兩組治療和隨診資料的比較(±s)

組別 例數 手術時間( m i n) 住院時間( d) 并發癥[ n ( % )]愈合時間( d) 治療費用(萬元) M a r y l a n d評分觀察組 8 2 3 9 . 4 ± 1 0 . 5 8 . 3 ± 2 . 7 5 ( 6 . 1 0) 8 . 3 ± 1 . 6 2 . 2 3 ± 0 . 4 4 9 2 . 6 ± 6 . 9對照組 5 8 5 8 . 2 ± 1 3 . 6 1 3 . 2 ± 3 . 9 9 ( 1 5 . 5 %) 8 . 4 ± 1 . 7 2 . 1 6 ± 0 . 3 6 9 2 . 3 ± 6 . 8 P ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5

克氏針有限固定加外固定支架術的切口只有3～4 cm，近似微創，對骨膜剝離和組織損傷較小，切口內張力不高，內植物少，減少對骨及軟組織的醫源性干擾，術后感染率低，骨折愈合快[2]。術中在C臂機的指引下減少創傷和保護血液循環的同時，能達到解剖復位。先用克氏針作為操縱桿，結合手法牽引將粉碎移位的碎骨片復位，使松散的骨塊初步形成一個整體，達到相對穩定的狀態；再使用外固定支架固定，其持續性牽拉鉗制的作用，可以維持跟距關節的間隙，恢復小腿部的長度和肌肉張力，較好地重建并維持脛骨的對位對線，恢復關節面的平整性和脛骨遠端的力線。克氏針和外固定支架的摘除較簡便，只需在門診即可完成，無需二次住院手術。

術前要仔細研究骨折的分型、程度和粉碎缺損等情況，掌握手術適應證；局部皮膚準備尤其重要，除了開放性骨折外和急診外，一般要待腫脹消退后方可手術。術中盡可能多保留骨膜和連接碎骨片的軟組織，減少血供的破壞[3]。充分利用較大的骨塊恢復肢體力線和關節面的平整，將較大的骨片用克氏針、螺釘或捆扎固定。要注意后方骨塊、內踝和與前聯合韌帶在一起的脛骨前外側骨塊這三個關鍵骨塊的復位，利用腓骨的解剖復位和距骨關節面作為參考，將所有的大骨片和關節骨塊復位。碎骨片較多或缺損嚴重時，復位后應適當植骨。術后加強切口換藥和護理，早期行功能鍛煉，按需調整外固定支架的距離，減少切口感染、創傷性關節炎和功能障礙的發生率。

綜上所述，采用外側小切口切開復位克氏針內固定術治療跟骨骨折，在保證愈合時間和足踝功能Maryland評分，不增加治療總費用的同時，顯著縮短了手術和住院時間，減少了切口感染、皮瓣壞死、異物反應、創傷性關節炎、延遲愈合、骨不連等并發癥，是一種理想的手術治療方法。

[1]陳金團,李華新.外固定架與有限內固定治療脛腓骨開放性骨折[J].基層醫學論壇, 2010,14(3)∶228-229.

[2]陳寧洲.Orthofix單邊外固定架結合有限內固定治療脛腓骨遠端粉碎性骨折21例[J].陜西醫學雜志,2013,42(7)∶927.

[3]王樹立.Orthofix單邊外固定架結合有限內固定治療脛腓骨遠端粉碎性骨折[J].吉林醫學,2011,32(23)∶4867-4869.

表1 兩組緩解率比較[例(%)]

表2 比較兩組患者ds-DNA轉陰率、血清補體C3以及補體C4恢復正常的比例[例(%)]

討論

系統性紅斑狼瘡是一種累及多臟器的自身免疫性炎癥結締組織病，目前病因不明。本病病程以病情緩解和急性發作交替為特點。有內臟損害，預后差。在補體的參與下，引起急慢性炎癥及組織壞死，如狼瘡腎炎，或抗體直接與組織細胞抗原作用，引起細胞破壞，從而引起機體出現多系統損害。其主要臨床表現有發熱、面部紅斑、多形性皮疹、光過敏、多發性口腔潰瘍、腎炎、血管炎等。本病累及男女比例1∶7～1∶9。發病年齡以20～40歲最多，60%以上患者年齡15～40歲，兒童發病高峰在10～14歲。國外研究顯示總發病率約6.5/10萬～48/10萬，其中黑人和亞裔人群較高，我國發病率約70/10萬。其中腎臟病變較為常見，約40%～70%SLE患兒會出現狼瘡腎炎。腎活體組織病理檢查可發現腎病變者達90%，免疫熒光及電鏡檢查發現腎病變者近100%，LN患兒約占在全部LN患者的4%～10%。目前，新月體型LN受到較大關注。經研究發現，50%的Ⅳ型LN患者伴新月體形成，相較于剩下50%的無新月體患者，蛋白尿、低蛋白血癥和腎功能不全等病癥更為嚴重[1]。經回顧性研究發現[2]，伴新月體形成Ⅳ型LN使用MMF的誘導治療，產生的效果明顯優于間斷靜脈CTX沖擊治療。

MMF誘導治療能夠為改善新月體病變提供重要條件。新月體的形成往往提示患者存在最嚴重的腎小球損傷，主要由增生的壁層上皮細胞和滲出的單核細胞構成，還可有嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤[3]。本研究表明伴新月體形成Ⅳ型LN使用MMF的誘導治療，能夠改善LN的血管炎樣病變，療效明顯優于間斷靜脈CTX沖擊治療，值得推廣和應用。

參考文獻

[1]吳東海,孫凌云,楊南萍,等.嗎替麥考酚酯聯合糖皮質激素治療狼瘡性腎炎的療效及安全性開放性多中心研究[J].中華臨床免疫和變態反應雜志,2008,2(3)∶190-193.

[2]陳楠.嗎替麥考酚酯在狼瘡性腎炎治療中的應用[J].中華實用內科學雜志,2008,28 (5)∶325-327.

[3]劉少軍,陸福明,徐陽科,等.嗎替麥考酚酯對Ⅴ型與Ⅲ、Ⅳ型狼瘡腎炎誘導緩解療效比較[J].復旦學報(醫學版),2008,35(1)∶39-42.

Clinical experience of the treatment of comm inuted fracture of tibia and fibula with lim ited internal fixation and external fixation

Yan Haibing
DepartmentofSurgical,Kang ChiHospital,Rugao City226500

Objective∶To investigate the therapeutic effectof Ke pin limited fixed and external fixation bracket in the treatmentof comminuted fracture of distal tibia and fibula.Methods∶140 patients with comminuted fracture of distal tibia and fibula were divided into the observation group and the control group.They used the Ke pin limited fixed+external fixation bracket treatment and the open reduction and locking plate internal fixation treatment respectively.Results∶The two groups had no differents in operation time,hospitalization time and complications(P＜0.05).Conclusion∶Ke pin limited fixed and external fixation bracket in the treatment of comminuted fracture of distal tibia and fibula has small trauma,good recovery,less cost,easy to operate,safe and effective.

Distal tibiaand fibula;Comminuted fracture;Gram'sneedle;External fixation;Effect