嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥19例臨床分析

陳競建 鄭明平 王晶晶

352100福建醫科大學附屬寧德市醫院兒科

嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥19例臨床分析

陳競建 鄭明平 王晶晶

352100福建醫科大學附屬寧德市醫院兒科

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.33

目的：探討嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥的原因。方法：收治重癥肺炎患兒103例，檢測其血鈉水平。結果：低鈉血癥19例(18.4%)，治愈好轉17例，自動出院2例。結論：重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床表現缺乏特異性，應重視監測血鈉水平，以提高重癥肺炎的搶救成功率。

重癥肺炎；低鈉血癥；監測

嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥往往缺乏典型臨床表現，易于漏診而危及生命，應引起臨床重視[1]。當機體嚴重低鈉時，可出現低滲性脫水、循環衰竭、腦細胞水腫、神經興奮性下降等癥狀，這些癥狀與嬰兒重癥肺炎合并肺外臟器功能受累的臨床癥狀極為相似，不易區分，導致診斷不及時。因此，及時診斷是提高搶救成功率的關鍵。2011年2 月-2013年5月收治重癥肺炎患兒103例，對其血鈉檢測結果進行分析，現報告如下。

資料與方法

2011年2月-2013年5月收治重癥肺炎患兒103例，均符合中華醫學會兒科學分會《2005年全國小兒社區獲得性呼吸道感染專題研討會紀要》中關于重癥肺炎的診斷標準[2]。患兒入院后即刻抽取血標本送檢，應用全自動血生化儀測定血清鈉水平。低鈉血癥血清鈉＜130mmol/L[3]。

治療方法：積極治療原發病，包括呼吸道護理、抗感染、抗炎、吸氧及營養支持。對于顯著低鈉血癥、血清鈉＜120mmol/L伴有昏睡、抽搐等明顯神經系統癥狀的患兒，按照提高血鈉1～2 mmol/(L·h)的輸液速度給予3%氯化鈉，按照12mL/kg標準計算，血鈉水平提高10mmol/L，先給予1/2量，2～4 h內靜脈滴注3%氯化鈉；血鈉＞120mmol/L時停用3%氯化鈉，改用0.9%氯化鈉溶液或單獨限制液體攝入；對于血清鈉120～130 mmol/L的輕度低鈉血癥患兒，緩慢滴入生理鹽水，間隔2～4 h監測血鈉水平。

結果

103例重癥肺炎患兒中，低鈉血癥19例(18.4%)，其中男7例，女12例；年齡1～3個月17例(89.5%)，6～12個月2 例(10.5%)；伴營養不良4例，腹瀉2例，先天性心臟病2例，先天性腦發育不全2例；血清鈉＜90～110mmol/L 1例，110～120mmol/L 12例，120～130mmol/L 6例。

臨床表現：除原發病癥狀外，肺外表現主要為：①神經系統癥狀：抽搐2例，精神萎靡10例，昏迷4例，腱反射減弱10例，四肢肌張力低下9例；②循環系統：面色青灰或蒼白11例，皮膚花斑3例，脈搏細速12例，脈搏減慢4例；③消化系統：腹脹9例，拒乳16例。

19例患兒中12例血鈉于24 h升至＞130mmol/L，5例于24～48 h升至＞130 mmol/L，17例治愈好轉，1例合并嚴重先天性心臟病，1例合并重度營養不良患兒的家屬自動放棄治療。

討論

嬰幼兒重癥肺炎合并低鈉血癥在臨床中并不少見。本文103例重癥肺炎患兒中低鈉血癥19例(18.4%)，與馬志平報告危重癥患兒低鈉血癥發病率13.55%相接近[4]。重癥肺炎合并低鈉血癥的主要原因：①攝入減少和(或)排出增加：重癥肺炎患兒因進食少或不能進食使鈉攝入減少，或因常常合并嘔吐、腹瀉導致鈉排出過多，均可引起低鈉血癥；②重癥肺炎合并低氧血癥可使細胞代謝障礙，細胞膜通透性改變，鈉泵功能失調，鈉離子內流，從而導致低鈉血癥；③醫源性因素：因擔心肺炎合并心衰的發生，限制鈉的補充，給予低張力或無張力液體，導致醫源性低鈉血癥的發生。Choong K等報告[5]，補充低張液可顯著增加低鈉血癥的發生率，是補充等張液的17倍；④重癥肺炎合并心衰時過多、重復地使用利尿劑可引起低鈉血癥；⑤重癥肺炎時，低氧血癥、酸中毒反射性使下丘腦-垂體分泌抗利尿激素(ADH)，導致水潴留，形成稀釋性低鈉血癥。熊豐、鄧蕾麗報告[6]，48例嬰兒重癥肺炎發生ADH異常分泌達27%。本組重癥肺炎合并低鈉血癥主要為3個月以下小嬰兒(89.5%)，與小嬰兒患病后明顯影響食欲、進食顯著減少、常合并嘔吐及腹瀉以及神經系統發育不完善、疾病嚴重時易于發生ADH異常分泌，引起稀釋性低鈉血癥等有關。

低鈉血癥主要的臨床表現包括面色蒼白、食欲不振、拒食、疲乏、表情淡漠、腹脹，甚至因嚴重低鈉血癥發生腦細胞水腫，出現意識恍惚，嗜睡甚至驚厥及昏迷。重癥肺炎合并多器官功能障礙綜合征(MODS)時的臨床表現與之相似，應引起臨床醫師的高度重視[7]。低鈉血癥臨床表現的程度輕重主要與血鈉的下降嚴重程度有關，另外，血鈉濃度相同的患者，血鈉迅速降低的患者比血鈉降低緩慢的患者更易出現明顯的臨床癥狀[8]。因低鈉血癥時血液為低滲性，自由水從細胞外進入細胞內，可引起急性腦水腫，出現神經系統癥狀，當血鈉濃度＜125mmol/L時，可出現食欲下降、表情淡漠、疲乏無力等；當血鈉濃度＜115mmol/L時，神經系統受累更為突出，可出現明顯的意識改變，如嗜睡、昏迷、驚厥甚至呼吸肌麻痹。趙源等報告[9]，77例重癥肺炎伴低鈉血癥患者中15%治療無效。重視重癥肺炎合并電解質紊亂的診治是降低嬰幼兒重癥肺炎死亡的重要方面。

重癥肺炎治療中應注意醫源性低鈉因素。趙祥文等認為[10]，住院患兒因疾病的影響，即使是普通的疾病，也可能發生ADH分泌異常，也有發生低鈉血癥的可能，建議使用等張液體作為住院患兒的維持液。Hoorn等建議[11]，當血鈉＜138mmol/L時，推薦使用等張液體而不宜采用低張液體。總之，重癥肺炎存在發生低鈉血癥的高危因素，特別是在小于3個月的小嬰兒的重癥肺炎治療中，應重視血清電解質的監測，提高搶救成功率。

[1]楊存明,宋建剛.嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥58例[J].實用兒科臨床雜志,2004,19(11)∶1003-1004.

[2]中華醫學會編輯委員會.2005年全國小兒社區獲得性呼吸道感染研討會紀要[J].中華兒科雜志,2005,143(11)∶876.

[3]蔣玉麟,潘家華,吳圣楣.現代實用兒科診療指南[M].合肥∶安徽科學技術出版社,2007∶96-97.

[4]馬志萍,王麗.關注危重癥患兒低鈉血癥[J].中國醫藥指南,2011,9(32)∶358-359.

[5]Choong K,Kho ME,Menon K,et al.Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children∶a systematic review[J].Arch Dis Child, 2006,91(10)∶828-835.

[6]熊豐,鄧蕾麗.重癥肺炎并發抗利尿激素分泌異常與循環充血的研究[J].中國實用兒科雜志,1999,14(12)∶716.

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[8]高婧,任穎.低鈉血癥診治研究進展[J].醫學綜述,2012.18(1)∶101-103.

[9]趙源,劉蓮香,杜江濱,等.重癥肺炎并低鈉血癥臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23 (14)∶2040-2041.

[10]趙祥文.兒科急診醫學[M].北京∶人民衛生出版社,2010∶699.

[11]Hoorn EJ,Geary D,Robb M,etal.Acutehyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children∶an observationalstudy[J].Pediatrics,2004,13(5)∶1279-1284.

表1 兩個時間點患者SCL-90各因子評分比較(±s)

表1 兩個時間點患者SCL-90各因子評分比較(±s)

時間點 強迫 抑郁 焦慮 敵對 精神病性半年 1 . 7 5 ± 1 . 6 8 1 . 9 3 ± 0 . 6 3 1 . 8 8 ± 0 . 3 5 1 . 7 5 ± 0 . 5 2 1 . 4 0 ± 0 . 4 5 1年 1 . 5 0 ± 0 . 8 5 1 . 6 9 ± 0 . 6 6 1 . 5 2 ± 0 . 4 1 1 . 5 2 ± 0 . 3 9 1 . 2 3 ± 0 . 2 4 t 1 . 8 6 1 . 9 9 1 . 8 8 1 . 5 0 1 . 6 3 P ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

兩個時間點患者SADQ-C各因子得分比較：治療后，患者的情感性戒斷癥狀及對酒的渴望均逐漸得到理想的改善，兩個時間點比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩個時間點患者SADQ-C各因子得分比較(±s)

表2 兩個時間點患者SADQ-C各因子得分比較(±s)

時間點 情感性戒斷癥狀 對酒的渴望半年 11.78±3.25 9.85±5.72 1年 5.32±2.60 4.38±1.09 t 11.25 10.38 P ＜0.01 ＜0.01

討論

酒依賴是一種社會性疾病，是心理、社會及遺傳等多因素綜合作用的結果，具有較高的復飲率。目前對于該疾病的治療主要采用阿片受體阻斷劑，如納曲酮等治療，而該類藥物較容易引起肝損傷，不良反應較嚴重。本文采用三環類抗抑郁藥多慮平聯合心理指導等進行干預治療，患者焦慮、抑郁等癥狀得到明顯改善，情感戒斷癥狀及對酒的渴望逐漸得到改善，說明心理指導、家庭支持聯合抑郁藥的治療可以有效幫助酒依賴患者戒酒，改善生活質量。

參考文獻

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Infant severe pneumonia with hyponatrem ia 19 casesof clinicalanalysis

Chen Jingjian,ZhengMingping,Wang Jingjing
DepartmentofPediatrics,Ningde City HospitalAffiliated to Fujian MedicalUniversity 352100

Objective∶To explore the cause of infant severe pneumonia combined with hyponatremia.Methods∶The serum sodium level of 103 cases of infantwith severe pneumoniawere detected.Results∶19 cases had hyponatremia(18.4%),17 cases cured and were improved,2 cases had automatic discharge.Conclusion∶The clinical manifestations of severe pneumonia combined with hyponatremia was lack of specificity,the serum sodium level should bemonitored in order to improve the rescue success rate of severe pneumonia.

Severepneumonia;Hyponatremia;Monitoring