肺癌合并院內肺部感染相關危險因素分析

袁麗

250000山東省腫瘤醫院1

250000濟南大學、山東省醫學科學院(醫學與生命科學學院)2

250200山東省章丘市婦幼保健院3

肺癌合并院內肺部感染相關危險因素分析

袁麗1、2、3

250000山東省腫瘤醫院1

250000濟南大學、山東省醫學科學院(醫學與生命科學學院)2

250200山東省章丘市婦幼保健院3

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.43

目的：探討肺癌合并院內肺部感染的相關危險因素。方法：收治肺癌患者278例，分析肺部感染的相關危險因素。結果：男患者合并院內肺部感染17例(10.1%)；女患者合并院內肺部感染17例(15.6%)。年齡、吸煙史、侵襲性操作、化療后白細胞水平、住院時間的差異有統計學意義。結論：患者年齡、吸煙史、侵襲性操作、化療后白細胞水平、住院時間是肺癌合并院內肺部感染的危險因素。

肺癌；院內肺部感染；相關危險因素

肺癌已成為呼吸系統常見病，發病率逐年升高，早期診斷困難，發現時已到晚期。化療(即化學藥物治療)是治療肺癌的主要方法之一。但會使患者的免疫功能下降，從而增加患者發生肺部感染的機會，影響患者預后。現對該院34例肺癌化療后合并院內肺部感染的相關因素分析，提出預防意見，并指導臨床用藥。

資料與方法

2010年5月-2013年4月收治肺癌患者278例，其中合并院內肺部感染34例(感染率12.23%)。男169例，女109例，年齡42～87歲，平均年齡64.5歲。方法如下。

診斷標準：符合院內感染標準(根據中國國家衛生部2001年的診斷標準)：入院時不存在，也不處于感染潛伏期，入院48 h或以后在醫院內發生的感染，同時也包括在醫院內感染而出院后才發病的，不包括患者在入院前已感染或入院時已處于潛伏期的感染。入選病歷至少具備以下兩項表現：①發熱(＞38.0℃)，而沒有其他明確病因。②血白細胞增多(＞12 000/mm3)或白細胞減少(＜4 000/mm3)。③病原學診斷：膿性痰級合格標本(涂片鏡檢白細胞＞25/低倍視野，上皮細胞＜10/低倍視野)，發現或分離到病原體。④X線胸片有新的或進展性發展且持續存在的肺部浸潤影。

排除標準：①入院前已合并肺部感染，且入院后未治愈者。②入院前已處于潛伏期，入院后發病的患者。③原有肺部基礎疾病(如COPD、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性間質性肺病、支氣管肺發育不良等)，且新出現的肺部陰影不能排除為基礎病進展所引起者。④有免疫缺陷病患者或肺結核活動患者。⑤相關病歷資料不完整的患者。

分析與肺部感染可能相關的危險因素：年齡(≥65歲，＜65歲)、吸煙史、侵襲性操作、化療后白細胞水平、住院時間等。

臨床表現：入選的合并肺部感染患者，48 h后出現咳嗽、咳痰。肺部聽診聞及濕性啰音，部分伴有呼氣性哮鳴音，呼氣相延長，三凹征陽性，部分患者出現發熱，體溫在37.5～40℃，肺部X線胸片顯示：雙肺紋理增多、增粗、紊亂，雙肺呈斑片狀影沿肺紋分布。血常規及C反應蛋白示：白細胞＞10×109/L，C反應蛋白＞5mg/L(參考值0～5mg/L)。

統計學處理：對所有數據采用SPSS 17.0軟件進行分析、處理，單因素分析采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

結果

肺癌化療后合并院內肺部感染的病原菌分布：共檢測出病原菌93株，革蘭陰性桿菌53株，包括肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性球菌26株，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌。真菌14株，主要為白色念珠菌、曲霉菌、白色假絲酵母菌。見表1～3。

從上表可以看出：本地區革蘭陰性桿菌中主要菌株依次為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。對肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、曲霉菌均做了藥敏試驗。肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南、厄他培南敏感率100%，對左旋氧氟沙星敏感率83.3%，對頭孢唑啉、氨芐西林舒巴坦耐藥率83.3%，其次對阿米卡星耐藥率60%。鮑曼不動桿菌對厄他培南、亞胺培南、頭孢曲松敏感率100%，其次對妥布霉素敏感率75%，鮑曼不動桿菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦耐藥率75%，其次對頭孢他啶、頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素耐藥率50%。革蘭陽性球菌中主要菌株依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌對利奈唑烷、萬古霉素敏感率100%，對青霉素G、紅霉素、克林霉素、四環素、復方新諾明、阿莫西林、阿奇霉素耐藥率100%。真菌主要菌株依次為白色念珠菌、曲霉菌、白色假絲酵母菌。白色念珠菌對氟康唑敏感率100%；曲霉菌對伊曲康唑、兩性霉素B敏感率100%。見表4。

表1 革蘭陰性桿菌的分布情況及構成比

表2 革蘭陽性球菌的分布情況及構成比

表3 真菌的分布情況及構成比

表4 肺癌化療后合并院內肺部感染相關危險因素分析(例)

從上表可以看出：≥65歲、有吸煙史、有侵襲性操作、化療后白細胞水平≤4.0×109/L、住院時間≥14 d，這些因素合并院內肺部感染的幾率大。

討論

本研究發現：278例診斷肺癌的患者中，肺癌化療后合并院內肺部感染者34例，感染率12.23%。分析表明：患者年齡、吸煙史、侵襲性操作、化療后白細胞水平、住院時間與肺癌化療后合并院內肺部感染相關(P＜0.05)。

肺癌合并院內肺部感染與各危險因素的關系：①肺癌合并院內肺部感染與年齡的關系：本研究已證實：肺癌化療后高齡(≥65歲)是肺癌合并HAP的獨立危險因素，本研究中，≥65歲的患者203例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率13.79%(28/203)，＜65歲的患者75例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率8% (6/75)，結果表明高齡與肺癌合并HAP發生的相關性，P＜0.05，兩者差異有統計學意義。老年人生理功能及免疫功能隨著年齡的增大而衰減，膈肌萎縮，肺泡彈性及支氣管纖毛運動減弱，使呼吸道清除功能障礙，以及細菌的黏附素與上皮細胞受體的親和力增加[1，2]，加之肺臟易于被與外界直接相通的空氣中的有害物質(包括病毒、細菌及理化因子等)入侵，特別是意識障礙、吞咽異常、胃腸張力降低者，極易發生肺部感染。而且，老年患者多臟器受累，抗病能力下降，導致病程長，治療周期長，在住院期間易患感染性疾病，尤其是肺部感染[3]。并且肺癌多發生于老年患者，且隨著年齡的增加，患者自身免疫功能下降，肺部功能減弱，加上放化療的刺激，從而增加了肺部的感染[4]。②肺癌合并院內肺部感染與性別的關系：本研究中，男性患者169例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率10.65%(18/169)，女患者109例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率14.68%(16/109)，結果表明男性與肺癌合并HAP發生的相關性，P＞0.05，兩者差異無統計學意義。由此說明性別不是肺癌合并院內肺部感染的危險因素。③肺癌合并院內肺部感染與吸煙的關系：本研究已證實，肺癌化療后吸煙是肺癌合并HAP的獨立危險因素。本研究中，吸煙的患者195例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率13.846%(27/195)，不吸煙的患者83例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率8.43%(7/83)。結果表明吸煙與肺癌合并HAP發生的相關性，P＜0.05，兩者差異有統計學意義。吸煙致癌已經是一件公認的事實，吸煙是肺癌的重要致病因素之一(吸煙者患肺癌的危險性是不吸煙者的13倍)。吸煙是慢性支氣管炎、肺氣腫和慢性氣道阻塞的主要誘因之一。吸煙可引起中央性及外周性氣道、肺泡及毛細血管結構及功能發生改變，同時對肺的免疫系統產生影響，從而導致肺部疾病的產生。故吸煙是肺癌合并院內肺部感染的危險因素。因此，提倡戒煙。④肺癌合并院內肺部感染與侵襲性操作的關系：本研究已證實：肺癌化療后合并侵襲性操作是肺癌合并HAP的獨立危險因素。本研究中，合并侵襲性操作的患者173例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率14.45%(25/173)，無侵襲性操作的患者105例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率8.57%(9/105)，結果表明侵襲性操作與肺癌合并HAP發生的相關性，P＜0.05，兩者差異有統計學意義。氣管插管或氣管切開等侵襲性操作使患者呼吸道直接暴露于外界，易使細菌侵入。破壞了呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，從而導致肺部感染。老年患者院內肺部感染大部分為條件致病菌，主要來源于口咽部及胃腸道，易通過侵入性操作引發感染。故侵襲性操作是肺癌合并院內肺部感染的危險因素。因此要嚴格無菌操作，嚴格洗手。⑤肺癌合并院內肺部感染與化療后白細胞水平的關系：本研究已證實，肺癌化療后白細胞水平≤4.0×109/L是肺癌合并HAP的獨立危險因素，本研究中，白細胞≤4.0×109/L的患者166例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率14.46%(24/ 166)，＞4.0×109/L的患者112例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率8.93%(10/ 112)，結果表明化療后白細胞水平≤4.0×109/L，與肺癌合并HAP發生的相關性，P＜0.05，兩者差異有統計學意義。化療藥物可損害患者的免疫系統，導致免疫功能缺陷或下降。免疫功能指標如E-玫瑰結試驗、CH50、C3補體、T細胞亞群，NK細胞活性、白介素Ⅱ等，在化療后均不同程度地較化療前下降。大部分抗腫瘤化療藥物有免疫抑制作用。大多數化療藥物均可引起骨髓抑制，表現為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血紅蛋白下降等。當白細胞數量明顯減少，特別是中性粒細胞低于1.0×109/L時，非常容易發生感染、反復感染，且疾病治愈較為緩慢，甚至可以引發敗血癥。因此，可適當應用粒細胞集落刺激因子，提升粒細胞數。可見，化療后白細胞數降低是肺癌合并院內肺部感染的危險因素。⑥肺癌合并院內肺部感染與住院時間的關系：本研究已證實：肺癌化療后住院時間長(≥14 d)是肺癌合并HAP的獨立危險因素，本研究中，合并住院時間長(≥14 d)的患者173例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率13.87%(24/ 173)，住院時間＜14 d的患者105例，伴肺癌化療后合并HAP的感染率9.52%(10/ 105)，結果表明住院時間長(≥14 d)與肺癌合并HAP發生的相關性，P＜0.05，兩者差異有統計學意義。住院時間越長，發生醫院感染的危險越大[5，6]。有資料表明[7，8]，住院時間＞30 d者，其院內感染發生率81.18%，明顯高于＜30 d者的34.12%，住院時間長，與醫護人員及住院患者的接觸機會增多，而且加上醫院感染源比較集中，很容易產生接觸傳播，增加醫院感染機會。

病原菌一般情況：革蘭陰性桿菌及陽性球菌對多種抗生素耐藥，可能與本地區患者長期應用抗生素有關。因此，在經驗性應用抗生素治療的同時，要積極進行病原菌檢測及藥敏試驗，根據藥敏結果合理選用抗生素。本研究中，真菌感染率也較高。多項研究表明[9～11]，惡性腫瘤患者醫院內真菌感染的危險因素包括年齡大、疾病分期晚、住院時間長、放化療、治療后骨髓抑制白細胞減低及粒細胞減少或缺乏，各種侵襲性操作，以及廣譜抗生素和激素的廣泛應用等。

綜上所述，了解肺癌化療患者發生HAP的一般情況，研究相關危險因素，了解臨床上常見致病微生物分布及藥敏情況，對臨床抗菌藥物的選擇有重要意義，也為腫瘤科減少院內感染的發病率提供臨床依據。對其相關因素、病原菌敏感性及耐藥情況分析，有助于臨床合理選擇抗生素，從而延長患者壽命。

[1]劉玲珍,魏紅,胡志紅.醫務人員衛生洗手消毒監測[J].中華醫院感染學雜志,2000,10 (6)∶417.

[2]余蘭,朱艷萍.老年患者下呼吸道醫院感染與控制對策[J].中華醫院感染學雜志,2005, 15(10)∶1121-1122.

[3]翟新海,古東東,裴蘭.長期氣管切開的老年患者醫院感染微生物監測[J].中華醫院感染學雜志,2001,11(3)∶193-194.

[4]溫昱鵬,張鵬.肺癌術后肺部感染的相關危險因素分析[J].天津醫科大學學報,2009,15 (3)∶411-437.

[5]陳兆杰,谷玉敏,馬成云.348例患者醫院感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2005, 15(5)∶517-518.

[6]王德猛,黃和平.老年性腫瘤患者放療期間醫院感染[J].中華醫院感染學雜志,2002,12 (2)∶123-124.

[7]楊俊蘭,焦順昌,李瑛.老年惡性腫瘤死亡病例與醫院感染[J].中華醫院感染學雜志, 2003,13(8)∶735-736.

[8]彭丹心,黃海威,伍建紅,等.腦卒中患者醫院獲得性肺部感染的特點[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(8)∶591-592.

[9]姜愚,李俊英,李梅,等.癌癥患者院內肺部真菌感染的臨床分析[J].癌癥,2004,23(12)∶1707-1709.

[10]Gao Y,Tang W,Dai X,et al.Effects of water-soluble Ganoderma lucidum polysaccarides on the immune functions of patients with advanced lung cancer[J].Med food, 2005,8(2)∶159-168.

[11]盧建平,張栩.醫院內真菌感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2004,13(4)∶344-346.

Analysis the related risk factors of lung cancer with nosocom ial pulm onary infection

Yuan Li1、2、3
TumorHospitalofShandong Province 2500001
University ofJinan,Shandong Academy ofMedicalSciences(College ofMedicine and Life Sciences)2500002
Maternaland Child Health HospitalofZhangqiu City,Shandong Province 2502003

Objective∶To discuss the related risk factorsof lung cancerwith nosocomial pulmonary infection.Methods∶278 patients with lung cancerwere selected,analysis of the related risk factors of pulmonary infection.Results∶17 cases(10.1%)ofmale patients with nosocomial pulmonary infection,female patients with nosocomial pulmonary infection in 17 cases(15.6%).The difference of age,smoking history,invasive operation,the level of white blood cells,the length of hospital stay were statistically significants. Conclusion∶Age,smoking history,invasive operation,the level of white blood cells,and hospital stay were the risk factors of pulmonary infection in lung cancer patients.

Lung cancer;Osocomialpulmonary infection;Risk factors