經皮經肝膽道引流術后長期留置內外引流管腸道逆行感染隨訪觀察

李啟民 喬惠萍 穆永旭 閆瑞強

經皮經肝膽道引流術后長期留置內外引流管腸道逆行感染隨訪觀察

李啟民1喬惠萍2穆永旭1閆瑞強1

目的探討內外引流管開閉方式不同的兩組PTCD患者的治療效果及腸道逆行感染的發生情況。方法收集我院154例梗阻性黃疸病例，并按內外引流管開閉方式不同分為兩組，觀察兩組患者血清膽紅素變化及腸道逆行感染發生率，并進行統計分析。結果兩組患者術后血清膽紅素均較術前降低，而實驗組腸道逆行感染發生率較對照組減少。結論關閉外引流能減少腸道逆行感染的發生率，同時能保證很好的減輕黃疸效果。

PTCD 腸道逆行感染；內外引流

經皮經肝膽道引流（PTCD）、膽道支架目前已成為姑息治療膽道惡性梗阻的有效手段[1]。膽道支架因為費用高，有很多患者及家屬不能接受，有大部分患者還是選擇了經皮經肝膽道引流管置入，且長期地留置。但置入后經常會出現腸道逆行感染，反復寒戰、高熱。由此引發一系列并發癥，如低蛋白血癥、腹水等[2]，同時也加快了患者的消耗，生活質量和療效都大打折扣。因此，PTCD術后怎樣預防腸道逆行感染成為重要環節。

收集我院2010年以來154例PTCD內外引流管置入病例，按照引流管開閉方式不同分為兩組，判斷以長期閉管為主的方式是否能有效預防腸道逆行感染，分析報告如下。

1 臨床資料

154例惡性膽道梗阻患者，男87例，女67例，年齡55～73歲，所有患者均行MRI及腫瘤標記物等檢查，結合臨床癥狀進行診斷。其中膽管癌63例，胰頭癌91例。臨床表現主要有皮膚、鞏膜黃染，尿色變深，糞便顏色變淺呈陶土色，全身皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，厭食，發熱等，Kamefsky評分≥50。實驗室檢查提示所有患者血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。彩超顯示左右肝管擴張至6～13 mm。MRI及彩超均提示膽總管下段閉塞。

2 治療及研究方法

患者取仰臥位，手術過程如下：常規行胸腹部消毒，確定穿刺點局部麻醉后，經皮穿刺肝內膽管分支，以回抽膽汁及推注造影劑的方式判斷是否進入肝內膽管，成功后送入導絲、導管造影以明確膽道閉塞部位及梗阻情況。利用導管導絲技術將導絲通過閉塞段送入十二指腸，通過導絲將內外引流管放入。

隨機將患者分為兩組，對照組77例，實驗組77例。兩組均在引流管置入后2周內，充分引流膽汁，每日以慶大霉素配0.9%生理鹽水50 ml低壓力沖管2次。放置引流管的患者3～6個月更換一次引流管。

對照組77例患者在引流管置入后2周仍不閉管，充分引流。實驗組77例，患者在充分引流一周后閉管，每1周放開引流2 h同時觀察膽汁情況。術后隨訪6個月，觀察兩組患者腸道逆行感染情況。對于感染患者進行膽汁培養，了解感染菌落來源情況。同時觀察手術前及術后2周血清膽紅素變化，作為評判排黃效果的指標。隨訪結果運用SPSS軟件進行統計分析，統計方法運用t檢驗及χ2檢驗。

3 結果

兩組患者在PTCD術后兩周皮膚黃染、瘙癢，尿液顏色等臨床表現均得以明顯改善，術后2周行彩超及MRI檢查均顯示肝內膽管恢復至3～5 mm，血清膽紅素明顯降低，見表1。每組患者術前及術后數據比較P均＜0.05，差異有統計學意義。

在術后隨訪的6個月中，對照組77例患者出現術后感染25例，經膽汁培養為大腸桿菌為主25例。確定為腸道逆行感染，發生率為32.5%，實驗組77例患者出現術后腸道感染3例，發生率為3.9%。見圖1。兩組比較P＜0.05，差異有統計學意義。

4 討論

惡性膽管梗阻的患者膽汁不能順利排出，會導致肝功能進行性受損，出現血清高膽紅素和膽酸鹽血癥等，還會引起膽道內感染。此類患者手術切除率極低[3-4]，介入減黃就成了首要治療措施[5]。支架置入對膽總管遠端閉塞是非常有效的，但還是有很多患者因經濟或其他原因不愿植入支架，經皮經肝膽道引流管置入術為此類患者提供了一種很好的微創解除膽管惡性梗阻的方法[6]。但是腸道逆行感染是內外引流管置入后常見的并發癥之一[7]。腸內容物及吃入的食物經常逆流入膽道，甚至在引流袋內可見到食物殘渣?；颊叻磸偷母腥居绊懼委熜Ч?，降低生活質量[8-10]。

表1 兩組患者PTCD術前及術后兩周血清膽紅素變化

圖1 兩組腸道逆行感染情況比較

有觀點提出減少引流管外引流時間[11-13]，定期關閉外引流能減少腸道逆行感染的發生率，但沒有相關研究加以論證，而本次研究為該觀點提供了臨床數據。本次實驗組患者在關閉了外引流之后，膽汁被完全引流入十二指腸，避免了膽汁的大量流失而引起電解質紊亂及酸堿平衡失調，同時也恢復了胃腸道正常的消化吸收功能。這種內引流方式完全可以解決閉塞問題。從兩組臨床癥狀及血清膽紅素的變化情況可以驗證這一點。而且有效地控制了腸道逆行感染的情況。通過對兩組病例的統計可以發現，實驗組腸道逆行感染率小于對照組。同時，這部分患者因為不需要佩戴引流袋，引流管的位置也會相對穩定。生活質量會相對提高，心理壓力會相對減輕。

總體來說，膽道內外引流管的置入是解決梗阻性黃疸的有效方法，是失去手術機會的患者首要選擇，通過后期關閉外引流能有效避免腸道逆行感染。

[1]郝玉芝， 邢冬娟，龔少娟，等. PTCD 并膽道支架治療惡性梗阻性黃疸臨床觀察[J]. 肝膽外科雜志，2013，21（6）：447-450.

[2]楊琦，陳之強，彭正. 經皮肝穿膽道支架植入術治療惡性梗阻性黃疸的研究[J]. 中華全科醫學，2013，11（1）：82-83.

[3]瞿旭東，顏志平，王建華，等. 經皮穿肝膽道引流術（PTCD）輔助支架置放治療膽管和十二指腸惡性梗阻[J]. 復旦學報（醫學版），2012，39（3）：289-292.

[4]柴林，王偉，李新豐，等．經皮肝穿膽管引流術治療惡性梗阻性黃疸的研究[J]. 黑龍江醫學，2012，36（1）：9-11．

[5]劉訓強，陳宦君，王家平，等． PTCD 治療阻塞性黃疸 438 例的臨床療效觀察[J]. 昆明醫科大學學報，2014，35（6）：51-54.

[6]趙瑞峰，賈春怡，趙佳. PTCD 相關并發癥探討[J]. 臨床消化病雜志，2013，2（6）：324-326.

[7]楊琦，陳之強，彭正. 經皮肝穿膽道支架植入術治療惡性梗阻性黃疸的研究[J]. 中華全科醫學，2013，11（1）：82-83.

[8]Zacharoulis D，Lazoura O，Sioka E，et al. Habib EndoHPB：anovel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study[J]. J Invest Surg.，2013， 26（1）：6-10.

[9]王剛，鐘紅姍，王洪新，等. PTCD 聯合膽道支架置入術治療惡性梗阻性黃疸39例臨床療效分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（12）：1417-1420.

[10] 郝玉芝，邢冬娟，龔少娟，等. PTCD 并膽道支架治療惡性梗阻性黃疸臨床觀察[J]. 肝膽外科雜志，2013，21（6）：447-450.

[11] 范恒偉，劉會春，李宗狂，等. 經PTCD 途徑膽道金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸 137 例臨床療效分析[J]. 肝膽外科雜志，2013，21（2）：94-97.

[12] Figueroa-Barojas P，Bakhru MR，Habib NA，et al. Safety and efficacy of radiofrequency ablation in the management ofunresectable bile duct and pancreatic cancer： a novel palliation technique[J]. J Oncol.，2013，2013：910897.

[13] 王華，汪濤，湯禮軍. PTCD 聯合膽管支架置入術治療晚期惡性膽管梗阻的并發癥分析及處理[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（11）：1421-1424.

A Follow-up Study of Retrograde Infection of Intestinal Tract After Long Term Indwelling Catheter Drainage in Patients With Percutaneous Biliary Drainage

LI Qimin1QIAO Huiping2MU Yongxu1YAN Ruiqiang1, 1 Department of Interventional therapy, The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China, 2 Department of Radio-oncology, The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of two groups of PTCD patients and the occurrence of intestinal retrograde infection in the treatment of internal and external drainage tube.Methods154 cases of obstructive jaundice collected by our hospital were divided into two groups according to the diferent mode of closing biliary stent. Record data of the bilirubin in serm and the incidence rates of retrograde tract infection, then statistic analysis.ResultsThe serum bilirubin of the two groups was lower than that of the control group, and the incidence of the retrograde infection in the experimental group was lower than that in the control group.ConclusionOf external drainage can reduce the incidence of retrograde infection of the intestine, and can ensure that the efect of jaundice is very good.

PTCD intestinal retrograde infection, Internal and external drain

R657

A

1674-9308（2015）32-0101-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.073

1 014010 包頭醫學院第一附屬醫院介入科；2 放療科

喬惠萍，E-mail：QKTX@163.com