風險管理在預防和搶救神經外科氣管切開出血的應用

李孝榮 楊布和 王彥峰 董鵬 韓興安 劉珍

風險管理在預防和搶救神經外科氣管切開出血的應用

李孝榮 楊布和 王彥峰 董鵬 韓興安 劉珍

目的探討風險管理在神經外科預防和搶救氣管切開患者出血的應用效果。方法回顧分析內蒙古民族大學神經外科采用多種形式對患者進行風險管理，要求護師及早發現和消除導致氣管切開患者出血的誘發和潛在因素；一旦出血，及時通知醫師、立即配合醫師搶救處理。結果發生21例氣管切開出血的患者，成功搶救17例，另4例氣管切開患者術后遲發性大出血死亡，其中氣管內出血當場窒息死亡1例；當時止血成功，終因誤吸、窒息、呼吸功能衰竭致死2例，分別為氣管內、外出血各1例；氣管外出血延遲止血成功，但仍搶救無效1例。結論神經外科護師時刻樹立風險意識，仔細巡察每一位患者，及早消除導致出血的誘發和潛在因素，及時通知醫師、立即配合醫師處理是防止氣管切開術后出血、成功搶救患者的關鍵。

風險管理；氣管切開；出血

氣管切開是解除各種原因引起的呼吸困難、呼吸功能不全的重要急救措施，并有利于使用呼吸機輔助呼吸。神經外科患者氣管切開后病情更加復雜，切開后的氣管容易出血，要求神經外科護師掌握氣管切開患者的風險管理，能夠準確識別出血的誘發因素，掌握急救措施，成功配合醫師搶救氣管切開出血的患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年1月～2014年12月共搶救氣管切開出血的患者21例，其中男12例，女9例，年齡18～63歲，平均（42±8）歲。其中顱腦損傷9例，高血壓腦出血7例，腦腫瘤術后5例。出血前清醒7例，昏迷14例。呼吸機輔助呼吸14例。氣管切開帶管時間≤14 d 8例，氣管切開帶管時間＞14 d 13例。所有患者給予常規護理和氣管切開護理，要求護師能夠準確識別出血的誘發因素，掌握氣管切開出血的常見原因和急救措施，成功配合醫師搶救氣管切開出血的患者。

1.2 方法

護師長針對神經外科氣管切開患者在業務學習、病例討論、例行查房和教學查房時采用多種形式反復對護師進行風險提醒和教育，強調神經外科氣管切開患者發生出血的危險性和急迫性，要求其既能夠給予患者常規護理和氣管切開護理，又能夠準確識別出血的誘發因素，掌握氣管切開出血的常見原因和急救措施，成功配合醫師搶救氣管切開出血的患者。

1.3 統計學方法

數據采用三線表形式表現患者的分布，統計方法選擇χ2檢驗。

2 結果

本組成功搶救17例，另4例氣管切開術后遲發性大出血死亡，其中氣管內出血當場窒息死亡1例；當時止血成功，終因誤吸、窒息、呼吸功能衰竭致死2例，分別為氣管內、外出血各1例；氣管外出血延遲止血成功，但仍搶救無效1例。死亡病例多集中在開展風險管理初期，隨著風險管理深入，護師逐漸掌握氣管切開患者出血的評估和搶救措施，搶救成功率逐漸提升，并減少氣管切開出血的發生率，見表1。

3 討論

氣管切開后出血病情兇險、救治難度大，而且氣管切開帶管時間＞14 d出血率明顯升高[1]。由于出血突然，難于及時有效處理，短時間內大量出血可導致呼吸道堵塞、窒息而危及生命，因此，護師能夠準確識別出血的誘發因素、掌握急救措施是成功配合醫師搶救患者的關鍵。

在臨床護理中發生氣管切開后出血導致患者死亡的病例，應引起高度重視。護師長在業務學習、病例討論、例行查房和教學查房時采用多種形式對護師進行風險管理提醒和教育，首先護師應掌握導致氣管切開術后遲發性大出血的常見原因：氣管套管彎度過大或切口過低，導致套管小彎端表面與氣管前壁及血管壁摩擦明顯，造成氣管前壁、動脈暴露、受損、大出血[2]。患者因躁動不安或劇烈嗆咳，致氣管內的血管或頸部切口周圍小動脈破裂出血；氣管切開時切口愈合不良、感染，氣管周圍組織水腫造成大出血；未按時將氣管套管包囊放氣，導致局部組織長時間壓迫、壞死、出血；患者翻身拍背或改變體位時，造成頭頸部過度牽拉，損傷血管出血；吸痰動作粗暴或吸痰方法不當，損傷氣管內小動脈，導致氣管內大出血。通過風險管理護師認識到氣管切開出血可能是單一因素引起，更多的是多種因素綜合作用的結果，往往是一種因素促發，多種因素協同作用、惡性循環，使整個病情更加復雜、加大搶救難度。

表1 2010年1月～2014年12月氣管切開出血病例分布

保持呼吸道通暢是防止氣管切開術后出血誤吸、窒息致死的首要任務，也是所有醫護人員的共識。在風險管理中加強對護師的培訓，如氣管套管護理、規范吸痰，預演氣管切開出血的搶救流程。值班護師協助醫師首先將氣管套管包囊充氣，擠壓、封閉氣管、壓迫止血防止血液繼續流入氣管內造成誤吸和窒息，如果使用未帶包囊的氣管套管或金屬氣管套管，應立即更換帶包囊的氣管套管并包囊充氣。護師用吸引器協助醫師吸出氣管內和氣管套管周圍的積血和血凝塊，保持呼吸道通暢，暴露出血點。氣管內出血未有效壓迫止血者，應更換麻醉用氣管導管經口插入達氣管末端，包囊充氣。氣管外出血用止血鉗鉗夾止血，然后再根據情況選擇結扎止血還是縫扎止血。確有止血困難，應止血鉗夾閉出血點、壓迫切口補充血容量后轉運至手術室探查止血。氣管切開術后出血應及時氣管插管，拔出套管，用紗布填塞傷口，手術探查出血原因，妥善止血。整個搶救過程有條不紊，盲目填塞和探查往往導致不良后果[3]。

在臨床中要求護師在護理工作中早期發現和消除導致出血的誘發和潛在因素、及時處理是防止氣管切開術后大出血、降低大出血致死率的關鍵。首先選擇備用適合患者的氣管套管；提醒醫師切開氣管前壁的位置不應過低，術后保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內的居中位置，防止套管移動、堵塞或脫出而造成窒息，防止套管末端抵壓氣管前壁或側壁。當患者側臥位、翻身時，協助將頭部放置適宜的枕頭，其頭、頸、軀干處于同一軸線，煩躁劇烈者適當給予鎮靜劑。注意觀察氣管套管有無搏動，若有明顯的搏動，表明與大動脈接觸，應建議醫師更換較短的套管，或用較厚的紗布墊起套管板上沿，使套管末端離開氣管前壁。應用呼吸機輔助呼吸時，呼吸機與氣管套管連接端需用支架固定，避免因套管擺動引起氣管壁損傷。選擇外徑小于氣管套管內徑1/2的吸痰管，每次吸痰不宜超過15 s，同時注意觀察分泌物的顏色、黏稠度。吸出血性痰液應通知醫師。選擇超聲霧化或者高頻氧氣霧化濕化呼吸道，保持呼吸道的濕潤、清潔和預防呼吸道感染[4]。

因此，神經外科護師應樹立風險意識，仔細巡察每一位患者，及早消除導致出血的誘發和潛在因素，不能排除引起氣管切開出血的每一個細節，及時通知醫師、立即配合醫師處理是防止氣管切開術后出血、成功搶救患者的關鍵。

[1]李運軍，趙浩，魏群，等. 腦外科患者氣管切開術后嚴重并發癥的防治[J]. 中國醫師進修雜志，2011，34（12）：58-60.

[2]王朝山，李力. 氣管切開術后并發出血的防治體會[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（11）：523-524.

[3]郄光峰，郭興濤，侯德朋，等. 氣管切開術后出血四例[J]. 中華神經外科雜志，2009，25（12）：1127.

[4]李孝榮，王芳，王奕，等. 兩種霧化吸入模式治療神經外科氣管切開術后肺炎的療效觀察[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2009，17 （10）：911-912.

The Application of Risk Management in the Prevention and Treatment of Patients With Tracheotomy in the Department of Neurosurgery

LI Xiaorong YANG Buhe WANG Yanfeng DONG Peng HAN Xing’an LIU Zhen, Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities, Tongliao 028041, China

ObjectiveTo explore the application efect of risk management in the prevention and treatment of patients with tracheotomy in the department of neurosurgery.MethodsDo a retrospective analysis of nurses for the various forms of risk management, who are from the department of neurosurgery in Inner Mongolia University for Nationalities and require the nurses to discover and eliminate the incision of trachea hemorrhage induced and potential factors, once the bleeding, promptly notify the physician, immediately with the physician rescue treatment.Results21 cases of patients with tracheotomy, 17 cases of successful rescue, 4 cases of postoperative delayed bleeding, including 1 case of bleeding on the spot, 2 cases died of aspiration, asphyxia, respiratory failure, 1 case of trachea, external bleeding, 1 case of delayed bleeding.ConclusionNurses in the department of neurosurgery need constantly establish risk awareness, carefully inspect every patient, as soon as possible to eliminate the cause of hemorrhage induced and potential factors, timely notify the physician and immediate medical treatment is to prevent bleeding, successful rescue of patients after tracheotomy .

Risk management , Tracheotomy, Bleeding

R473

A

1674-9308（2015）32-0260-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.193

028041通遼，內蒙古民族大學附屬醫院

劉珍，E-mail：liuzhen95@sohu.com