Dynesys 與PLIF治療單節段腰椎間盤突出癥隱性失血的臨床研究

吳海挺 蔣國強 盧斌 羅科鋒 岳兵 陸繼業

臨床研究論著

Dynesys 與PLIF治療單節段腰椎間盤突出癥隱性失血的臨床研究

吳海挺 蔣國強 盧斌 羅科鋒 岳兵 陸繼業

目的 觀察比較Dynesys動態內固定技術（Dynesys）與經典的經皮后路腰椎體間融合術（PLIF）治療單節段腰椎間盤突出癥隱性失血量的情況。方法選取72例單節段腰椎間盤突出癥患者為研究對象，其中接受Dynesys治療（Dynesys組）36例，接受PLIF治療（PLIF組）36例。采用Gross方程，根據患者身高、體質量及術前、術后紅細胞壓積（HCT）變化計算患者實際總出血量，減去顯性失血量，得出隱性失血量。比較兩種術式隱性失血量情況。結果Dynesys組患者總失血量為（932±237）ml，顯性失血量為（634±162）ml，隱性失血量為（299±94）ml。PLIF組總失血量為（1 098±459）ml，顯性失血量為（667±265）ml，隱性失血量為（431±211）ml，PLIF組隱性失血量高于Dynesys組（P＜0.05）。結論Dynesys及PLIF治療單節段腰椎間盤突出癥的手術總失血量大于術中及術后可觀察到的顯性失血量，Dynesys的隱性失血量較PLIF少。

Dynesys動態內固定技術；后路腰椎體間融合術；隱性失血；腰椎間盤突出癥

在臨床工作中，我們主要通過計算術中的出血量及術后的引流量來評價手術患者的出血量，卻忽略了外滲在組織間隙中的血液以及因溶血而引起的血紅蛋白丟失，這些隱性失血（hidden hemorrhage）是臨床工作中極易被忽略的一種特殊形式的失血［1］。有學者認為隱性失血對關節術后患者的恢復影響很大，對脊柱手術后患者也存在著同樣影響［2-3］。脊柱手術后隱性失血占總失血量比例可能較高［4］。筆者尚未見有關腰椎后路不同手術方式術后隱性失血量比較的文獻，故對腰椎后路非融合內固定術中使用較為廣泛的Dynesys動態內固定技術（Dynesys）與經典的經皮后路腰椎體間融合術（PLIF）進行比較，觀察2種不同術式治療單節段腰椎間盤突出癥的隱性失血量，探討脊柱手術后隱性失血形成的相關因素及對臨床工作的影響。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2014年3月在寧波大學醫學院附屬醫院就診的腰椎間盤突出癥患者72例為研究對象，所有患者經臨床及影像學檢查確診，均符合文獻［5］的單節段腰椎間盤突出癥的診斷標準。按患者意愿決定手術方式。其中Dynesys組36例，男21例、女15例，年齡20.0～71.0歲、中位年齡47.0歲，病程1.5～28.0年、中位病程8.5年。PLIF組36例，男18例、女18例，年齡22.0 ～75.0歲，中位年齡49.5歲，病程1.2～30.0年、中位病程9.8年。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P均＞0.05），見表1。所有患者手術指征明確，均排除術前有貧血或凝血功能障礙者，排除翻修處理者，排除有腫瘤、感染、周圍血管病史及有重要臟器功能障礙者。所有患者手術責任節段均為單一節段。

表1 Dynesys組及PLIF組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

二、手術方法

Dynesys組：本組接受Dynesys治療。采用靜脈-吸入復合麻醉，患者俯臥位，腹部懸空，于腰部后正中切口入路。顯露椎板及椎弓根螺釘進釘點，避免破壞小關節囊，術中于C形臂X線機透視引導下置入椎弓根螺釘，植入螺釘均靠外側貼近橫突，透視確認螺釘位置良好。咬除部分上、下椎板，擴大側隱窩及骨性根管，用剝離子分離椎板下方黃韌帶，切開并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根。用神經根拉鉤保護好硬脊膜與神經根，用髓核鉗摘除突出的椎間盤。完成減壓后仔細檢查神經根的移動度，直到確認減壓充分。在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測量兩側上下椎弓根螺釘間距離，按所測長度截取并置入關節間隔物Spacer。最后將PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后用鉚釘固定。沖洗傷口，放置引流，逐層縫合切口［6］。

PLIF組：本組接受PLIF治療。麻醉方式及入路同Dynesys組。以上關節突外緣和橫突中線連線的交點作為椎弓根螺釘的進針點，置入椎弓根螺釘，采用C形臂X線機透視確認螺釘位置是否良好。植入椎弓根螺釘后，安裝連接棒并適度撐寬椎間隙，充分減壓，清除上、下終板表面軟骨；選擇合適Cage內填充人工骨，將其打入椎間隙，于Cage旁空隙植入碎骨，然后適當加壓。后續的放置引流及縫合等步驟同Dynesys組［7］。

圍手術期輸血指征為：血紅蛋白＜80 g／L或＜100 g／L并伴有重度缺血癥狀。所有患者術中均接受自體血回輸。

三、相關指標

記錄相關指標，包括：①手術時間；②術前及術后紅細胞壓積（HCT）及血紅蛋白；③術中失血量，術中吸引器瓶中的液體減去術中沖洗液，再加上紗布、血墊等吸收的血量（術畢重量－術前重量）；④術后可見失血量，術后的可見失血量主要是所記錄的傷口引流液量。

四、隱性失血量的計算

Gross在1983年首次提出使用圍手術期平均HCT計算循環血量的線性方程，并在實踐中驗證了該方法的準確性。除非患者的失血量十分大或出血非常迅速，可能導致方程偏離正常基線，術后紅細胞容量的改變均可通過HCT的變化差值來計算。通過圍手術期HCT變化差值計算血液丟失量已經非常接近實際情況。

總失血量＝術前血容量（PBV）×（術前HCT－術后HCT）。PBV可以通過Nadler等（1962年）的方法計算：PBV＝k1×height（m）3＋k2× weight（kg）＋k3。男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者k1＝0.3561，k2 ＝0.03308，k3＝0.1833。

隱性失血量等于根據HCT變化差值計算的總失血量減去可以直接測量的顯性失血量，再加上自體回輸的血量或異體血的總量。另外，患者術后傷口的引流液計量需通過圍手術期平均HCT轉換為紅細胞容積。數據計算中1 U濃縮紅細胞等同于200 ml的標準紅細胞血量。

五、統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、Dynesys組與PLIF組術前與術后血紅蛋白及HCT變化情況

Dynesys組術前血紅蛋白為（147±13）g／L、術后最低值為（109±15）g／L，血紅蛋白下降值為（38±16）g／L，術后水平較術前低（t＝－14.456，P＜0.001）；PLIF組術前血紅蛋白為（145±13）g／L、術后最低值為（103±13）g／L，血紅蛋白下降值為（42±14）g／L，術后水平較術前低（t＝－18.106，P＜0.001）。術后所有患者HCT變化趨勢見圖1，HCT最低值出現在術后第7日，故將術后7 d內的HCT納入隱性失血量計算。

圖1 全部腰椎間盤突出癥患者術前與術后HCT變化趨勢圖

二、Dynesys組與PLIF組失血情況比較

所有患者術中均接受自體血回輸，圍手術期均未輸異體血。所有患者均無術中或術后短期內失血過多（＞1 000 ml）。兩組的手術時間、總失血量及顯性失血量比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。PLIF組隱性失血量高于Dynesys組（P＜0.05），見表2。

表2 Dynesys組與PLIF組腰椎間盤突出癥患者失血情況比較

討 論

一、關于HCT取值

臨床學者對圍手術期HCT的取值時間點持不同觀點。在計算過程中首先要把血容量折合成紅細胞容量，再把算得的結果轉換為血容量，而換算過程需采用HCT。部分學者認為術后2～3 d患者的血液動力學已趨于穩定，HCT的取值以術后2～3 d為宜［8］。但最近Shen等（2011年）對術后患者進行連續監測發現，大部分患者HCT的最低值出現在術后2～7 d。本研究發現大部分患者的HCT最低值也并非出現在術后1～3 d，而是出現在術后第7日，這與Shen等的研究結果相符。故本實驗監測至術后第7日，取此期間的平均HCT納入計算。

二、隱性失血發生機制

國內外對隱性失血的發生機制尚無統一定論。羅永立等（2011年）認為，圍手術期大量血液進入組織間隙是導致隱性失血發生的主要因素。Mc-Manus等（1987年）應用放射性同位素標記法標記紅細胞，發現術后大量被標記的紅細胞從血管流向組織間隙，導致血紅蛋白明顯下降，其認為這可能與術中骨髓脂肪、骨碎屑進入血液循環，引起毛細血管床異常開放有關。Faris等（1991年）認為回輸未經洗滌的濃縮紅細胞，在過濾過程中可能發生溶血，大大降低了自體血回輸效能。然而覃健等（2006年）認為血液回輸系統負壓較低，對紅細胞破壞小，引流血回輸過程中的溶血反應可能不是隱性失血的主要原因。Marker等（1986年）認為手術創傷、應激和麻醉等易導致機體內環境改變，產生大量氧自由基，氧自由基可與Na＋-K＋-ATP酶的活性巰基結合，使細胞膜滲透性增加，造成細胞腫脹、破碎，出現術后隱性失血。筆者認為術后隱性失血的發生可能與有機體自身溶血相關，同時術后機體毛細血管自我調節能力降低，流入組織間隙以及生理性腔隙的血液不能充分、及時進入血液循環，也是導致隱性失血的原因。另外，大型的有關腰椎管狹窄癥擇期手術的研究顯示胃腸道出血的發生率約為2%，胃腸道的潛在出血也會導致術后貧血［13］。

三、隱性失血的臨床意義

隱性失血因具有一定隱匿性而容易被忽略。脊柱手術后患者HCT、血紅蛋白的下降往往超過術前預期，導致術中的輸血量不足，這勢必影響患者自身功能狀態的恢復及切口的愈合，同時不利于圍手術期治療、術后早期下地活動及功能鍛煉，因此隱性失血對脊柱手術后患者的恢復具有很大影響。對于擇期的脊柱手術，術前及術后應密切動態觀察血常規，備足量的異體血，以防隱性失血致失血性休克的發生。

四、隱性失血在Dynesys 和PLIF 手術患者中的表現

相較于全髖、全膝關節置換術，脊柱手術對患者的創傷更大。雖然手術技術越來越微創，術中出血量越來越少，但仍應重視圍手術期的隱性失血。本研究結果顯示腰椎手術隱性失血量占總失血量的百分率不低，因此患者圍手術期的風險也高。

本研究結果顯示，Dynesys組與PLIF組的總失血量均較大，這可能與病程長、手術難度大以及患者年齡有關。2組的總失血量、顯性失血量及手術時間差異不大，但Dynesys組的隱性失血量少于PLIF組，筆者認為這可能與2組術式的操作過程不同有關。PLIF術中需充分顯露雙側椎板及小關節，切除椎體的部分上下椎板，切除小關節內側1／2、徹底刮除軟骨終板，以便創造良好的植骨床，行椎間植骨融合。而Dynesys減壓范圍相對較小，摘除相應髓核即可，并不需要處理椎間隙，因此Dynesys術式的創傷更小，這可能是導致2種術式隱性失血量不同的主要原因。所以從本研究結果可見，在單節段腰椎間盤突出癥圍手術期控制隱性失血方面，Dynesys術式更優。

腰椎后路不同術式治療單節段腰椎間盤突出癥均存在不同程度的隱性失血。從本研究結果來看，此類手術隱性失血量占總失血量比例均較高，術后有必要積極復查血常規，嚴密觀察HCT等變化情況，若發現患者貧血嚴重則應及時糾正，降低圍手術期風險。對于后路單節段腰椎間盤突出癥的手術治療，Dynesys較傳統PLIF更具優勢，隱性失血量較小。但本研究納入的研究對象數量有限，計算過程存在一定偏差，故還有待進一步完善研究。

［1］高福強，李子劍，張克，等.人工關節置換術后隱性失血計算方法的初步探析.中華外科雜志，2011，49：1144-1147.

［2］徐浩，郭璀璀，王英振.全膝關節置換術圍手術期隱性失血的危險因素研究.中華關節外科雜志：電子版，2013，7：341-345.

［3］Liu X，Zhang X，Chen Y，et al.Hidden blood loss after total hip arthroplasty.J Arthroplasty，2011，26：1100-1105.

［4］徐向彥，陳允震，張凱，等.Gamma 3釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術期隱性失血的特點.中國老年學雜志，2014，15：4216-4218.

［5］陳學明，劉亞東，許崧杰，等.單節段腰椎間盤突出癥單純髓核摘除術后10年以上隨診觀察.中國脊柱脊髓雜志，2011，21：644-649.

［6］樊友亮，丁亮華，方曉輝，等.Dynesys治療腰椎（L4、5）退變性疾病的早期臨床療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2011，26：977-979.

［7］張陽，李放，單建林，等.Dynesys動態內固定與融合術治療腰椎退變疾病的對比研究.脊柱外科雜志，2014，12：18-23.

［8］Smorgick Y，Baker KC，Bachison CC，et al.Hidden blood loss during posterior spine fusion surgery.Spine J，2013，13：877-881.

Comparison of hidden hemorrhage between Dynesys and PLIF in treatment of single-level lumbar disc herniation

Wu Haiting，Jiang Guoqiang，Lu Bin，Luo Kefeng，Yue Bing，Lu Jiye.Medical School of Ningbo University，Ningbo 315211，China

Objective To compare the clinical efficacy of Dynesys dynamic stabilization system （Dynesys）and posterior lumbar interbody fusion（PLIF）in treatment of hidden hemorrhage quantity in patients with single-level lumbar disc herniation.MethodsSeventy-two patients diagnosed with single-level lumbar disc herniation were treated with Dynesys（Dynesys group，n＝36）and PLIF（PLIF group，n＝36）. Based upon the Gross equation，patients'height，body weight and preoperative and postoperative hematokrit （HCT）changes were utilized to calculate the actual total hemorrhage volume，subtract by obvious hemorrhage volume to obtain hidden blood loss and make comparisons between two groups.ResultsIn the Dynesys group，the total blood loss was（932±237）ml，（634±162）ml for obvious blood loss and（299±94）ml for hidden blood loss.In the PLIF group，the total blood loss achieved（1 098±459）ml，（667±265）ml for obvious blood loss and（431±211）ml for hidden blood loss.The hidden blood loss in the PLIF group was significantly higher compared with that in the Dynesys group（P＜0.05）.ConclusionsThe total blood loss of Dynesys and PLIF in treatment of single-level lumbar disc herniation was more than intraoperative and postoperative obvious blood loss.Moreover，hidden blood loss in the Dynesys group was significantly lower than that in the PLIF group.

Dynesys dynamic stabilization system；Posterior lumbar interbody fusion；Hidden hemorrhage；Lumbar disc herniation

2014-08-20）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.01.009

315211寧波，寧波大學醫學院（吳海挺，在讀碩士）；315020寧波，寧波大學醫學院附屬醫院脊柱外科（蔣國強，盧斌，羅科鋒，岳兵，陸繼業）

，蔣國強，E-mail：jgq6424＠hotmail.com