來曲唑聯合宮腔內人工授精治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥合并不孕癥的臨床研究

史紅珍，林 琳，金海紅，王智文，陳紅娟，姜 麗

（秦皇島市第一醫院婦科，河北 秦皇島 066000）

來曲唑聯合宮腔內人工授精治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥合并不孕癥的臨床研究

史紅珍，林 琳，金海紅，王智文，陳紅娟，姜 麗

（秦皇島市第一醫院婦科，河北 秦皇島 066000）

目的探討來曲唑聯合宮腔內人工授精治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥（EMT）合并不孕癥患者療效。方法選擇2012年1月～2014年1月因子宮內膜異位癥合并不孕癥在我院婦科行腹腔鏡手術治療的Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥患者75例，隨機分為兩組：A組（來曲唑+人工授精組）、B組（自然周期組），比較兩組患者術后1年的妊娠情況。結果A組患者術后1年臨床妊娠率為42.86%，與B組30.00%比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論來曲唑聯合宮腔內人工授精是Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡術后治療的有效方法之一。

子宮內膜異位癥；不孕癥；來曲唑；宮腔內人工授精；臨床妊娠率

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位，持續加重的盆腔粘連、疼痛和不孕癥是其主要的臨床表現[1]。30%～50%的EMT患者合并不孕癥，而不孕患者中20%～50%是因EMT引起。腹腔鏡是治療和診斷子宮內膜異位癥的首選方法，但仍有部分患者腹腔鏡手術后不能自然妊娠，需要借助輔助生殖技術。本研究對75例Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后隨訪1年，比較術后自然妊娠情況和來曲唑促排卵后宮腔內人工授精的妊娠情況，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月因子宮內膜異位癥合并不孕在我院婦科行腹腔鏡手術治療的患者75例，其中原發性不孕29例，繼發性不孕46例。納入標準：（1）所有患者腹腔鏡下診斷為Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥（按1985年美國生育協會修訂r-AFS評分＜16分），并已進行保守型手術治療，包括卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術、盆腔異位病灶電凝術、粘連松解術等，術中美藍通液術提示雙側輸卵管通暢；（2）平訴月經規律，周期25～32天，年齡23～36歲；（3）不孕時間1～6年，不合并其它不孕因素；（4）男方精液常規檢查正常；（5）所有患者術后不行藥物輔助治療內異癥，術后第1個月開始即可妊娠，共追蹤隨訪1年。

根據患者意愿，隨機分為兩組，A組（來曲唑+人工授精組）35例、B組（自然周期組）40例。

1.2 治療方法

A組患者于月經第5天開始口服來曲唑促排卵治療（來曲唑2.5 mg/d，連用5天），月經第10天開始經陰道超聲監測卵泡，當最大卵泡直徑＜10 mm時，每3天1次，當最大卵泡直徑≥10 mm時，每2天1次，當最大卵泡直徑≥15 mm時，則1次/d。當最大卵泡直徑≥18 mm，尿黃體生成素（L H）陽性時，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～1萬U肌注促排卵，在肌注HCG24 h內行夫精宮腔內人工授精。每例患者行1～3個周期治療。

B組患者自然月經周期第10天開始經陰道超聲監測卵泡，當最大卵泡直徑＜10 mm時，每3天測1次，當最大卵泡直徑≥10 mm時，每2天測1次，當最大卵泡直徑≥15 mm時，則1次/d，當最大卵泡直徑≥18 mm，尿LH陽性時，囑患者在24～48 h內進行性生活兩次。每例患者監測1～5個周期。

夫精宮腔內人工授精：B組患者在肌注HCG后24 h內行夫精宮腔內人工授精，術前精液優化處理采用梯度離心法，用一次性人工授精管將處理后的精液約0.3～0.5 mL緩慢注入宮腔內，取出授精管后囑患者抬高臀部，臥床休息30 min。次日復查陰道超聲，觀察成熟卵泡是否成功排卵。術后14天查血HCG，確定是否妊娠。

1.3 評價指標

（1）HCG日： 當最大卵泡直徑≥18 mm即為成熟卵泡，尿LH弱陽性或陽性則確定為HCG日。（2）臨床妊娠：停經6～8周行盆腔超聲檢查，若顯示孕囊和胎心管搏動則為臨床妊娠。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以“x ±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者HCG日卵泡發育情況及子宮內膜厚度比較

A組患者78個周期卵泡發育成熟，HCG日成熟卵泡直徑（20.27±2.25）mm，子宮內膜厚度（10.47±2.48）mm，其中2個周期發生黃素化卵泡未破裂綜合癥（LUFS）。B組患者106個周期卵泡發育成熟，HCG日成熟卵泡直徑（18.92±2.10）mm，子宮內膜厚度（10.21±2.27）mm，6個周期發生LUFS。兩組患者HCG日成熟卵泡直徑比較，差異有統計學意義（P＜0.05），子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），LUFS發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者HCG日卵泡發育情況及子宮內膜厚度

2.2 兩組患者術后1年妊娠情況

A組患者35例，行來曲唑促排卵后夫精人工授精78個周期，1年累積臨床妊娠15例，周期妊娠率19.23%，臨床妊娠率42.86%。B組患者40例，采取自然周期卵泡監測，掌握受孕最佳時機，指導圍排卵期同房，106個周期卵泡發育成熟，1年累積臨床妊娠11例，周期妊娠率10.38%，臨床妊娠率27.50%。兩組患者周期妊娠率及臨床妊娠率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1年妊娠情況（n，%）

3 討 論

子宮內膜異位癥是育齡期婦女常見病之一，30%～50%EMT患者合并不孕癥，不孕機會為正常人群的20倍[2]。EMT引起的盆腔粘連、免疫因素、排卵障礙、盆腔微環境的改變是造成不孕的原因[3]。腹腔鏡手術是診斷和治療子宮內膜異位癥的首選方法，郎景和教授認為Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕癥患者的治療應首選腹腔鏡手術，但術后復發率高，術后1年是患者最佳受孕時間[4]。根據全國《子宮內膜異位癥的診斷和治療規范》[5]，對Ⅰ～Ⅱ期內異癥患者術后期待自然受孕半年，并給予生育指導，必要時選擇人工授精或超促排卵治療助其妊娠。

本研究選擇腹腔鏡術后Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥合并不孕癥患者75例，自然周期組術后1年累積臨床妊娠率30%，與丁穎、陳彩蓉報道的Ⅰ～Ⅱ期內異癥合并不孕癥患者腹腔鏡術后1年的期待累積妊娠率一致。B組患者采用來曲唑促排卵聯合夫精宮腔內人工授精，術后1年累積臨床妊娠率42.86%，周期妊娠率19.23%，與Mahani、林春蓮報道的應用克羅米芬促排卵后人工授精妊娠率相似，且明顯高于自然周期組[6]。

來曲唑是芳香化酶抑制劑，已有大量資料證實來曲唑用于多囊卵巢綜合癥、不明原因的不孕癥治療，可取得較好療效。但來曲唑用于內異癥患者腹腔鏡術后促排卵治療，國內未見報道。本研究來曲唑促排卵后HCG日成熟卵泡直徑（20.27±2.25）mm，與自然周期組（18.92±2.10）mm比較，差異有統計學意義（P＜0.05），LUFS發生率明顯降低，且不影響子宮內膜厚度，證實來曲唑用于Ⅰ～Ⅱ期內異癥改善了EMT合并不孕癥患者卵泡質量及排卵情況[7-8]。結合夫精宮腔內人工授精，將處理后的優質精子直接放置于宮腔，增加了卵子周圍精子濃度。卵泡質量和精子質量的提高，使臨床妊娠率提高。因此，對于Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕癥患者，腹腔鏡術后采用來曲唑聯合宮腔內人工授精是一種有效的治療方法。

總之，子宮內膜異位癥是進展性疾病，術后短期內容易復發，術后應積極采取措施使患者盡快妊娠，妊娠既解決了患者的生育要求，又緩解了內異癥的復發。對Ⅰ～Ⅱ期內異癥患者，來曲唑聯合宮腔內人工授精治療可使患者在腹腔鏡術后1年的易孕期內妊娠率明顯提高，是治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥合并不孕患者的有效方法。

[1] 謝 幸,茍文麗,林仲秋,等.婦產科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013:268-274.

[2] 張麗珠.臨床生殖內分泌與不孕癥.第2版.北京:科學出版社,2006:438-473.

[3] 郁 琦,鄧成艷,何方方.子宮內膜異位癥不孕的誘導排卵治療[J].實用婦產科雜志,2007,23(3):135-137.

[4] 郎景和.子宮內膜異位癥研究的任務與展望(之二)[J].中華婦產科雜志,2006,41(10):649-951.

[5] 中華醫學會婦產科分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診斷與治療規范.中華婦產科雜志,2007,42(9):645-648.

[6] Tommaso, Falcone,Dan I, Lebovic .Clinical management of endometriosis.[J].Obstetrics andgynecology, 2011,21(3)118.

[7] Zoltán, Langmár,Péter, Sziller .[Endometriosis].[J].Orvosi hetilap, 2011,25(4)152.

[8] Joel,Pollacco,Keith,Sacco,Mark,Portelli,Pierre,Sche mbri-Wismayer,Jean, Calleja-Agius .Molecular links between endometriosis and cancer.[J].Gynecological endocrinology :the official journal of the International Society ofgynecological Endocrinology, 2012,8(7)28.

Clinical study of letrozole combined with intrauterine insemination Treatment of I ～ II phase of endometriosis associated with starility

SHI Hong-zhen, LIN Lin, JIN Hai-hong,WANG Zhiwen, CHEN Hong-juan,JIANG Li
(Qinhuangdao first hospitalgynecology,Hebei Qinhuangdao, 066000,China)

ObjectiveTo explor the curative effect of letrozole combined intrauterine insemination to treat the starility women with stage endometriosise.Methods75 cases starility women with stageⅠ～Ⅱendometriosis who have been taken laparoscopic surgery are collected ingynaecology of the frist hospital of Qin Huang Dao from January 2012 to January 2014，were divided into twogroups randomly:group A (letrozole combined intrauterine insemination)、group B（natural cycl）.The pregnancy rates of 1 year after surgery between twogroups were compared.ResultsThe clinical pregnancy rate of 1 year after surgery ofgroup A was 42.86%，there exist significant differences betweengroup A andgroup B 30.00%.ConclusionLetrozole combined intrauterine insemination after laparoscopic surgery is one of effective treatment for starility women with stageⅠ～Ⅱendometriosis.

Endometriosis; starility; Letrozole; Intrauterine insemination;Clinical pregnancy rate

R711.71

B