外剝內扎注射加內括約肌松解術治療環狀混合痔臨床觀察

王 靜 黃 峰

（上海市第一人民醫院寶山分院，上海 200940）

外剝內扎注射加內括約肌松解術治療環狀混合痔臨床觀察

王 靜 黃 峰△

（上海市第一人民醫院寶山分院，上海 200940）

目的觀察外剝內扎注射加內括約肌松解術治療環狀混合痔的臨床療效。方法將90例環狀混合痔隨機分成治療組（外剝內扎注射加內括約肌松解術）和對照組（傳統外剝內扎術）各45例，比較兩組的臨床療效及術后并發癥。結果兩組臨床療效、愈合時間、手術時間、術中出血量及術后出血情況差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療組傷口疼痛、肛緣水腫及尿潴留情況均較對照組減輕，治療組肛門狹窄發生例數少于對照組（P＜0.05）。結論采用外剝內扎注射加內括約肌松解術治療環狀混合痔是一種安全有效方法，可顯著減少術后并發癥。

環狀混合痔 外剝內扎術 注射術 內括約肌松解術

環狀混合痔是較為復雜和嚴重的肛腸科疾病，目前傳統的外剝內扎術仍是廣泛使用的經典術式，但該術式可致肛門疼痛、肛緣水腫、尿潴留及肛門狹窄等并發癥［1］。在處理痔核、保證療效的同時如何減輕術后疼痛、肛緣水腫，避免肛門狹窄等并發癥是棘手的問題，也是一項值得臨床研究的課題。我院采用外剝內扎注射加內括約肌松解術的方法治療環狀混合痔，與同期僅采用傳統外剝內扎術治療的病例進行比較，以評價外剝內扎注射加內括約肌松解術在治療環狀混合痔中的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照 《痔臨床診治指南（2006版）》［2］混合痔診斷標準。納入標準：符合環狀混合痔的診斷標準者；簽署知情同意書者；年齡在18～65歲之間者。排除標準：妊娠期婦女，年老體弱者；合并其他肛腸疾病（如肛裂、肛瘺、肛管直腸黏膜脫垂、肛門括約肌松弛或有括約肌損傷史等）者；合并嚴重高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肛門直腸及其他惡性腫瘤、血液病等疾病者；肝腎功能、血液系統功能異常者。

1.2 臨床資料 本文回顧性分析了2011年3月至2013年5月本院收治的90例混合痔患者，所有病例均符合《痔臨床診治指南（2006版）》［2］混合痔Ⅲ、Ⅳ期診斷標準。肛檢：內痔較大，數量在3個以上或呈環狀，外痔突出明顯，呈多處或環狀分布。按就診順序隨機分成兩組，各45例。治療組男性24例，女性21例；平均年齡（48.31±6.45）歲；病程（12.76±6.82）年；疾病程度為Ⅲ度33例，Ⅳ度12例。對照組男性26例，女性19例；平均年齡（47.36±7.63）歲；病程（13.51±5.47）年；疾病程度為Ⅲ度31例，Ⅳ度14例。兩組性別、年齡、病程及疾病程度差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 術前準備：兩組均術前常規檢測血常規、凝血功能、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片等，排除手術禁忌證；常規肛周備皮、腸道準備，術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，術前排空小便。治療組采用外剝內扎注射加內括約肌松解術。患者取右側臥位，局麻后查清內痔部位、數量，選擇較大痔核結扎，小的痔核注射。1）以1∶1消痔靈液注射于小痔核黏膜下層，至痔核彌漫腫脹為度，每個痔核約注射1.5 mL。2）選擇痔核自然分段處行剝扎術。用大彎血管鉗縱向夾持較大痔核基底部，于對應的外痔處V形切開，鈍性加銳性剝離外痔至齒線上約0.2 cm，鉗下內痔基底部以10號絲線圍繞結扎牢固，剪除外痔及部分內痔后送入肛內，同法處理其余痔核。注意使各痔核結扎點上下錯開，不在同一平面上，結扎痔核之間保留肛管皮橋不小于0.5 cm，黏膜橋不小于0.2 cm。3）外剝內扎注射術完畢后，選擇截石位5點或7點行內括約肌松解術。在剝離的外痔創面上作一放射狀切口約1 cm，在切口內用蚊式鉗于齒線以下將部分內括約肌下緣挑出切斷，松解程度以肛內能自由通過兩橫指為度。修剪創面呈V形以利于引流通暢。術畢，以生肌散藥棉填充壓迫創面，無菌敷料加壓包扎。對照組采用傳統外剝內扎術。術后處理：術后24 h內控制排便，進半流質飲食2 d，常規靜脈滴注抗生素3 d預防感染。便后及換藥前用痔疾洗液（成分：忍冬藤、苦參、黃柏、五倍子、蛇床子、地瓜藤。國藥準字Z20025696，貴州拜特制藥有限公司）坐浴，術后常規以本院自制的生肌散（熟石膏、制爐甘石、飛滑石、赤石脂、白及、五倍子、血竭、朱砂、冰片等）換藥，每日2次至痊愈。治療期間禁食辛辣刺激之物，保持排便柔軟通暢，便干者予肉蓯蓉通便口服液潤腸通便，避免勞累。

1.4 觀察指標 1）術中出血量、手術時間、術后24 h觀察傷口疼痛程度及尿潴留發生情況。術后第3日觀察術后出血及肛緣水腫情況。2）術后2個月觀察臨床療效、愈合時間。3）術后6個月隨訪肛門狹窄、失禁及復發情況。

1.5 療效標準 1）臨床療效標準［3］。治愈：癥狀消失，痔明顯縮小或消失。好轉：癥狀改善，痔縮小。無效：癥狀及體征均無變化。2）術后并發癥評定標準［4］。術后疼痛：應用數字分級法（NRS）比較各組患者術后24 h疼痛水平。疼痛程度分級標準為：0級為無痛；1～3級為輕度疼痛；4～6級為中度疼痛；7～10級為重度疼痛。3）術后出血。采用癥狀記分法。0分：無出血。1分：手紙染血。2分：滴血10滴以下。3分：滴血10滴以上或噴射狀出血。4）尿潴留記錄。患者術后排尿困難，需肌注新斯的明或導尿治療者。5）肛緣水腫。0分：無水腫。1分：輕度水腫（＜1/4肛周面積），局部組織輕度隆起，皮紋存在。2分：中度水腫（1/4～1/2肛周面積），局部組織中度隆起，皮紋不明顯。3分：重度水腫（＞1/2肛周面積），局部組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發亮。6）肛門狹窄。輕度：狹窄環直徑＜2 cm，食指可通過，但麻醉下不能過2指，便次增多及便不盡感。中度：狹窄環直徑＜1.5 cm，食指通過困難，小指可過，有明顯的排便不暢，或便次增加，會陰下墜填塞感，大便變細，指診狹窄部阻力和固定感。重度：狹窄環直徑＜1.0 cm，小指不能通過，重者伴低位不全梗阻癥狀。7）肛門失禁：便意不能自控，有肛液及糞便污染內褲。8）復發：術后6個月所有患者電話隨訪或門診復診，記錄有無肛門痔核脫出及便血情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，組間數據比較采用t檢驗；計數資料組間采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效及愈合時間比較 見表1。臨床療效及愈合時間兩組間比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效及愈合時間比較（n）

2.2 兩組手術情況和術后并發癥比較 見表2。兩組手術時間、術中出血量和術后出血情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組術后疼痛、肛緣水腫及尿潴留情況均較對照組減輕（P＜0.05）。

表2 兩組手術后情況和術后并發癥比較（±s）

表2 兩組手術后情況和術后并發癥比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組別n 術后疼痛（d，x ± s）術中出血量（m L，x ± s）手術時間（m i n，x ± s）術后出血（d，x ± s）治療組 4 5 6 . 5 1 ± 1 . 9 0△1 . 3 1 ± 0 . 4 6對照組 4 5 7 . 4 3 ± 1 . 5 2 1 . 4 5 ± 0 . 3 2 8 1 . 1 2 ± 1 3 . 4 8 2 8 . 1 3 ± 7 . 5 5 7 5 . 3 9 ± 1 5 . 6 3 2 5 . 7 8 ± 8 . 6 1尿潴留（n）1 . 0 2 ± 0 . 4 8△1△1 . 2 7 ± 0 . 5 6 8肛緣水腫（d，x ± s）

2.3 術后隨訪 術后6個月隨訪發現治療組無肛門狹窄發生，對照組發生6例（P＜0.05）。兩組均無肛門失禁，術后隨訪半年均無復發。

3 討 論

環狀混合痔是臨床中最嚴重的痔，具有內痔和外痔的特點，其病變范圍廣，它使肛管失去正常的生理結構，齒線下移消失，故在臨床上有一定特殊性。環狀混合痔的治療一直是肛腸學科難點之一，特別是重度環狀混合痔臨床上治療難度較大。傳統的外剝內扎術是治療混合痔最常用的術式，對單發或相對獨立的內痔根治效果好，但環狀混合痔如果一次剝扎痔核的數量過多，術后容易引起肛門狹窄，而且還有術后肛門疼痛明顯且時間長，常伴有尿潴留、肛門明顯水腫等問題［5］。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）手術治療環狀混合痔具有一定的優勢，但可能會發生吻合口出血及狹窄、直腸陰道瘺、盆腔和后腹膜膿腫等并發癥［6］。據報道傳統外剝內扎術后并發肛門狹窄的概率約2.9%［7］，PPH術后肛門狹窄國內外文獻報道發生率大概是0.8%～2.5%［8-10］。且吻合器價格昂貴，大部分患者難以承受［11］。如何既要保證治療的徹底性，又要保護肛門功能，減少術后并發癥是環狀混合痔治療的難點。能否在外剝內扎術同時配合內括約肌松解術以減少術后并發癥，目前尚存爭議。有學者認為部分內括約肌切斷可降低術后疼痛、水腫及肛門狹窄等情況的發生，且利于創口修復［12］。但也有學者認為內括約肌切斷可能增加肛門失禁的風險［13］。

本實驗結果表明兩組臨床療效、愈合時間、手術時間、術中出血量及術后出血情況無明顯差異，但治療組術后出現的傷口疼痛、肛緣水腫及尿潴留情況均較對照組減輕，且術后肛門狹窄發生例數少于對照組，沒有出現肛門失禁，提示外剝內扎注射加內括約肌松解術治療環狀混合痔可有效地減少術后并發癥，痛苦小，是治療環狀混合痔的理想方法。對于較大的痔核采用外剝內扎術，小的痔核采用注射術，消痔靈中含有中藥五倍子、明礬等有效成分，可達到“酸可收斂，澀可固脫”的目的。通過局部注射消痔靈，造成局部無菌性炎癥而導致黏膜下組織纖維化，將脫出的肛墊固定附著于內括約肌，而且可避免過多結扎及切除內痔區黏膜，保護正常的肛墊組織，擴大了外剝內扎術處理痔的范圍，可一次性完成較多痔核的手術。內括約肌痙攣是術后出現劇烈疼痛、反射性尿潴留的重要原因，切斷部分內括約肌，使內括約肌得到松解，能有效解除其持續痙攣狀態，從而緩解術后出現的痙攣性疼痛［14］，也減少了尿潴留的發生。內括約肌痙攣得到緩解后，可以減輕其對正常血液、淋巴循環的影響，從而減輕了肛緣水腫。切斷部分內括約肌后，肛管內壓力減小，但仍能對抗腹內壓的增加，維持肛門自制［15］，減少了肛門失禁的可能。同時切斷部分內括約肌后擴大了肛門直徑，對預防肛門狹窄也起到了重要作用。

綜上所述，外剝內扎注射加內括約肌松解術將藥物注射與外剝內扎術的優點相結合，可一次性完成較多痔核的手術，減輕了患者多次手術的痛苦。內括約肌部分切斷，有效解除了內括約肌持續性痙攣，且擴大了肛門口徑，從而減輕了術后肛門疼痛、肛緣水腫，降低了尿潴留和肛門狹窄的發生率，是治療環狀混合痔較為理想的術式。但由于本實驗樣本量少，隨訪時間較短，外剝內扎注射加內括約肌松解術治療環狀混合痔術后遠期復發及肛門狹窄、失禁等遠期并發癥尚需進一步觀察。

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1004-745X（2015）08-1445-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.048

2015-02-13）

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