發(fā)熱辨治經(jīng)驗(yàn)舉隅

王巍 席梅

（1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

發(fā)熱辨治經(jīng)驗(yàn)舉隅

王巍 席梅

（1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

發(fā)熱 中醫(yī)藥 枳實(shí)導(dǎo)滯湯 大青龍湯 補(bǔ)中益氣湯

發(fā)熱治療的關(guān)鍵是區(qū)別病因、辨別邪氣種類、忖度正邪力量對(duì)比變化，而后施以恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ率剐办顭嵬苏龔?fù)，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療急重癥的能力。筆者運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治方法應(yīng)用古方治療發(fā)熱患者，收效頗佳。現(xiàn)列舉古方辨治發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 昏迷傷食——枳實(shí)導(dǎo)滯湯

患者，女性，66歲，因語言不能，肢體無力進(jìn)行性加重3年余于2012年9月住院治療。曾于2009年7月MRI檢查未見頭顱異常改變。舌肌肌電圖未及異常。經(jīng)北京市神經(jīng)肌肉會(huì)診中心診斷：肌萎縮側(cè)索硬化綜合征伴假性球麻痹，并開始服用利魯唑50 mg，每次2次。2010年4月出現(xiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，右側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不利。2011年9月留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，不能與人交流，生活完全不能自理。2011年8月11日查頭顱CT：左側(cè)基底結(jié)腔隙性腦梗死，腦萎縮。2013年8月不明原因出現(xiàn)體溫增高，以午后明顯，波動(dòng)在37.1～37.4℃之間，經(jīng)左氧氟沙星等抗菌藥物治療，發(fā)熱未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：神志清，構(gòu)音困難，張口吞咽困難，伸舌不能，咽反射軟腭動(dòng)度減弱，四肢肌力1級(jí)，肌張力增高，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝反射亢進(jìn)，右側(cè)Babinski′s、Chaddock′、Hoffmann′s、掌頦反射、踝陣攣陽性，心肺未及異常。診斷：肌萎縮側(cè)索硬化綜合征、假性球麻痹、自主神經(jīng)功能紊亂、腔隙性腦梗死、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、高膽固醇血癥，發(fā)熱原因待查。2012年9月26日應(yīng)診所見：患者不能與外界溝通，語言不能，自汗發(fā)熱，不能吞咽，靠胃管流質(zhì)飲食注入，大便依靠通便藥物（乳果糖口服液15mL，每日3次；開塞露40 mL塞肛，每日1次），黏膩糊狀大便，小便外觀正常，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈細(xì)弦。辨證為濕食兩滯，予枳實(shí)導(dǎo)滯湯：枳實(shí)9 g，神曲9 g，黃連6 g，黃芩9 g，大黃6 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉9 g，茯苓9 g。水煎服，每日1劑。2劑后，體溫恢復(fù)正常，波動(dòng)在36.5～37.2℃之間，大便正常。

按：肌萎縮側(cè)索硬化癥是一種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，其病變主要侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束，表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損的特征，屬慢性進(jìn)行性變性疾病［1］。本病病因的產(chǎn)生——宿食的把握成為辨治的關(guān)鍵。由于原發(fā)病出現(xiàn)舌肌受累，表現(xiàn)為不能與外界溝通，吞咽不能，甚至繼發(fā)消化道平滑肌蠕動(dòng)受影響，出現(xiàn)便秘，長期流質(zhì)飲食，隨疾病進(jìn)展，腸道平滑肌病變程度加重，導(dǎo)致攝入量不易控制，容易出現(xiàn)宿食積滯變生發(fā)熱，由于在中醫(yī)診療過程中，患者不能配合，所以只有通過仔細(xì)觀察患者外在體征的改變，達(dá)到了解內(nèi)在變化的目的，觀察患者大便的粘膩臭穢充分說明宿食內(nèi)滯，因此采用枳實(shí)導(dǎo)滯湯以蕩滌積滯，健脾和胃治療，積滯去，發(fā)熱隨之緩解。

2 呼吸機(jī)輔助呼吸后發(fā)熱——大青龍湯

患某，男性，87歲，因摔傷致左髖部疼痛，活動(dòng)受限16 h于2014年7月30日住院，復(fù)因肺部感染，呼吸衰竭、心力衰竭于8月2日轉(zhuǎn)入ICU，會(huì)診表現(xiàn)：老年男性，神志不清，無汗，發(fā)熱惡寒，氣道分泌物較多黏稠，難以吸出，時(shí)有煩躁，腹部飽滿，大便灌腸后有少許，小便外觀正常，舌未見，脈浮細(xì)數(shù)。考慮風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊(yùn)。施以大青龍湯加減：桂枝6 g，炙麻黃9 g，杏仁9 g，甘草6 g，石膏30 g，厚樸9 g，知母12 g，生姜3片，大棗5枚。水煎服，每日1劑。2劑后發(fā)熱緩解，改用清金化痰湯善后，患者氣道分泌物減少，易吸出，呼吸好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)出重癥病房，進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療。

按：此患者之所以選用大青龍湯，發(fā)熱表現(xiàn)雖然直觀，而表證的惡寒則是經(jīng)過細(xì)致的觀察。診查患者時(shí)，患者不自主的拒絕揭開覆蓋物的動(dòng)作，表現(xiàn)出惡寒的癥狀，皮膚觸診干燥無汗，痰液濃稠色黃，雖然肺部感染明顯，但仍然考慮風(fēng)寒外束，肺內(nèi)蘊(yùn)生痰熱，如《傷寒論》述“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，大青龍湯主之”。給予大青龍湯原方。表寒祛除，熱勢(shì)控制，再進(jìn)清肺化痰而徹底緩解。

3 氣虛發(fā)熱——補(bǔ)中益氣湯

侯某，女性，15歲，2013年10月10日接診。不明原因發(fā)熱20 d。曾經(jīng)服用清熱解毒中草藥、解熱鎮(zhèn)痛、抗菌藥物治療無效。癥見：持續(xù)發(fā)熱，無惡寒，無自汗盜汗，語聲低微，肢倦乏力，虛煩食少，時(shí)有頭暈，偶有心慌胸悶，體溫38.6～39.3℃，大便稀溏，每日4次，無里急后重，無黏液膿血，舌淡紅苔薄，脈虛細(xì)數(shù)。月經(jīng)12歲初潮，周期不規(guī)律，月經(jīng)量多，持續(xù)時(shí)間7～14 d，色淡質(zhì)稀，無血塊。輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功、結(jié)核抗體及自身抗體均陰性。影像學(xué)檢查頭顱、胸腹部均未見異常。依據(jù)臨床表現(xiàn)，考慮氣血不足，腠理閉郁而發(fā)熱。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減：黨參12 g，黃芪15 g，升麻9 g，柴胡12 g，炒白術(shù)15 g，陳皮9 g，當(dāng)歸9 g，炙甘草6 g。上方連服10劑，體溫降至36.8℃，大便基本成形，肢倦神疲緩解，病情痊愈。

按：依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮氣血虧虛為根本，鼓動(dòng)乏力，作汗乏源，不能簡單地通過汗法來驅(qū)除病邪，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益氣血，升麻、柴胡量加大以解表，服用起效，疾病向愈。正如汪昂在《醫(yī)方集解》中說“李士材謂本方，虛人感冒，不任發(fā)散者，此方可以代之”。本病例可以證明甘溫除熱之補(bǔ)中益氣湯的補(bǔ)虛同時(shí)，升麻、柴胡實(shí)際的解表功用。

4 體 會(huì)

綜合上述病例，第1、3例病例由于很難確定其病因，給治療帶來了困難；第2例系氣管插管之后，氣道的開放導(dǎo)致肺部感染難以控制，甚至出現(xiàn)耐藥菌、二重感染，乃至死亡發(fā)生的幾率倍增。在發(fā)熱的診治過程中，揣摩四診材料的取得，經(jīng)過縝密仔細(xì)地觀察，洞悉體征變化，如痰液、汗液、皮膚、大便的形態(tài)改變，從而深入地了解患者機(jī)體外感、內(nèi)傷的變化，抓住病機(jī)之關(guān)鍵。臨證過程中，限于客觀條件（如呼吸機(jī)的應(yīng)用、昏迷、導(dǎo)尿、灌腸等等），不能很好地運(yùn)用四診時(shí)，通過仔細(xì)分析觀察，提供出細(xì)致確切的臨床資料。3個(gè)病例的成功治療彰顯了中醫(yī)經(jīng)方及辨證論治在臨證中的作用，同有發(fā)熱，但病機(jī)相趨甚遠(yuǎn)，治則選方迥然不同，因此在臨證中堅(jiān)持謹(jǐn)守病機(jī)的原則，應(yīng)用古方，可收到顯著效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2001，27（3）：220.

R255

A

1004-745X（2015）08-1499-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.074

2015-04-11）