高齡患者血液透析并發(fā)液氣胸1例的臨床護(hù)理

曹燕梅663000云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院

高齡患者血液透析并發(fā)液氣胸1例的臨床護(hù)理

曹燕梅
663000云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院

本文總結(jié)了1例高齡患者血液透析并發(fā)液氣胸的臨床護(hù)理體會(huì)。通過嚴(yán)密的觀察，正確處理液氣胸，有效地進(jìn)行血液透析，管理好各導(dǎo)管護(hù)理，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)等，患者病情得到控制，治愈出院。

血液透析；液氣胸；高齡患者；護(hù)理

我科收治1例血液透析并發(fā)液氣胸的高齡患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，80歲，農(nóng)民。自訴2014 年3月前無明顯誘因感覺疲乏無力，厭食，心悸，少尿，故到丘北縣醫(yī)院就診。住院期間出現(xiàn)無尿，雙下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“腎功衰竭”。后轉(zhuǎn)入文山州州醫(yī)院繼續(xù)治療，雙側(cè)股靜脈置管，進(jìn)行規(guī)律透析（1次/周），并于8月1日在解放軍43醫(yī)院行頸靜脈永久置管術(shù)。2014年8月4日開始在我院規(guī)律血液透析治療（1次/周），為求系統(tǒng)治療及規(guī)律血液透析治療，8月31日再次來我院就診并收住，入院時(shí)癥狀：少尿，疲乏無力，氣促，胸悶，時(shí)感心悸，雙下肢輕度水腫，大便正常，飲食欠佳，夜寐欠佳，自病以來體重下降不詳。2014年9月3日患者訴氣促，查胸片示液氣胸，予胸腔閉式引流術(shù)，經(jīng)過治療護(hù)理，患者于9 月12日病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)行規(guī)律透析出院。

護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：①對(duì)患者病情進(jìn)行密切觀察：每小時(shí)監(jiān)測生命體征1次。當(dāng)患者出現(xiàn)各類癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理。觀察患者有無胸痛、呼吸困難的主訴，觀察呼吸節(jié)律、頻率、血氧飽和度。如患者主訴胸悶不適，有憋氣感，不能平臥，同時(shí)有呼吸急促、煩躁不安、血氧飽和度下降，冷汗、脈速，應(yīng)該注意有無液氣胸的發(fā)生。本患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、不能平臥癥狀，同時(shí)胸片提示液氣胸，經(jīng)醫(yī)師診斷立即行胸腔閉式引流術(shù)。②透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測：在床旁備好氧氣、吸痰器、50％葡萄糖溶液、生理鹽水、急救藥品等急救物品，做好搶救的準(zhǔn)備，每15～30min測1次血壓和脈搏。如患者出現(xiàn)乏力、眩暈、嗜睡，可能出現(xiàn)低血壓。低血壓癥狀有時(shí)并不明顯，但如下降到危險(xiǎn)值，可引起嚴(yán)重的癥狀，所以應(yīng)該給予高度重視。注意觀察血流量和透析液流量，準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、脫水量、肝素量等。

飲食護(hù)理：老年患者飲食要清淡、易消化、營養(yǎng)，少量多餐，少鹽，避免堅(jiān)硬食物，給予軟飯菜，多用蒸煮烹調(diào)技術(shù)。本患者為農(nóng)民，不注意營養(yǎng)，缺乏健康知識(shí)，經(jīng)常食鈉、磷、鉀高的食物，告知患者飲食應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、瘦肉、魚等，不宜食用干豆類及豆制品，食油以植物油為主。限制含鈉高的食物，如咸菜類、鹽、味精、臘肉等；含鉀高的食物，如瓜子、花生、土豆、核桃和水果等；含磷高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝類。控制液體攝入，兩次透析期間體重增長不宜超過原體重的4％，飲水量為前1d尿量加500mL，進(jìn)食干飯，不宜喝湯，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。

心理護(hù)理：①慢性腎衰患者：因病情遷延難治，癥狀日趨加重，住院時(shí)間長或長期待在家中，抑郁與恐懼心理與日俱增。應(yīng)給予理解和同情，關(guān)心和體貼患者，尤其是老年人，鼓勵(lì)家屬多陪同，加強(qiáng)床旁護(hù)理和人際溝通，聽其傾訴，耐心向患者講解疾病知識(shí)，分析有利條件及可以產(chǎn)生的預(yù)后，使其正確對(duì)待疾病，保持良好心態(tài)，積極參與治療護(hù)理，提高患者治療信心和生活質(zhì)量，防止意外發(fā)生。②對(duì)初始透析患者：護(hù)士首先做好患者及家屬的思想工作，要充分做好宣教工作，給予他們關(guān)心與耐心，多與患者及家屬溝通。應(yīng)該對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行了解，從而采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。應(yīng)該向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠積極配合治療。③對(duì)長期維持性血透患者：護(hù)士應(yīng)該與患者之間建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通，了解患者的基本情況，多關(guān)心與鼓勵(lì)患者，提高患者的信心，幫助患者走出家庭-醫(yī)院的循環(huán)圈，回歸社會(huì)，不要有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，勸導(dǎo)患者現(xiàn)在國家政策也傾向這個(gè)病種，不用擔(dān)心。

胸腔閉式引流的護(hù)理：患者臥硬板床，抬高床頭15～20cm，取半臥位。翻身時(shí)，應(yīng)該按軸線翻身，提前放好引流管的位置，防止翻身時(shí)引流管滑脫、扭曲、受壓，應(yīng)該注意保持引流管通暢，指導(dǎo)患者用力咳嗽、深呼吸及變換體位，以利胸膜腔內(nèi)液體和氣體的排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。觀察引流瓶內(nèi)水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，有波動(dòng)，表示引流通暢。觀察有無氣體自水封瓶液面溢出[1]，液面無氣體溢出，患者無胸悶、呼吸困難，提示肺組織已復(fù)張。若患者呼吸困難加重，出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、胸悶、氣管偏向健側(cè)癥狀，立即通知醫(yī)師緊急處理。觀察引流液的性質(zhì)和量，并準(zhǔn)確記錄。搬動(dòng)患者時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止滑脫和漏氣等意外情況，如果引流管不慎滑出胸腔，囑患者呼氣，應(yīng)立即用手捏緊引流口處皮膚，防止氣體進(jìn)入胸膜腔，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。一般引流48～72h后，無氣體溢出，患者無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，胸片檢查肺膨脹良好，即可拔管。拔管后，需注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

血液透析的護(hù)理：①預(yù)防低血壓：在透析2h后，如收縮壓＜90mmHg，立即調(diào)整血流量，停止超濾，吸氧，快速注入生理鹽水100mL。在透析剛開始時(shí)，應(yīng)該控制好血流量，將血液緩慢引出，避免引出過快引起的血壓明顯降低。透析前15min不給予超濾治療，等到患者適應(yīng)后，才能給予超濾治療[2]。在估計(jì)超濾時(shí)，患者的體重起到重要的作用，最好能夠讓患者站立稱實(shí)際體重。對(duì)于水鈉潴留嚴(yán)重的患者，如通過一次透析將體內(nèi)所有水分引出，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓；對(duì)于這種患者應(yīng)該給予多次透析，且每次超濾量控制在體重的5％以內(nèi)。②預(yù)防失衡綜合征：患者如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥、昏迷等失衡癥狀，應(yīng)該立即減少血流量，靜推50％葡萄糖溶液40mL，調(diào)高透析液鈉濃度。在透析結(jié)束前1h，應(yīng)該將鈉濃度調(diào)會(huì)正常。

血管通路的護(hù)理：加強(qiáng)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，規(guī)范護(hù)理操作，遵護(hù)理常規(guī)進(jìn)行；每天換藥，防止感染，嚴(yán)格無菌操作；透析結(jié)束充分沖洗，并用肝素封管；注意導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長時(shí)間接觸；抗凝劑應(yīng)視管腔的容量定；肝素帽應(yīng)每次更換，囑患者經(jīng)常戴口罩可有效地預(yù)防感染；頸內(nèi)靜脈置管后，脖子偏向一側(cè)，使頸部肌肉持續(xù)疲勞可引起頭痛，可根據(jù)情況給予按摩，以減輕長期插管帶來的不適。

健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息，幫助其做好被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。緩解期適當(dāng)鍛煉，以不感到疲勞為宜。增進(jìn)營養(yǎng)，不要吸煙，不用對(duì)腎臟有不良反應(yīng)的藥物，盡量穿棉質(zhì)寬松衣服。出院時(shí)要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動(dòng)或中斷，尤其是降壓藥；注意休息，避免勞累，防止骨折、跌傷；注意個(gè)人衛(wèi)生，長期留置管敷料包扎處要保持清潔、干燥、避免淋浴；每天測體溫，懷疑導(dǎo)管感染及時(shí)就診；增強(qiáng)自我保健意識(shí)，預(yù)防感染，不去或少去公共場所，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定；避免各種應(yīng)激因素，尤其感冒。準(zhǔn)確監(jiān)測血壓、尿量、體重的變化，警惕腹瀉、腹水、高鉀等的出現(xiàn)；了解尿、血液生化指標(biāo)變化的意義，定期到醫(yī)院復(fù)查，堅(jiān)持血液透析，透析期間與患者約定下次透析的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。

高齡血透患者的生活質(zhì)量與預(yù)后，50％取決于透析效果，50％則取決于飲食起居與自我監(jiān)控。血透護(hù)士的健康指導(dǎo)和護(hù)理對(duì)患者的自我管理具有重要的作用。所以護(hù)患之間應(yīng)該共同協(xié)作，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]王興華,李平.外科護(hù)理學(xué)[M].上海：同濟(jì)大學(xué)出版社,2008：283-284.

[2]梅長林,葉朝陽,戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：493-499.

表2 兩組患者血糖情況比較（例）

討論

一旦腹部手術(shù)在早期沒有得到及時(shí)的治療，便會(huì)造成一系列的機(jī)體影響與危害，導(dǎo)致身體的營養(yǎng)下降，增加并發(fā)癥的幾率，死亡率也隨之增高[2]。根據(jù)相關(guān)資料表明，對(duì)2型糖尿病患者食管癌根治術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式是最好的治療方法。但是由于糖尿病患者對(duì)于胰島素的抵抗會(huì)影響到身體機(jī)能的新陳代謝，所以在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中，首先得注意對(duì)患者的血糖方面的控制。

嚴(yán)密監(jiān)測血糖的變化情況：患者對(duì)胰島素的抵抗導(dǎo)致身體機(jī)能的下降，因此，對(duì)于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式后的手術(shù)第1天進(jìn)行血糖的測量，一般情況下，血糖會(huì)有所提高。在手術(shù)之前醫(yī)護(hù)人員便要制定好相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)患者的巡查，在手術(shù)后每2h測量1次血糖，以保證患者的健康為基礎(chǔ)，在患者血糖穩(wěn)住之后，可以每3h左右測量1次血糖，適當(dāng)?shù)脑黾訙y量的時(shí)間。

加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理：患者既有糖尿病，又有食道癌，對(duì)于患者來說心理的壓力極大，又要接受外科手術(shù)，還要對(duì)各種食物進(jìn)行忌口，許多患者對(duì)于此病的治療極度缺乏耐心。護(hù)理人員應(yīng)該仔細(xì)了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者悉心的照顧以及向患者宣講腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，讓患者的心理負(fù)擔(dān)不再加重，對(duì)于護(hù)理工作來說有很重要的意義[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]楊卯竹,溫大翠,趙高平,等.合并糖尿病消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,12（1）：17.

[2]李敏,楊春迎,肖俊萍.規(guī)范化管理前后危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的效果比較[A].第十三次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)成立二十周年慶典論文匯編[C]，2006.

[3]張頻,沈丹.腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的探討[A].中華護(hù)理學(xué)會(huì)第9屆全國造口、傷口、失禁護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議、中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議、中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編[C],2012.

Clinicalnursingof1caseofelderlypatientwithhemodialysiscombinedwithliquidpneumothorax

CaoYanmei
TheTraditionalChineseMedicineHospitalofWenshanState,YunnanProvince663000

Theclinicalnursingexperienceof1caseofelderlypatientwithhemodialysiscombinedwithliquidpneumothoraxwas summarized.Throughthestrictobservation,correctlyhandlingthehydropneumothorax,effectivehemodialysis,managingeach catheternursing,strengtheningthedietinstruction,psychologicalnursingandhealthguidance,thepatient'sconditionswere receivedcontrol,andtheywerecuredanddischarged.

Hemodialysis；Liquidpneumothorax；Elderlypatient；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.87