峽部入路與上外側入路方法在改良Miccoli手術中的臨床應用

楊光 王耀輝 陳鈺

遼寧省撫順市中心醫院微創外科，遼寧撫順113006

峽部入路與上外側入路方法在改良Miccoli手術中的臨床應用

楊光 王耀輝 陳鈺

遼寧省撫順市中心醫院微創外科，遼寧撫順113006

目的探討峽部入路方法在改良Miccoli手術中應用的效果。方法選擇2013年2月～2014年10月撫順市中心醫院收治的行改良Miccoli手術的56例良性甲狀腺疾病患者，將其分為峽部入路組（n=30）與上外側入路組（n=26），由同一手術組人員完成手術，比較不同入路方法患者手術時間、手術出血量、術后24 h引流量以及術后住院時間的差異。結果55例患者成功行改良Miccoli手術，上外側入路組中1例患者術中出血中轉開放手術，1例患者出現暫時性聲音嘶啞，其余患者未見聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等嚴重并發癥。峽部入路組和上外側入路組的手術時間、手術出血量及術后24 h引流量比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論峽部入路方法應用在改良Miccoli手術中可縮短手術時間，減少手術出血量及術后引流量，值得臨床推廣。

峽部入路；上外側入路；改良Miccoli手術；甲狀腺疾病

近年來隨著人類健康意識的提高和檢查技術的不斷進步，以甲狀腺結節為主要臨床表現的良性甲狀腺疾病的檢出率逐漸升高，手術是治療該類疾病的主要手段。由于頸部空間狹小，重要的血管、神經和器官較多，術中容易由于辨識不清解剖結構而造成神經、血管、甲狀旁腺等的副損傷，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等術后并發癥，兩側損傷的嚴重患者甚至可出現呼吸困難進而危及生命，常需要急診手術處理。隨著微創外科技術的不斷提高和內鏡頸部手術的快速發展，傳統的甲狀腺切除術（conventionalthyroidectomy，CT）正逐漸向內鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy，ET）過渡。自1997年Miccoli采用小切口機械提吊腔室內鏡微創甲狀腺手術（改良Miccoli手術）治療甲狀腺疾病以來［1］，該術式因兼具美容與微創的理念，逐漸為患者及醫生所接受。目前改良Miccoli手術中解剖入路多采用上外側入路方法［2］，而隨著該手術在臨床的廣泛應用，在處理良性甲狀腺疾病患者時，可嘗試采取首先切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶的入路方法即峽部入路（Per-isthmus entrance）方法游離甲狀腺，實施該手術。本研究采用峽部入路及上外側入路兩種入路方法為56例患者施行改良Miccoli手術，現將臨床結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年10月遼寧省撫順市中心醫院收治的良性甲狀腺疾病患者共56例，其中男11例，女45例，年齡18～68歲，平均33歲，將其分為峽部入路組（n=30）與上外側入路組（n=26）。改良Miccoli手術均由同一手術組人員完成。手術適應證為甲狀腺單側多發結節或單一病灶。選取患者標準：①無甲狀腺峽部病變；②無頸部手術史或放射史；③病變累及一側腺體；④術前臨床診斷除外惡性；⑤甲狀腺功能正常。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者平臥位，頸叢麻醉生效后，取頭后傾頸部過伸位，于胸骨切跡上1.5 cm處做弧形切口，長約2 cm，電刀切開皮下組織至頸前肌表面，再以電刀于頸前肌表面游離皮瓣，縱行切開頸白線，以兩把小拉鉤向兩側牽開頸前肌群并上提，分離出間隙，置入4 mm腔鏡建立視野。

峽部入路組：切開甲狀腺外科被膜后，以超聲刀在甲狀腺固有被膜表面凝閉血管，顯露雙側腺體的前部。用超聲刀切斷峽部，顯露氣管，向下方牽拉峽部斷端，顯露并緊貼腺體以超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶（同時切斷上極的血管），再自氣管前向外側分離至外側韌帶的氣管附著處，切斷外側韌帶，用超聲刀將甲狀腺自氣管上剝離至氣管外緣，甲狀腺內側基本游離。繼續牽拉腺體，分別凝閉甲狀腺血管，于被膜間隙內鈍性分離，保護甲狀旁腺。根據病情決定腺體切除范圍，以超聲刀完成腺體切除，創面止血，視術野情況決定留置引流管，縫合頸白線，頸闊肌及皮下組織，可吸收線皮內縫合頸部切口。頸叢麻醉下可隨時囑患者發音以了解神經情況，若非手術必要，術中不常規顯露喉返神經。

上外側入路組：按常規方法，依據病變位置自腺體外側逐步分離結扎甲狀腺血管，分離甲狀腺上、下極以及外側緣，游離腺體背側，繼而游離甲狀腺懸韌帶以利腺葉游離，注意保護腺葉背側的甲狀旁腺，確定切除范圍后，以超聲刀沿擬切除線行凝閉操作，切除病變。其余步驟同峽部入路組。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者手術時間、手術出血量、術后24 h引流量以及術后住院時間的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件統計分析，計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，上外側入路組有1例因出血中轉開放手術，具體手術方式為：一側甲狀腺部分切除39例，一側次全切除17例。上外側入路組1例短暫聲音嘶啞，經治療后好轉，兩組其余患者無飲水嗆咳、手足抽搐等嚴重并發癥。統計結果顯示，峽部入路和上外側入路組患者的手術時間、手術出血量以及術后24 h引流量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、手術出血量、術后24 h引流量及術后住院時間比較（x±s）

3 討論

甲狀腺結節在甲狀腺疾病中最常見，炎癥、腫瘤、自身免疫異常和退行性變等病因均可形成甲狀腺結節［3］。甲狀腺結節的主要治療方法是手術切除，傳統手術頸部常遺留較大瘢痕，影響美觀，尤其是女性患者施行傳統手術多有較大顧慮［4］。改良Miccoli手術切口較小，長度多在2 cm以內，常規手術不必切斷頸前肌群，手術操作簡單，路徑短，手術視野經腔鏡放大4～6倍，可以獲得清晰的側位甲狀腺圖像，辨認喉返神經及甲狀旁腺較開放手術清晰［5］，同時可避免CO2潴留導致的并發癥，兼顧微創與美容，日益被外科醫生和患者所接受［6］。對于術中出血，冰凍病理回報為惡性疾病以及其他腔鏡下無法順利完成的手術，中轉開放手術時無需另作切口，只需延長原切口即可。但改良Miccoli手術空間更狹小，手術難度是無法以傳統多器械協同方式操作，術野中除內鏡外最多僅可同時插入三把器械，進行手術操作時需要兩把器械配合，為提高手術的連貫性，應盡量減少器械使用數量及更換次數［7］。術中盡量減少分離組織時的出血是腹腔鏡手術的重要技術指標［8］，術中一旦發生無法控制的出血，需要及時中轉開放手術［9］。如不能充分游離甲狀腺，極易導致副損傷及出血，以超聲刀作為基本器械完整游離甲狀腺成為手術的關鍵。Yeh等［10］認為，應用超聲刀處理甲狀腺腺體及甲狀腺血管時無需附加的縫合及結扎，而且超聲刀是通過加熱導致組織蛋白變性而達到止血效果，不會像電刀止血時產生煙霧，因此不易模糊鏡頭及視野。超聲刀的凝閉效果，可保證術中直接切斷的腺體組織斷端無明顯出血，減少了手術操作步驟［11］。

有學者從解剖學角度提出可將甲狀腺的固定分為硬固定和軟固定兩種，硬固定為氣管前筋膜（筋膜的纖維組織緊密附著于氣管和兩側的甲狀腺葉及峽部甲狀腺上，固定甲狀腺的作用最強）、外側韌帶（Berry韌帶，由甲狀腺假被膜與真被膜融合而成，與氣管前筋膜相延續，固定作用僅次于氣管前筋膜）及甲狀腺懸韌帶（甲狀腺真假被膜融合而成，內有血管通過，位于外側韌帶的上方，與外側韌帶相延續，將甲狀腺固定于甲狀軟骨上，并可使甲狀腺隨吞咽上下移動），三者將甲狀腺固定在氣管前方及甲狀軟骨上；軟固定為甲狀腺上極血管、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下極血管及其分支，以及甲狀腺假被膜，它們的固定作用是一種松軟、有彈性的固定，不影響甲狀腺的松動。術中游離甲狀腺就是解除甲狀腺的固定［12］，甲狀腺的游離范圍決定了腺體切除的范圍，如不能夠充分的游離，就不能切除足夠的腺體。峽部入路是指以甲狀腺峽部作為手術起點，首先分離峽部及甲狀腺懸韌帶和外側韌帶，解除甲狀腺的固定韌帶后，腺葉松動，處理甲狀腺上下極血管時，反方向牽引腺葉可獲得更大的游離度，這對于處理甲狀腺周圍的血管更為有利［13］。

甲狀旁腺位于甲狀腺背側，左右各一對，上甲狀旁腺位置較為固定，一般位于甲狀腺背側上中1/3交界，相當于環狀軟骨下緣平面靠近食管的后外側緣，與Zuckerkandl結節有固定關系［14］，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，甲狀腺下動脈與喉返神經交叉上方1 cm為圓心，直徑2 cm的“甲狀旁腺熱區”內。李振東等［15］總結，位于甲狀腺上動脈旁的甲狀旁腺血運多由甲狀腺上動脈供應，而遠離甲狀腺上、下動脈的甲狀旁腺血運多由甲狀腺表面的血管供應，因此為盡可能保護甲狀旁腺功能，應緊貼甲狀腺被膜處理甲狀腺二、三級血管。由于甲狀旁腺的血液供應與其所在位置相關，在術中解除硬固定后，向下牽拉腺體，可通過腔鏡觀察上極的血管，通常可做到結扎甲狀腺上動脈的前分支，盡量保留后分支，避免損傷喉上神經以及影響上甲狀旁腺的功能。而在分離下極時，通常于包膜內進行各分支血管的處理，從而可以較好地保護下甲狀旁腺的血供，減少下甲狀旁腺的損傷［16］。

采取峽部入路手術，由于有效地利用超聲刀，經超聲刀凝閉的出血點或血管基本無再出血的可能，更有利于解除甲狀腺的固定以及止血，手術具有時間短、出血少、并發癥少的優勢［17］。一旦解除硬固定，血管的顯露將更清楚，進而喉返神經的顯露更清楚［18］。甲狀腺手術時，通常從甲狀軟骨下角前下方約5 mm處開始向前下方解剖1～2 cm，即可發現喉返神經，但是經大量研究證明，喉返神經在入喉前多分為前支及后支，并經不同部位入喉，應用以上方法尋找的可能僅是喉返神經的前支，術中易損傷到后支［15-19］。因此經峽部入路遵循先易后難的原則，首先處理位置較為固定的峽部及周圍韌帶，然后再處理上下極，可拓寬手術空間，減少手術出血，術野清晰，解剖清楚，有利于顯露喉返神經前、后支，減少喉返神經損傷的可能［13］。在進入喉返神經危險區時，利用超聲刀的刀背鈍性分離，并以甲狀腺下動脈為解剖標志暴露喉返神經，盡量遠離喉返神經切斷甲狀腺組織，而在分離甲狀腺內側時，應盡量遠離甲狀軟骨，并于甲狀腺被膜內操作，避免損傷被膜外的喉返神經［20］。

通過本研究可見，兩組手術患者在手術時間、手術出血量以及術后24 h引流量方面均有差異，可能與下列因素有關：①峽部位置固定，經峽部入路易于找到手術標志，超聲刀應用下可快速游離切斷，并以此作為手術起點。②由于改良Miccoli手術空間狹小，首先切斷峽部后，可向外側牽拉翻轉腺體，獲得比向內側翻轉更清晰的術野，加之腔鏡的放大作用，更容易暴露氣管食管溝，可更清晰觀察喉返神經，減少手術副損傷；即使不需要顯露喉返神經，也可以通過牽拉腺體向中間移動，獲得較大的外側空間［21］。③首先切斷峽部、外側韌帶及懸韌帶后，甲狀腺松動，易于暴露腺體背面的假被膜，有利于之后處理甲狀腺上下極及保護甲狀腺背側的甲狀旁腺，提高手術安全性，結合開放手術中常用的觸摸定位的方法，可較快選定手術范圍［4］，在空間較小時手術更可縮短手術時間，同時減少術中出血。④由于多數情況下不需要切斷頸前肌群即可完成手術操作，故節省了手術時間［21］。但在采用峽部入路方法手術時同樣要注意：①在處理外側韌帶時，如果發生出血，應首先吸凈積血，暴露術野，雖然大多數喉返神經行走于外側韌帶的后方，但也有極少數神經在中上部穿過外側韌帶或腺體［22］，因此應在確定出血點后應以超聲刀止血，切勿盲目鉗夾止血，注意防止熱灼傷喉返神經。有文章指出喉返神經與超聲刀距離小于3 mm可導致神經熱灼傷，因此建議操作超聲刀時應保持超過5 mm的安全距離［23-25］。同時采用超聲刀分離時，應將超聲刀的功能刀頭朝上，盡量遠離神經，氣管及甲狀旁腺等重要器官，避免熱灼傷。②分離峽部時，應在氣管外膜和甲狀腺真被膜之間進行，切斷峽部時，應緊貼甲狀腺進行，避免損傷氣管。③處理甲狀腺上極時，應以超聲刀于腺體內分離，殘留極少部分的腺體組織，所有血管在以超聲刀處理時應進行原位的低張力切割，先凝閉后切斷，避免出血，提高切割速度和止血效果［26-27］。

任何新術式的學習都有一個從生疏到熟練的過程，通過學習甲狀腺的解剖及周圍器官或組織的毗鄰關系，特別是掌握外側韌帶以及Zuckerkandl結節的解剖位置及重要的解剖學意義，加以充分的手術訓練，可最大限度減少手術并發癥。與傳統上外側入路方法比較，采用峽部入路方法進行甲狀腺手術操作較前容易，難度降低，同時可縮短手術時間，減少出血，更加體現甲狀腺微創手術的手術觀念，這種甲狀腺新手術入路有非常現實的臨床意義，安全有效，值得臨床推廣。

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Clinical application of per-isthmus entrance and upward-lateral entrance for modified Miccoli operation

Y A NG Guang WANG Y aohui CHEN Yu
Department of Minimally Invasive Surgery,Fushun Central Hospital,Liaoning Province,Fushun 113006,China

ObjectiveTo investigate the effects of the approach by per-isthmus entrance for modified Miccoli operation.MethodsFifty six patients with benign thyroid diseases underwent modified Miccoli operation in Fushun Central Hospital from February 2013 to October 2014 were divided into per-isthmus entrance group(n=30)and upward-lateral group(n=26).The operations were completed by the same group ofsurgeons.The operation time,blood loss,the volume of drainage during the 24 hours after operation and the time of postoperative stay were compared between the two groups.ResultsFifty five patients underwent modified Miccoli operation successfully.One patient in upward-lateral entrance group converted to open surgery for blood loss.One patient in upward-lateral entrance group suffered transient hoarseness.No permanent recurrent laryngeal nerve injury,parathyroid injury or other complications occurred in both groups.The differences of operation time,blood loss and the volume of drainage during the 24 hours after operation between the two groups were statistically significant(P＜0.05).The difference of the time of postoperative stay was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionApproach by per-isthmus entrance for modified Miccoli operation can obviously decrease operation time,blood loss and the volume of drainage,which deserves being applied to clinic.

Per-isthmus entrance;Upward-lateral entrance;Modified Miccoli operation;Thyroid diseases

R581

A

1673-7210(2015）01(c）-0064-04

2014-11-07本文編輯：張瑜杰）

遼寧省撫順市衛生與計劃生育委員會科研項目（編號2014-衛計-001-017）。

楊光（1975-），男，遼寧撫順人，醫學碩士，副主任醫師，主要從事普通微創外科專業。