利培酮、阿立哌唑治療門診精神分裂癥患者成本-效果分析

吳宇杰 李 君 杜 鵬 饒順曾 吳 彥

1.上海市徐匯區精神衛生中心，上海 200232；2.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030

精神分裂癥為高復發的重性致殘性精神疾病，患者在急性發作時行為紊亂，嚴重影響患者自身及社會的安全，給社會和家庭帶來了極重的負擔[1]。我國政府部門在解決精神衛生經濟方面推出了大量的優惠性政策，在2013年5月正式以立法形式來保障精神疾病患者權益。不僅我國如此，世界上許多國家也已經密切關注精神分裂癥帶來的負擔。盡管目前對于精神分裂癥的病理機制仍然不清楚，但不少研究認為復發率增高會加重精神分裂癥患者病情及惡化預后[2]。臨床研究發現，精神分裂癥的高復發率與患者自行停藥密切相關[3-4]。當然患者停藥的原因各有不同，但以藥物副作用大及醫療藥費昂貴而停藥的患者比例較大。因此，選擇安全、經濟及有效的藥物治療方案能大大提高患者服藥的依從性[5-6]，降低疾病復發風險。本研究對從上海市徐匯區精神衛生中心正式出院且出院后繼續服用利培酮或阿立哌唑的患者實施為期1年的隨訪，比較兩組的安全性及臨床療效，同時采用衛生經濟學的原理進行成本-效果分析，旨在為臨床選擇安全、有效及經濟的治療方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012年1月～2013年6月從上海市徐匯區精神衛生中心正式出院且門診隨訪的精神分裂癥患者。入組標準：①性別不限且年齡為18～65歲；②符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）中精神分裂癥的診斷標準；③出院時PANSS總分＜60分；④精神分裂癥急性發作期給予單一抗精神病藥（阿立哌唑、利培酮），出院后仍繼續治療；⑤至少有1名監護人在1年內對患者進行監護；⑥預計在整個研究過程中不存在居住地遷移、交通不便、就診困難等問題；⑦患者和監護人同意并簽署知情同意。排除標準：合并有嚴重心臟、肝臟、腎臟、糖尿病、高血壓病等影響日常生活和工作的疾病者；伴有嚴重軀體疾病或酒精等物質濫用者；2年內有異地遷移計劃者；必須長期聯合應用抗精神病藥或需用長效抗精神病藥物維持治療者；預計長期用藥患者會有依從性問題；共患其他重性精神疾病者，如精神發育遲滯、癡呆及嚴重認知功能障礙者等；孕婦及2年內計劃懷孕的女性、哺乳期婦女；同時接受或準備接受其他臨床研究的患者。兩種治療方案各入組50例，并且隨訪1年。

1.2 方法

1.2.1用藥方法 選擇在上海市徐匯區精神衛生中心單片藥物單價相等的進口利培酮及國產阿立哌唑。利培酮（商品名：維思通，西安楊森有限公司生產，1 mg/片），用量 1～6 mg/d，2 次/d；阿立哌唑（商品名：博思清，康弘有限公司生產，5 mg/片），用量 10～30 mg/d，2次/d。治療劑量根據門診隨訪調整，但在治療期間不聯合使用其他抗精神病藥物，可以根據情況使用苯二氮或抗膽堿能藥物。

1.2.2 療效和不良反應評定 采用陽性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）于治療前及治療后12個月進行療效評定。PANSS包括33項，采用7級評分[7]。療效判斷標準：PANSS總分減分率≥75%為痊愈，50%～＜75%為顯著進步，25%～＜50%為好轉，＜25%為無效，以前三者合計為總有效。采用副反應量表進行不良反應評定，不良反應包括泌乳素水平、錐體外系反應、體位性低血壓、嗜睡、體重增加、肝功能異常等癥狀，并及時記錄。1.2.3成本-效果分析 成本-效果分析 是用一系列的數字方法，幫助決策人員從眾多的治療方案中做出選擇，尋找某一治療效果及費用較低的治療方案。成本效果比（C/E）為常見的成本-效果分析方法之一，采用單位效果所花的成本來表示，該數值越低越好[9]。①成本的確定：藥物經濟學中成本包括直接成本、間接成本及隱性成本。在成本統計方面，本研究僅統計直接費用（藥費、化驗費、檢查費）。由于其他主觀性強、不確定因素多且經濟條件差異太大（例如家屬缺勤、勞動力下降、休息或請假、交通費、因膽堿能作用而影響原工作能力等）原因，故本研究對間接費用及隱性費用不做統計。②效果的確定：以總有效率作為兩種治療方案的療效指標，總有效率=（痊愈+顯著進步+好轉）/總例數×100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

隨訪1年后，利培酮組脫落8例，其中，5例患者復發，2例患者拒絕隨訪，1例因不能耐受副作用調整其他治療方案；阿立哌唑組有10例脫落，其中3例復發，4例患者拒絕隨訪，1例患者調整治療方案，2例搬家無法隨訪。最后對完成12個月隨訪研究的患者進行統計，患者一般情況包括性別、年齡、病程及入組時PANSS量表評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（x±s）

2.2 臨床療效比較及成本-效果分析

盡管利培酮組治療總有效率（59.52%）略低于阿立哌唑組 （62.50%），但兩組之間差異無統計學意義（χ2=0.804，P=0.84）。 見表 2。

利培酮組藥物費用（成本）略低于阿立哌唑組，但差異無統計學意義（t=0.39，P=0.69）。采用衛生經濟學的成本-效果分析結果發現，利培酮組優于阿立哌唑組。見表3。

表2 兩組治療后效果比較（例）

表3 兩種治療方案的成本-效果分析

2.3 不良反應

兩種藥物各項不良反應如下：利培酮組出現泌乳素增加11例（26.19%），輕度錐體外系反應3例（7.14%），體重增加2例（4.76%），頭暈和暈厥1例（2.38%），口干、便秘2例（4.76%）；阿立哌唑組無泌乳素增加者，錐體外系反應2例（5.00%），頭暈和暈厥1例（2.50%），頭痛、失眠 1例（2.50%），口干、便秘 2例（5.00%）。 上述不良反應均較輕，經過對癥處理后基本好轉。

3 討論

精神分裂癥為慢性、遷延性精神疾病，絕大多數患者需要長期服藥治療，良好的服藥依從性直接影響到患者病情控制，對疾病的復發有著積極預防作用。當然服藥依從性與眾多因素有關，其中患者的經濟狀況及藥物的不良反應為重要的影響因素之一[10-11]。精神分裂癥導致患者社會功能下降[12]，同時抗精神病藥物對患者有抑制作用加重患者的思維及行為遲緩。無疑這些因素導致大多數患者喪失工作能力，他們的生活來源只能依靠社會救濟或親屬支持?？梢?，能夠選擇安全、有效及經濟的治療方案對患者有重要的意義。本研究從成本-效果分析及藥物不良反應的角度比較出院后在門診隨訪單獨使用利培酮或阿立哌唑治療方案的差異，以便更好地指導臨床。

利培酮及阿立哌唑均為非典型的抗精神藥物，能夠有效改善患者的急慢性精神癥狀，在臨床一線上被廣泛應用。本次研究的兩種方案治療有效率僅在60%左右，低于既往研究[14-16]70%~80%的有效率，這與入組患者為剛出院的患者，入組時精神癥狀基本穩定有關。研究顯示，兩種治療方案的療效相比差異無統計學意義（χ2=0.804，P=0.84）。 這與陶建青等[13]對 17 項1249例患者關于使用利培酮及阿立哌唑治療精神分裂癥效果研究的Meta分析結果相同。另外，從成本-效果分析來看，利培酮組略優于阿立哌唑組。因此，在這兩種方案均適應時，從經濟學角度是可以優先選擇利培酮治療，對遠期的預后有利。但是利培酮導致的副作用尤其是高泌乳素的發生及對其處理可能會增加成本。并且高泌乳素會影響年輕女性的月經周期，甚至有閉經的風險，會影響患者服藥的依從性。而阿立哌唑發生高泌乳素的可能性極小，提示對于年輕女性選擇阿立哌唑相對安全。阿立哌唑的副作用發生率相對較低，這與以往的研究結果相同[17-18]。并且阿立哌唑對D2受體的部分激動及5-HT2A激動作用被認為有改善患者認知的功能[19-20]。改善精神分裂癥患者的認知有利于患者認識疾病、積極配合治療及回歸社會。本研究結果提示利培酮相對效率高，成本偏低，值得推薦，但利培酮容易誘發高泌乳素表現，在這一點上不及阿立哌唑，對青年女性患者可以優先選擇阿立哌唑。

綜上所述，在臨床上利培酮或阿立哌唑均可作為治療選擇時，選擇利培酮治療更經濟實惠。但在使用利培酮時需要密切監測患者泌乳素水平，尤其對于年輕女性患者。對于有泌乳素增加或泌乳素增加易感性高的患者可以選擇阿立哌唑。本研究樣本量較少且為非隨機對照研究，更加正確的結論需要加大樣本量、加入間接成本、隱性成本及采用隨機對照等嚴謹的設計方法進一步驗證。

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