91起兒科不良事件分析及護理對策

霍光研

[摘要] 目的 分析北京市某三甲兒科?？漆t院上報的91起護理不良事件發生的原因及特點，制訂防范措施，為提高護理質量，保證護理安全提供依據。 方法 回顧2010年1月～2011年6月某院護理不良事件，對發生護理不良事件類型、發生的時間、事件分級、事件責任人、護士的工作年限、發生不良事件的患兒年齡進行分析。 結果 墜床、給藥錯誤、其他（病歷記錄錯誤、體重測量錯誤、忘松止血帶等）、壓傷、管路滑脫、醫囑相關、跌倒為不良事件的主要類型，04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59為不良事件發生時間段，不良事件級別以Ⅰ級為主，不良事件的主要責任人為護士，發生不良事件的護士工作年限以1～5年、10年以上護士為主，發生不良事件的患兒年齡以>1～6歲、6歲以上患兒為主。 結論 對兒科護理不良事件進行原因分析，并針對原因制訂防范措施，減少兒科護理不良事件的發生，提高臨床的護理質量，保證患兒的護理安全。

[關鍵詞] 護理；兒科；不良事件；防范

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0159-05

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患兒在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷及其他與患兒安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。與成人科室不同，兒科的護理工作難度更大，兒科護理難度大主要是由患兒本身和醫護人員兩方面的原因造成的[2]。兒科的患兒年齡跨度大，較小的患兒不能用語言進行自主表達，兒科的患兒病情變化快，護理操作患兒又較成人難配合、操作難度大，家長情緒焦急、急躁，對疾病的轉歸及操作一次成功率期望值過高；兒科工作環境嘈雜，兒科科室吵鬧、忙亂現象較多，不同年齡段的患兒住在同一個病區病房內，噪聲就會高于其他科室，不利于患兒統一管理[3]。護士人力不足，工作壓力大，導致護理不良事件時有發生。護理安全、護理質量是護理工作的核心[4]。加強護理風險和患者安全管理，是提高護理質量的重要前提和保證。為了保證患兒的護理安全及護理質量，提高護士的防范意識、減少兒科護理不良事件的發生，現將北京市某三甲兒科?？漆t院自愿上報的護理不良事件進行回顧統計分析，并提出相應防范措施。結果報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

北京市某三甲兒科?？漆t院2010年1月～2011年6月科室自愿上報的91起不良事件。本研究中護理不良事件患兒損傷結局分級標準，采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準，內容如下：0級：事件在執行前被制止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

1.2 方法

現將收集的91起兒科不良事件從不良事件類型、不良事件發生時間、不良事件分級、不良事件責任人、不良事件責任人中護士的工作年限、患兒的年齡進行列表匯總。

2 結果

2.1 91起兒科不良事件統計結果

91起兒科不良事件的類型、不良事件發生時間、不良事件分級、不良事件責任人、不良事件責任人中護士的工作年限、患兒的年齡見表1～6。

2.2 91起兒科不良事件的柏拉圖及原因分析

對上報的91起兒科護理不良事件進行統計分析，應用柏拉圖、魚骨圖進行不良事件發生原因的分析，制訂出相應的措施。用柏拉圖分析將不良事件類型（圖1）、發生的時間（圖2）、事件責任人（圖3）、護士的工作年限（圖4）、發生不良事件的患兒年齡（圖5）列出，把數據依序排列，出現次數最多的因素居首，最少的居末，以百分比顯示每一個因素，繪制柏拉圖，根據80/20原理選擇擬改善內容，改善不良事件內容為墜床、給藥錯誤、其他（病歷記錄錯誤、體重測量錯誤、忘松止血帶等）、壓瘡、管路滑脫、醫囑相關、跌倒，并用魚骨圖（圖6）從人、環境、法、時間4個大方面對兒科不良事件進行原因分析，制訂改進措施。

3 討論

3.1 兒科不良事件原因分析

3.1.1 護士宣教、溝通技巧及時機欠缺 在兒科不良事件發生的原因中由于護士在進行宣教時只單純考慮到護士自己進行宣教、完成本職工作，沒有考慮到教育的時機、方法、溝通技巧、患兒和（或）家屬的理解程度等問題，護士在進行健康宣教后，也沒有及時評價患兒和（或）家長的理解、執行情況，患兒和（或）家屬沒有理解，沒有知曉全部的、重點的宣教內容，沒記住也就有放在心上，結果在住院期間發生一些意外事件。例如：家屬帶來的開水瓶放置在床頭柜上，打翻后燙傷患兒，或是沒有看管好患兒導致患兒墜床。臨床工作中護士往往過于相信或依賴家屬，放松對家長及患兒的警惕，造成隱患或是危險的發生。

3.1.2 查對制度未落實到位 查對制度是護理工作的核心制度，在“2009年患兒安全目標”中此制度更是放在了第一條，嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患兒身份識別的準確性，這均說明了查對制度及患兒身份識別的重要性，但是由于兒科臨床工作的繁忙、繁瑣，護士會為了完成本班的工作而自行簡化查對程序或步驟，不能嚴格執行三查七對制度。而兒科的患兒是特殊的群體，患兒可能不能自主回答自己的姓名或不能自主參與到醫療安全中來。護士在工作中形成定勢思維，過于自信，認為自己對某患兒非常熟悉，絕對不會出錯，而錯誤往往就在這種情況下發生，如輸錯液、患兒識別錯誤等。

3.1.3 護士責任心不強 上班精力不集中，自律性差，未按時巡視病房，觀察患兒病情不全面，如：靜脈輸液時對患兒巡視不及時，液體外滲造成局部腫脹，輸液后忘松止血帶造成擠壓綜合征，患兒量體溫時將水銀柱咬碎、跌倒、墜床、患兒自行拔管等。護士是與患兒接觸最多的醫務工作者，也是不良事件發生時最主要的責任人（圖3）。由不良事件責任人中護士工作年限的柏拉圖（圖4）并根據80/20原理可見，工作1～5年、10年以上護士為不良事件責任人的主要群體，將作為改善的重點。工作年限在5年以內的年輕護士缺乏工作經驗，對患兒評估、分析和判斷不全面，導致患兒護理資料的遺漏，易形成護理安全隱患。臨床工作的低年資護士缺乏護理安全方面的知識，護理風險防范意識和識別能力不足，對臨床護理工作中存在的安全隱患估計不足[5]。10年以上護士雖然有工作經驗，但往往已形成一些不良的工作模式或方法：憑印象干活，經驗代替制度，思想松懈，對工作的熱情度下降，易產生意外。

3.1.4 柏拉圖結果分析 由不良事件患兒發生年齡的柏拉圖（圖5），根據80/20原理，>1～6歲、6歲以上患兒為不良事件的高發年齡，將作為改善的重點。住院患兒大多好動，對事情好奇，無判斷能力或判斷能力差，自制力差，不易配合護理操作等，易引發各種意外，患兒不能主動參與到醫療安全活動中來，如患兒能知曉自己每天吃什么藥、該什么時間吃，參與到自己的診療活動中就可避免很多差錯。護士在今后的工作中著重看管好此年齡段的患兒，做好正確的護理及安全評估，制訂出有效的措施，避免患兒的意外發生，降低不良事件發生的概率。如果每例患兒均有家屬陪住，讓家屬參與到醫療活動中來，醫生、護士宣教和告知到位，就可減少很多意外的發生。由不良事件發生時間的柏拉圖（圖2），并根據80/20原理，得出04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59為不良事件發生的主要時間段，04∶00～07∶59時間段，患兒大多時間在睡覺，護士大夜班，易產生疲倦，放松對患兒的警惕性，做晨間護理及取血等操作時，護士繁忙，人員少，易發生意外。08∶00～11∶59時間段，雖然接班后白天的護士較為充足，但是，大多護士在忙于處理醫囑、配液、輸液、辦理入院出院等護理操作，加上患兒外出檢查頗多，各種意外接種而來，如∶墜床、壓傷、患兒走失等。16∶00～19∶59同樣為夜班時間，護理人員短缺，護士忙于治療、護理工作，大量的工作不能保證患兒的活動完全在護士的監控范圍之內，易發生意外。

3.1.5 兒科病房特點 患兒自身和兒科病房有如下特點，導致不良事件的發生頻率較高，如：①患兒用藥劑量小，個體差異大，用量需要計算，較成人繁瑣，易發生配錯藥、劑量計算錯誤等。②兒科病房陪住管理不統一，有家屬陪住的科室陪住家屬不止1名且輪換頻繁，導致家屬對患兒的治療用藥不太了解，由于粗心或家屬之間的相互依靠，往往會出現用錯藥或漏用藥等現象，不能很好地參與到醫療安全中來。家長缺乏或對醫學常識一知半解，不能遵守醫院、科室的規章制度，不配合治療和護理，住院患兒的家長依從性差等。沒有陪住的科室治療、護理全依賴于護士，哭聲、叫聲嘈雜。③患兒血管條件較成人細，且患兒本身不易固定姿勢，心生恐懼，遇有疼痛就會叫喊或者活動手臂、頭等，導致一次穿刺準確率較低。④兒科護理服務的對象有心理、語言、行為發育均不夠完善的小兒，也有不同年齡、文化層次以及不同心理狀態的家長、保姆等。由于患兒年齡小，不配合治療護理。兒科護士在做各項護理工作時，往往需要花費更多的時間和精力來與家長和（或）小兒進行解釋，取得配合。⑤兒科的工作瑣碎、繁忙。

3.1.6 人力資源未得到保障 臨床工作過于繁忙，護理人員短缺一直是護理上切實關注的問題，在夜班或患兒繁多、護理人員配備不足時，易發生不良事件。

3.1.7 規章制度需完善 ①患兒的身份識別管理存在缺陷，臨床護士執行不到位，如腕帶未佩戴、脫落后未補戴等，管理者監管不到位。②無患兒跌倒、墜床的風險評估。

3.2 護理對策

3.2.1 護士長提高管理水平，提高防范措施 由于護理人員配置不夠，護理人員短缺，有的科室護士長經常頂班或忙于事務性工作，導致對臨床護士的監督、檢查、管理不到位，沒有抓住病房管理的核心，沒有管理好關鍵細節。護士長要加大監管力度，以病房護理質量為己任。護士長要有預見性，在不良事件高發時間段引起高度注意，合理安排好護士的工作及工作程序，工作中彈性排班，根據病房的需要合理安排人員上班，減少風險的發生。兒科患兒有季節性及假期的特點，如每年的寒暑假、冬季患兒會明顯增加，新護士上崗、實習生下科室等，護士長要預見性地采取措施，許多患兒意見和建議是護理不良事件發生的先兆，護士長要高度重視[6]。

3.2.2注重用藥環節 藥物治療是小兒綜合治療的重要組成部分，合理、正確地用藥在治療中常常起到關鍵作用，由于小兒具有許多和成人不同的解剖、生理特點，且小兒病情多變，用藥過程比成人具有更大的風險性[7]。護士作為患兒藥物治療的執行者與觀察者，無論是靜脈還是口服給藥都應用2種以上的核對方法，能回答問題的患兒要求患兒自己說出名字，不能回答姓名的患兒應嚴格核查腕帶等信息，必要時進行雙人核對，患兒有家長陪住的要請陪住家長重復患兒的姓名，給藥要準確到位。

3.2.3 修補規章制度 加強患兒身份識別的管理。認真執行查對制度、腕帶識別制度，不能允許護士憑印象做事，護士長在日常工作中加強監管。對住院患兒做跌倒、墜床的風險評估。

3.2.4 加強年輕護士的專業培訓 培訓內容以兒科基礎理論、基本知識、基本技能為主，做到反復強化，直至掌握。可采用分層培訓方法即根據護士的層級，醫院、科室均進行不同方面的規范化培養，并有專人在日常護理工作中加強督察與引導。通過采取有效措施，強化護理人員的意識，優化護理工作流程與管理，落實核心制度，端正護理人員對患兒評估、患兒溝通重要性的認識，提高對患兒的評估與溝通技巧，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件[8]。培養護士對患兒及家屬監管的能力，防止不良事件的發生。

3.2.5 有效溝通 溝通不良已經成為醫院不良事件的主要原因之一[9]。護士直接面對患兒及家長的時候較多，能及時聽到患兒家長的抱怨聲，護士應根據患兒及家長的實際情況恰當解釋。溝通做到及時傾聽，護士可以把自己的情感置身于說話者的位置上，換位思考，理解家長的心情。與患兒家長的談話應緊緊圍繞家長關心的問題，如患病后注意事項、如何喂養等；護士在進行各項護理操作時，不能只動手操作，同時要動嘴夸獎、鼓勵孩子，使氣氛融洽，對待年長患兒首先要與其溝通，得到患兒的理解和配合，讓家長切實感受到護士對孩子的關心、疼愛，從而提高患兒和（或）家長的依從性。護患關系是一種互動的人際關系，醫護人員應給患兒及家長親切感，鼓勵患兒及家長主動參與到護患交流中來，以母親的心來照顧患兒，與患兒做朋友[10]。護士在做健康教育或是與家長溝通時，要掌握好做健康教育、溝通的時間，鼓勵患兒及家長參與護理安全管理，通過多種溝通形式：如公休座談會、健康講堂等讓患兒及家長參與其中，通過切實有效的溝通起到提醒和警戒的作用，把事件的風險降到最低化。

3.2.6 利用標識的警示、提醒作用 增加溫馨提示利用標識、標牌，醫院統一規范特殊藥品標識、環境安全提示牌、隔離標識等，在兒科可以增加有患兒特色的溫馨提示標語、標牌，提高患兒和家長的依從性，使其在患兒安全管理中發揮積極的作用，如在治療臺前貼上提醒護士認真查對的標語，在患兒的床頭貼上防止患兒墜床、跌倒、防止走失、小心燙傷等標牌。

3.2.7 培養安全意識，做到警鐘長鳴 鼓勵護士在發生護理不良事件后要主動分析原因，對當事人、同行之間應該互相理解、包容，與當事人共同承擔、學習、分析，找出恰當的處理及防范辦法，避免同類事件再次發生。不良事件報告系統的建立和完善表明醫學發展進入了理性思考階段。護理人員應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除隱患，全面提高素質，促進護理專業的發展[11]。各科室制訂護理安全培訓學習計劃，內容包括醫療護理相關法律法規和核心制度等。每季度總結不良事件，通過典型不良事件事例進行科學地分析，強化護士對臨床護理安全的認識，從中吸取經驗教訓，教育護士樹立風險防范意識，提高安全危機意識。

3.2.8 繼續教育 護理部繼續組織護士及護士長學習不良事件的相關規定和制度，完善上報的內容及細則，以便于更好地分析不良事件原因，從而提出有效的措施及對策，指導臨床護理工作。

目前，大多數醫院鼓勵護理不良事件的無懲罰上報，其目的是幫助臨床護士正確認識不良事件的發生與護理流程、技術操作和護理管理等的關系，本研究通過對91起兒科不良事件的分析和討論，總結出要加強兒科安全管理需要綜合考慮多方面的影響因素，不僅對兒科護士的專業技能及綜合素質要有較高的要求，還要求護理管理者在規范操作流程、細化管理環節、對兒科病區人員進行合理排班、加強兒科工作環境管理等多方面有切合實際的管理措施作保障，才能有效地降低兒科護理不良事件的發生。護理管理者應能夠運用科學的不良事件分析方法，發現護理管理體系中的缺陷與不足。制訂出切實適合的、可行的、有效的護理對策，促進醫院流程優化、系統的改進和制度的完善，為臨床護理人員創造一個安全的工作環境，從而全面防范護理不良事件的發生[12]。

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（收稿日期：2014-10-24 本文編輯：衛 軻）