銀離子藻酸鹽抗菌敷料對腿部靜脈潰瘍的減痛促愈效果

郭春蘭 席祖洋 鄧紅艷

三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌443003

銀離子藻酸鹽抗菌敷料對腿部靜脈潰瘍的減痛促愈效果

郭春蘭 席祖洋 鄧紅艷

三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌443003

目的探討銀離子藻酸鹽抗菌敷料對腿部靜脈性潰瘍的減痛促愈效果。方法選擇2012年2月～2013年12月于宜昌市中心人民醫院傷口治療門診就診的腿部靜脈潰瘍患者75例，將入選患者隨機分為A、B、C三組，分別使用進口的銀離子藻酸鹽敷料、國產納米銀敷料和常規碘伏敷料處理腿部潰瘍，在設定的研究期內，治療10、20、30 d攝取照片計算潰瘍面積縮小率，評估更換敷料時和兩次更換敷料間患者的疼痛評分、敷料的二次創傷積分。結果三組患者均完成研究，A組患者不同時間潰瘍面積縮小率、更換敷料時和兩次更換敷料間的疼痛評分、敷料二次創傷積分均優于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組面積縮小率和疼痛評分明顯優于C組（P＜0.01），但B、C兩組敷料二次創傷積分基本一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論兩種銀敷料處理腿部靜脈性潰瘍的減痛促愈效果明顯優于常規碘伏敷料，銀離子藻酸鹽抗菌敷料對潰瘍傷口床的改善及減痛促愈作用比納米銀敷料更優越。

銀敷料；腿部靜脈潰瘍；傷口護理；傷口愈合；疼痛

腿部靜脈性潰瘍是一種典型的慢性傷口，疼痛和感染是潰瘍最常見的表現。80%的腿部潰瘍患者存在中到重度的持續或間歇性疼痛，并主訴取下與傷口粘連的敷料是最痛苦的事情［1］。潰瘍常因感染使疼痛加劇，并形成一觸即痛的紅腫區域，大量感染性滲出還會造成周圍皮膚組織浸漬、軟化，產生惡臭和滲漏等不良反應，影響潰瘍的愈合和患者的生活質量。目前處理此類潰瘍，國際指南推薦，除了壓力治療外，銀敷料因有控制感染和管理滲液作用也能用于靜脈潰瘍的治療［2］。銀離子藻酸鹽敷料為新型的傷口材料，同時具備了保濕和局部抗菌優勢，已成功用于慢性傷口的治療［3］，但對傷口減痛促愈的效果評價還未見研究報道。筆者前期研究［4-5］也發現銀離子藻酸鹽敷料可改善傷口床的表現促進傷口愈合，但未觀察敷料對傷口疼痛、二次損傷等減痛促愈指標的變化。為觀察銀離子藻酸鹽敷料在傷口處理過程中減痛促愈效果，本研究選擇75例腿部靜脈潰瘍患者進行對比分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年12月宜昌市中心人民醫院（以下簡稱“我院”）傷口治療門診就診的腿部靜脈潰瘍患者患者75例，其中男35例，女40例，年齡（63.17±15.33）歲，潰瘍發病時間（49.15±20.64）d，初診時潰瘍面積（10.50±3.73）cm2。共有患肢78條，左下肢32條，右下肢46條。中等滲出49例，重度滲出26例（滲出程度根據Schulze等［6］定義分級進行定量評估：中等滲出表現為常規敷料每2天更換1次或吸水敷料每3天更換1次，重度滲出則為每天或更短時間更換常規敷料或每2天更換吸水敷料1次）。初診時采用視覺模擬評分法（VAS）［7-8］測量傷口疼痛為（6.35± 1.54）分。所有患者均經超聲多普勒掃描測定血流或測量踝臂指數（ABPI）等綜合性評估后診斷為腿部靜脈性潰瘍并因其他原因不能進行手術治療。病理檢查提示惡性潰瘍、骨髓炎、銀過敏、嚴重的心、肝、腎功能不良及治療不足4周或依從性差不配合者不納入本研究。本次研究獲得患者的同意并對他們的資料進行了詳細的書面文字記錄、攝取傷口照片和跟蹤評估傷口情況。首次評估：潰瘍局部表現，患者主訴潰瘍存在不同程度的疼痛，傷口床有中到重度滲出、異味、浸漬、播散性發紅等感染征象，周圍皮膚伴有腫脹、瘙癢濕疹、色素沉著、皮膚變硬或光滑的白皮等改變。分組：采用開放對照的前瞻性隨機設計方案將患者分為A、B、C三組，每組25例，三組患者的性別、年齡、疼痛評分、滲液、潰瘍面積等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本情況比較（x±s）

1.2 治療方法

1.2.1 局部處理

本研究獲得醫院倫理委員會授權批準，入組患者在得到口頭及文字上關于試驗確切說明后簽署知情同意書，并告知其擁有隨時退出試驗的權力。首次接診時按傷口評估原則對患者進行全面評估：潰瘍局部參數如攝取照片、疼痛程度、滲出程度及異味、傷口床組織類型及周圍皮膚狀況等，還要考慮患者的配合度，如患者對健康的態度、自身狀況的自主性以及行動能力等，并做詳細的文字記錄，潰瘍處理10、20 d時進行跟蹤評估，并與處理前進行比較，在30 d研究結束時對潰瘍做一個終末評估并記錄。根據評估結果傷口床有黃色或黑色壞死組織者需要清創者，由外科醫生或專職的傷口治療師采用統一的聯合清創法（自溶性清創加保守性銳器清創）［9］清除傷口床的壞死組織后，按試驗要求分組使用不同敷料局部處理。

1.2.1.1 A組使用進口銀離子藻酸鹽抗菌敷料（丹麥康樂保公司提供）：潰瘍表淺，直接使用片狀敷料覆蓋傷口床，潰瘍基底部較深或有潛行時，選用填充條松弛地填充傷口深部，確保不與傷口邊緣重疊。注意防止敷料碎屑遺留在較小的傷口內。

1.2.1.2 B組使用國產的納米銀抗菌敷料：根據潰瘍大小、滲液多少裁剪后直接使用或用注射用水濕潤后填塞。

1.2.1.3 C組使用常規浸有0.5%的碘伏敷料覆蓋或填塞。三組外層敷料選擇非密閉型敷料干紗布固定，更換時間根據傷口床狀況及滲出程度而定，常規以外層敷料被滲液滲透＞1/2時為標準。治療時間結束時，傷口床感染控制、滲液減少至少量，基底出現紅色新鮮肉芽組織后，根據傷口床的大小（3 cm×3 cm以下可自愈）［10］和患者及家屬的意愿選擇濕性愈合技術（moist wound healing，MWH）［11］處理至潰瘍愈合或有手術指征者轉外科手術治療閉合。外科手術修復指征［10］：經傷口床準備后創面較大的紅期是理想的手術時機。

1.2.2 整體干預措施

壓力支持治療：在整個治療期間，所有患者均給予彈力繃帶或彈力襪進行患肢梯度壓力治療，加壓梯度為30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）分段彈力加壓包扎，以減少下肢淤血，促進深靜脈血液回流從而緩解靜脈高壓和水腫，消除潰瘍局部的疼痛感，促進潰瘍愈合。健康教育：向患者說明壓力治療的重要性以提高依從性；進行規律性的行走和體育鍛煉，避免長時間站立和蹺二郎腿，最好經常踮起腳使腓腸肌收縮，利用肌肉泵的作用促進下肢血液循環；戒煙，避免小腿受傷，潰瘍愈合后建議長期穿彈力襪防止潰瘍復發。

1.3 評價指標及方法

評價指標包括不同時間傷口面積縮小率、更換敷料時和兩次更換敷料間傷口疼痛評分、敷料二次創傷積分及傷口的愈合方式。傷口愈合方式有濕性愈合和外科手術修復。

1.3.1 潰瘍不同時間面積縮小率

采用數碼相機（SONYDSC-T5）拍攝傷口（將同一標尺置于傷口床旁邊作為統一的參照物），將照片導入LeicaQ550的Leica Qwin彩色圖像分析系統（RGB）軟件（解放軍空軍總醫院研制）內進行處理后，計算三組潰瘍處理后第10、20、30天面積縮小率。面積縮小率=（治療前面積-當前面積）/治療前面積× 100%［12］。

1.3.2 疼痛評分

采用VAS評分法評估患者潰瘍傷口疼痛并考慮3個問題：使用敷料治療前（初診時）傷口的疼痛程度、更換敷料時疼痛程度和兩次更換敷料間疼痛程度，評分標準：0～2分為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為重度疼痛，9～10分為劇痛，記錄每次的疼痛評分并取平均值。

1.3.3 敷料二次創傷積分

根據傷口愈合世界聯盟（world union ofwound healing sociaties，WUWHS）［13］制訂的“降低敷料更換時疼痛的一致性指南”，修訂敷料二次創傷評價指標：敷料不粘傷口，無二次創傷和出血為1分；敷料部分粘連，有時需要浸濕去除，點狀二次創傷，有少量滲血為2分；敷料粘連緊密，需要浸濕才能去除，片狀二次損傷，有出血并需要壓迫才能止血為3分。記錄每次更換敷料時的二次創傷積分，取其平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析或重復測量方差分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組潰瘍傷口愈合及治療轉歸情況

三組患者在30 d的治療中均能配合，研究期結束時，所有患者潰瘍傷口面積明顯縮小、變淺，傷口愈合進展良好，A組患者傷口面積縮小率達（79.66±10.07）%、B組達（57.78±12.53）%、C組達（43.29±9.57）%，三組傷口面積縮小率均符合Flanagan［14］推薦的4周內傷口面積減少率＞40%為治療有效的評價標準。A組有3例在研究期內得到治愈，19例研究結束后繼續在傷口門診接受濕性療法治愈，3例轉外科手術修復；B組有1例愈合，20例繼續在傷口門診接受濕性療法治愈，4例轉外科手術修復；C組無一例愈合，其中18例患者愿意在傷口門診接受濕性療法治愈，5例有手術指針者轉外科手術修復，2例因經濟原因回家繼續治療。

2.2 三組潰瘍傷口疼痛評分和敷料二次創傷積分

以VAS評分和二次創傷積分為評價指標，以更換敷料時和兩次更換敷料間為VAS評分時段，比較3種敷料對腿部靜脈潰瘍疼痛及敷料對創面二次損傷的影響，發現A組有2例傷口在更換敷料時出現不明顯的點狀二次損傷，其余傷口敷料去除容易，患者無痛苦，感覺舒適易接受；B組和C組分別有4例和5例傷口在揭除敷料時出現片狀損傷和出血，敷料與傷口床不同程度的粘連，去除敷料時患者感疼痛，A組患者的VAS評分和敷料二次創傷積分明顯低于B組和C組，B組VAS評分較C組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），但B組敷料的二次損傷積分與C組基本一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組傷口疼痛、二次創傷積分比較（分，x±s）

2.3 三組患者不同時間潰瘍傷口面積縮小率

三組患者在30 d的觀察期內，以傷口治療后10、20、30 d為時點，以傷口面積縮小率為指標，觀察3種敷料對腿部靜脈潰瘍傷口的促愈效果，發現三組患者隨著時間的延長傷口面積縮小率均呈上升趨勢，在治療30 d時，三組患者的傷口面積縮小率均＞40%［14］，說明3種敷料治療腿部潰瘍傷口均有效；采用方差分析，A組患者3個時點的傷口面積縮小率明顯優于B組和C組，B組又優于C組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 三組患者不同時間潰瘍面積縮小率比較（%，x±s）

3 討論

3.1 銀離子藻酸鹽敷料處理腿部靜脈性潰瘍的依據

傷口相關性疼痛（wound-raleted pain，WRP）是指與開放性傷口直接相關的有害癥狀或不愉快經歷［13］。在傷口處理過程中許多因素如揭除敷料、清潔傷口、使用不合理的敷料以及患者的不良情緒、對疼痛的敏感性等都會影響或加重傷口疼痛［13］。因此，WUWHS建議，通過改良傷口處理技術和敷料及分散患者注意力等多種干預措施來減輕疼痛。目前，在發達國家常局部使用麻醉藥濕敷或濕性敷料緩解傷口疼痛［7］。在筆者的前期研究中也曾使用分散注意力的方法進行干預發現能有效緩解WRP［15-16］。腿部靜脈潰瘍患者因潰瘍局部炎性滲出、水腫等炎性反應，局部神經纖維裸露、局部缺血和組織壞死等不利因素引起疼痛是其常見主訴［17-18］，因此，選擇合適敷料控制感染和炎性反應、減輕疼痛成為腿部靜脈潰瘍處理的主要目標。有研究提示，對于傷口組織灰暗伴有大量滲出和異味、有中度以上疼痛表明傷口有細菌定植和炎性反應，需要選用含銀敷料抑制細菌生長和控制炎性反應［19］。更有研究表明，含銀敷料對于下肢靜脈潰瘍相對于單純低黏敷料，具有更好的療效［3，20］。目前臨床上用于傷口治療的銀敷料主要有納米銀敷料、親水纖維含銀敷料、泡沫銀敷料和脂質水膠體磺胺嘧啶銀敷料。本研究使用的銀離子藻酸鹽敷料具有保濕和局部抗菌優勢已成功用于慢性傷口的治療［3］。一項針對Ⅱ度燒傷患者的前瞻性隨機對照研究發現［21］，用親水纖維含銀敷料比磺胺嘧啶銀顯著降低患者疼痛。銀的抗感染特性能減少致痛物質和炎癥介質的釋放，并阻斷離子通道影響疼痛的傳導而減輕傷口疼痛［22］，而且筆者在前期研究也發現納米銀敷料減輕傷口局部紅腫和疼痛［23］。這些研究結果為銀離子藻酸鹽抗菌敷料用于腿部靜脈潰瘍的減痛促愈效果研究提供了循證依據。

3.2 銀離子藻酸鹽敷料處理腿部靜脈潰瘍的減痛促愈效果分析

本次研究結果顯示，三組患者不同時間的面積縮小率、疼痛評分和敷料二次創傷積分，A組患者明顯優于B組和C組（P＜0.05或P＜0.01），B組的面積縮小率和疼痛評分也明顯優于C組（P＜0.05），但兩組敷料的二次創傷積分相近（P＞0.05）。說明兩種銀敷料減輕疼痛促進潰瘍愈合的效果比常規敷料優越，這與以往研究結果相同［3，21］。銀敷料具有抗菌性，能有效對抗潰瘍的細菌負荷，在控制感染的同時強化傷口的上皮化過程，并通過金屬蛋白酶的作用起到抗感染作用，減輕潰瘍水腫等炎性反應而緩解疼痛。A組的潰瘍面積縮小率較B組快，VAS評分和二次創傷積分也較B組低，特別是VAS評分與初診時比較，比B組明顯降低。在使用中觀察到，A組患者腿部潰瘍及周圍皮膚改善比B、C組明顯，感染性水腫、滲出及炎性反應得到了及時控制，敷料與傷口不粘連，去除容易，患者感覺舒適無痛或輕微疼痛，B組和C組的傷口床改善較慢，周圍皮膚存在不同程度的浸漬損傷，敷料與傷口床粘連，揭除敷料時需濕潤后取下，部分有出血損傷，因此，A組敷料的減痛促愈效果和使用的安全性更優越。分析可能與敷料的成分和作用特點有關。A組使用的是進口的銀離子藻酸鹽抗菌敷料，其載體是藻酸鹽，藻酸鹽敷料是公認的一種濕性愈合敷料，能快速吸收傷口滲液后最大限度地降低傷口及周圍皮膚浸漬、變軟等損傷，減輕炎性滲出對潰瘍的刺激而有助于減輕疼痛；吸收滲液后形成凝膠能提供傷口愈合的濕性環境，刺激局部血管增生促進肉芽組織生長而加速傷口愈合，并保留滲液中的活性物促進活性物質的釋放，有利于傷口自溶性清創，敷料可以無創性揭下，不會引起疼痛，患者感覺舒適。B組使用的是國產納米銀敷料，其載體是醫用脫脂紗布，有限地吸收傷口滲液，易粘連傷口造成再次損傷和疼痛。C組使用的碘伏敷料是臨床上常規的換藥敷料，但碘作為一種防腐劑對正常的肉芽組織有刺激作用，容易粘連傷口導致敷料的二次損傷，長時間使用會對細胞產生毒性作用，不利于潰瘍的愈合。本研究結果顯示，銀離子藻酸鹽敷料因結合了藻酸鹽敷料和銀離子的雙重作用，對改善腿部靜脈潰瘍的表現及減痛促愈作用要優于納米銀敷料和常規碘伏敷料。

3.3 不足及展望

已有的研究顯示，過多的銀離子快速進入血液可能損傷肝腎功能［24］，因此，對肝腎功能不良的患者需根據其病情權衡利弊，慎用銀離子敷料。目前，對于含銀敷料用于傷口治療存在較大的爭議，特別是長時間大面積的使用或低劑量的銀反復作用于傷口，是否對傷口產生細胞毒性阻礙傷口愈合和傷口耐藥微生物的產生，這些問題有待進一步臨床基礎研究的證實。

［1］Nemeth KA，Harrison MB，Graham ID，et al.Understanding venous leg ulcer pain：results ofa longitudinal study［J］.Ostomy Wound Manage，2004，50（1）：34-36.

［2］Woodward M.Silver dressing in wound healing：what is the evidence?［J］.Primary Intention，2005，13（4）：153-160.

［3］Woo KY，Coutts PM，Sibbald RG.A randomized controlled trial to evaluate an antimicrobial dressing with silver alginate powder for the management of chronic wounds exhibiting signs of critical colonization［J］.Skin&Wound Care，2012，25（11）：503-508.

［4］郭春蘭，鄧紅艷，賀莉，等.銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療延遲愈合傷口的療效［J］.廣東醫學，2014，35（8）：1296-1298.

［5］郭春蘭，鄧紅艷.含銀敷料輔助治療糖尿病足潰瘍感染的效果觀察［J］.華西醫學，2014，29（9）：1611-1614.

［6］Schulze HJ，Lane C，Charles H，et al.Evaluating a superabsorbent hydropolymer dressing for exuding venous leg ulcers［J］.J Wound Care，2001，10（1）：511-518.

［7］Bell C，McCarthy G.The assessment and treatment of wound pain atdressing change［J］.Br J Nurs，2010，19（11）：4-8.

［8］Woo KY，Coutts PM，Price P，etal.A randomized crossouer in 2 vestigation of pain at dressing change comparing 2 foam dressings［J］.Adv Skin Wound Care，2009，22（7）：303-310.

［9］郭春蘭，付向陽，田玉鳳，等.慢性傷口的風險評估及護理干預［J］.護理學雜志，2010，25（16）：40-42.

［10］李新強，朱家源，陳東，等.應用“創面床準備”方案局部處理糖尿病足潰瘍的效果分析［J］.中國臨床康復，2006，10（24）：48-51.

［11］Bolton L.Operationaldefinition ofmoistwound healing［J］. J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：23-29.

［12］郭春蘭，田玉鳳，張萬玲，等.蜂蜜敷料治療創傷性體表潰瘍效果研究［J］.中華護理雜志，2012，47（10）：919-922.

［13］World Union of Wound Healing Societies.Minimising pain at dressing-related procedures：implementation of pain relieving strategies［M］.Toronto，Ontario，Canada：Wound Pedia Inc，2007.

［14］Flanagan M.Improving accuracy of wound measurement in clinical practice［J］.Ostomy Wound Manage，2003，49（10）：28-40.

［15］郭春蘭，田玉鳳.不同分散注意力法對患者傷口敷料更換過程疼痛的影響［J］.實用醫學，2014，30（4）：643-645.

［16］郭春蘭，肖紅艷.虛擬現實分散患者注意力減輕下肢血管性潰瘍換藥疼痛的效果觀察［J］.護理學報，2014，21（1）：40-42.

［17］Gottrup F，Jorgensen B，Karlsmark T，et al.Lesspain with Biatain-Ibu：innitial findings from a randomized controlled，doubleblind clinical investigation on painful venous leg ulcers［J］.Int Wound J，2007，4（suppl 1）：24-34.

［18］Woo KY，Sibbald RG.The improvement ofwound assouated pain and healing trajectory with a comprehensive foot and leg ulcer care mode［J］.J Wound Ostomg Continence Nurs，2009，36（2）：184-191.

［19］Keryln C.Wound Care Manual［M］.Osborne Park，Australia：Silver Chain Foundation，2005：13-15，94-102.

［20］Sibbald RG，Contreras-Ruiz J，Coutts P，et al.Bacteriology，inflammation，and healing：a study of nanocrystalline silver dressings in chronic venous leg ulcers［J］.Adv Shin Wound Care，2007，20（10）：549-558.

［21］Muangman P，Pundee C，Opasanon S，et al.A prospective，randomized trial of silver containing hydrofiber dressing versus 1%silver sulfadiazine for the treatment of partial thickness burns［J］.Int Wound J，2010，7（4）：271-276.

［22］Demling RH，DeSanti L.Effects of silver on wound management［J］.Wounds，2001，13（1 Suppl A）：1-15.

［23］郭春蘭，王鳳蘭，付向陽.愛可欣敷料在包皮環切術切口護理中的應用［J］.護理研究，2007，21（11中旬）：2951-2952.

［24］陳炯，韓春茂，余朝恒.納米銀用于燒傷患者創面后銀代謝的變化［J］.中華燒傷雜志，2004，20（3）：161-163.

Effect of silver ion alginate antimicrobial dressings on leg venous ulcer

GUO Chunlan XI Zuyang DENG Hongyan
The First Clinical Medical College of Three Gorges University,Hubei Province,Yichang 443003,China

ObjectiveTo observe the effects of silver ion alginate antimicrobial dressings on healing and reducing leg venous ulcer.Methods75 cases of patients with leg venous ulcers treated in the Wound Therapy Outpatient Clinic of Central People's Hospital of Yichang City from February 2012 to December 2013 were randomly divided into group A, group B,and group C.Group A was treated with imported silver ions alginate dressings;group B was treated with domestic nanometer silver dressings,group C was treated with conventional iodine dressings.In the set research period, twice dressings'trauma scores and the patients'pain scores caursed by changing dressings and during two changes of dressings were evaluated;calculation of ulcer area reduction rate was made by taking photos on the treatment of 10,20 d, and 30 d.ResultsThe study of three groups has been completed,the ulcer area reduction rate,twice dressings'trauma scores and the patients'pain saores coursed by changing dressings and during two changes of dressings of the group A were better than those of the group B and group C,the differences were statistical significance(P＜0.05);the ulcer area reduction rate and patients'pain scores were better than those of the group C(P＜0.01);but the twice dressings' trauma scores of the group B and group C were almost the same,there was no statistical significance(P＞0.05).ConclusionThe effects of two silver dressings on healing and reducing the pains of leg venous ulcer are much better than that of iodine dressings,and the effects of silver ions alginate dressings on healing and reducing the pains of the ulcer are much better than that of nanometer silver dressings.

Silver alginate dressing;Leg venous ulcer;Wound care;Wound healing;Pain

R619.9

A

1673-7210(2015）01(c）-0068-05

2014-10-25本文編輯：任念）

湖北省宜昌市醫療衛生科研項目（編號A14301-07）。

郭春蘭（1968-），女，副主任護師；研究方向：慢性傷口的治療。

席祖洋（1969-），女，碩士，主任護師；研究方向：心血管介入護理。