輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結石失敗62例分析

張魯忠

（上海交通大學附屬第九人民醫院奉城分院泌尿外科，上海201411）

自微創技術在泌尿外科運用以來，輸尿管硬鏡下碎石、取石術已經在臨床上廣泛開展，操作技術亦不斷提高，但是仍有部分患者治療后因不能完全碎石及術中、術后出現并發癥導致失敗［1］。本資料以2008年5月至2014年5月在我院因輸尿管結石而行輸尿管硬鏡鈥激光治療失敗的62例患者為觀察對象，對其失敗原因進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2014年5月在我院接受輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結石的患者1192例，統計單次碎石失敗62例，其中男39例，女23例；年齡22～75歲，平均（40.2±17.6）歲。病程為2d至22個月不等，平均（2.3±5.6）個月，結石位于輸尿管上段、中段和下段分別為33例、23例和6例，結石平均直徑0.8～2.1cm，所有患者B超或X線尿路平片顯示有不同程度的輸尿管擴張和腎積水。

1.2 手術方法 所有的入選患者的手術操作均由同一批醫師完成以排除人為影響因素，設備為德國生產的 WORF 7.0F／3°硬性輸尿管腎鏡和攝像系統，鈥激光碎石機為美國生產科醫人（能量10～20 J、頻率10～20次／s）。手術過程采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，術者將輸尿管硬鏡插入膀胱后，在患側輸尿管內插入輸尿管絲，通過灌注水壓使輸尿管擴張，將輸尿管鏡在視屏直視下插入患側輸尿管的開口部分，根據輸尿管的走向移動輸尿管鏡達到結石部位，設置好鈥激光能量參數后插入激光傳導纖維，即可在視屏直視下進行碎石操作，結石粉碎至直徑2mm以下，當碎石較多時，可以通過取石鉗將碎石鉗到輸尿管外。如果患者輸尿管合并狹窄或者息肉等病理現象時，會影響碎石手術，可以通過鈥激光行汽化切割方式進行操作。常規碎石后留置雙J管2～4周，3d后復查泌尿系平片，進一步了解碎石治療效果及雙J管位置。囑患者離院后定期復查尿常規、避免劇烈運動等。在拔管前仍應常規進行泌尿系平片檢查。

1.3 統計學處理 用SPSS 13.0行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結 果

62例腔內碎石失敗，37例出現輸尿管結石移位至腎臟內，其中32例患者留置了雙J管后行體外沖擊波碎石術獲得成功，5例改輸尿管軟鏡在腎內碎石成功；16例輸尿管存在不同程度的狹窄、迂曲或息肉，導致輸尿管鏡不能正常進入到結石部位而失敗，其中10例改中轉開放手術取石獲得成功，6例要求轉其他醫院繼續治療；5例結石較大直徑超過1.2cm，碎石不全以后再行腔內碎石或體外沖擊波碎石或其它治療；3例術中出現劇烈寒戰，其中1例出現血壓下降，均考慮出現菌血癥而立即終止手術；1例發生輸尿管穿孔、斷裂而中轉開放手術。統計62例碎石失敗的結石位于輸尿管上段、中段和下段的例數分別為33例、23例和6例（見表1），位于輸尿管上段和中段，與下段相比，差異有統計學意義（P＜0.05），提示碎石失敗可能與結石所在輸尿管的位置有關。

表1 62例輸尿管結石碎石失敗統計

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光是治療輸尿管結石的有效方法之一，鈥激光為波長2100nm的脈沖式并接近紅外線激光，照射組織后能夠使組織的溫度瞬間達到最高，并且鈥激光脈沖時間相對較短，穿透深度＜0.4mm，且熱傳導范圍相對局限［2］，故對輸尿管損傷較小。

輸尿管管腔具有細而長的特點，存在3個生理性狹窄，輸尿管的上段活動性較大，在置入輸尿管鏡時易于彎曲，另外，輸尿管結石多伴有腎臟積水導致輸尿管迂曲，因此，在進行手術時，若處理不當，可能引起相應的手術并發癥而導致手術失敗。眾多研究結果顯示，輸尿管鏡碎石術并發癥發生率為5%～14%，術后并發癥發生率為9.9%［3－4］。輸尿管結石腔內激光碎石術手術失敗主要有輸尿管穿孔及形成假道、輸尿管黏膜撕脫、因輸尿管狹窄、息肉等導致進鏡因難、因腎積水及輸尿管擴張導致結石移位等幾個方面。手術設備，術者的技術水平及患者的自身因素與手術的成功與否明顯相關［5］。本資料顯示輸尿管硬鏡鈥激光碎石手術失敗，中轉手術的原因有，在輸尿管鏡進入的過程中造成穿孔，輸尿管存在不同程度的迂曲或息肉導致輸尿管鏡不能正常進入到結石部位，對于輸尿管嚴重狹窄、迂曲患者，經過反復嘗試進鏡，不能到達輸尿管結石處只能中轉手術治療。本資料中發生輸尿管穿孔粘膜撕脫斷裂的有1例。輸尿管黏膜撕脫發生率為1.2%～5.8%，輸尿管穿孔撕裂超過一定程度，可造成較多的血液及灌注液滲出，可能導致腹膜后滲尿及術后輸尿管狹窄，應及早更改手術治療，避免術后并發癥的發生［6］。輸尿管鏡鈥激光碎石時多形成小顆粒小石子，推動力相對較小，結石不易移位，但結石移位仍然是導致手術失敗的重要原因之一，輸尿管上段結石活動度大，由于灌注水壓過大，碎石過程粗暴，容易發生移位。本資料顯示結石移位后，可通過將結石固定回輸尿管后行碎石，如果結石移位至腎上、下盞，輸尿管鏡不能直接到達，通過改變體位及沖水等處理不能將結石引出，只能改變預定手術。輸尿管碎石術中、術后出現發熱時一般是由于泌尿系統感染所致。尿路梗阻常伴有感染，結石作為異物常誘使促進細菌的入侵和繁殖導致感染發生。術中、術后感染的因素包括：（1）術前存在的泌尿系感染未完全控制。（2）在手術中由于液體的灌注力相對較大，造成反流性感染。本組3例術中出現劇烈寒戰，考慮出現菌血癥而立即終止手術即與上述情況有關，在以后的工作中作者將高度重視預防感染。

［1］ 黃小桂，文搏，丘捷文，等.輸尿管鏡術中困難和并發癥的原因與對策［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，7（24）：538－539.

［2］ 孫穎浩，高小峰.鈥激光在泌尿外科中的應用［J］.醫學研究雜志，2010，39（8）：1－3.

［3］ El－Nahas AR，El－Tabey NA，Eraky I，et al.Semirigid ureteroscopy for ureteral stones：a multivariate analysis of unfavorable results［J］.J Urol，2009，181（3）：1158－1162.

［4］ Isen K.Single－session ureteroscopic pneumatic lithotripsy for the management of bilateral ureteric stones［J］.Int Braz J Urol，2012，38（1）：63－68.

［5］ Librenjak D，Situm M，Gugic D，et al.Ureterorenoscopic treatment of ureteral stones－influence of operator’s experience and skill on the procedure outcome［J］.Croat Med J，2011，52（1）：55－60.

［6］ 舒向暉，龔百生，鄒建華，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發癥分析［J］.現代泌尿外科雜志，2009，14（1）：47－49.