克氏針結合ACVSD 治療開放性跖跗關節骨折脫位臨床觀察

張道虎，李 東，汪 鵬，魯 沂

開放性跖跗關節骨折脫位是由于嚴重暴力或創傷導致足部開放性傷口，并且致使跖跗關節骨折脫位的一種骨科疾病[1]。 本病臨床表現為足部開放性傷口、足背紅腫脹痛、足底壓痛以及不能負重[2]。本病多發于中年男性，據調查統計[3]，開放性跖跗關節骨折脫位占所有骨科疾病的2%。 本病的發病率較低， 然而跖跗關節是連接前足和中足的關節，包括連接跖骨與跗骨的所有骨性和韌帶結構，主要作用是維持正常足橫弓[4]，是足部的薄弱點，易發生骨折脫位，如不及時有效治療，會留下嚴重的后遺癥，甚至殘疾[5]。現代醫學多采取克氏針固定的方法治療本病，但臨床效果并不理想。研究發現[6]，在跖跗關節克氏針固定后，人工持續負壓封閉引流常用于治療開放性跖跗關節骨折脫位，為進一步了解克氏針固定結合人工持續負壓封閉引流治療（artificial continuous vacuum sealing drainage，ACVSD）開放性跖跗關節骨折脫位的臨床療效，改善其預后，筆者做了有關研究。通過觀察淺表感染率、AOFAS 踝-后足評分、傷口愈合時間和手術時間，探究克氏針固定結合人工持續負壓封閉引流對開放性跖跗關節骨折脫位的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2011 年1 月～2013 年12 月在我院以開放性跖跗關節骨折脫位收入院患者90例，根據其就診順序編號，隨機數字表法分為實驗組和對照組，所有患者均簽署知情同意書。 實驗組45 例，其中男25 例，女20 例，年齡（35.7±13.2）歲；對照組45 例，其中男24 例，女21 例，年齡（36.3±12.8）歲。 兩組一般資料相仿，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 本研究已得到本院倫理委員會批準，并全程跟蹤。

1.2 納入標準 符合跖跗關節骨折脫位診斷標準；年齡20～70 歲；骨折后未采取治療；可耐受手術治療；傷前患肢功能正常；患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書，符合倫理學要求。

1.3 排除標準 患有心臟、肝、膽嚴重疾病；惡性腫瘤；不耐受手術；神志異常；偏癱、重癥肌無力或其他可能影響患肢功能康復鍛煉者。

1.4 治療方法 對照組予克氏針固定治療， 患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，清理創面，向內拉趾長短伸肌腱，向外拉短伸肌腱，清除碎骨片、軟組織以及血凝塊，將骨折部位進行復位，用克氏針進行固定。 對于關節軟骨破壞者，予關節融合術，取局部小骨片進行植入。手術后無需石膏固定限制活動，抬高患肢至局部紅腫脹痛消退后，進行功能鍛煉。

實驗組在予克氏針固定的基礎上，結合人工持續負壓封閉引流治療。 在克氏針固定后，清除皮下脂肪，暴露創面，覆蓋具有微孔的敷料（帶有引流管），引流管連接VSD 負壓專用治療儀，必要時可滴注沖洗以防感染。 在其外面覆蓋生物透性薄膜，閉合傷口。 負壓值設定在-125 mmHg，每7 min 啟動5 min，根據患者情況5～7 d 換VSD 敷料，若創面新鮮，可游離植皮以閉合傷口。

1.5 觀察指標 根據 《AOFAS 踝-后足評分表》[7]進行評定，90～100 分為優，70～89 分為良，50～69 分為可，<50 分為差。對接受手術的患者每周進行1 次隨訪，觀察并記錄其病情變化，隨訪至半年結束。 隨訪過程中需詳細記錄患者的淺表感染情況、骨折臨床愈合時間及手術時間。

1.6 統計學方法 采用統計學軟件SPSS19.0 進行統計學分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后淺表感染率比較 與對照組比較， 手術后3 d， 實驗組發生淺表感染5 例（11.10%），對照組發生15 例（33.33%），實驗組的發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。

2.2 兩組術后AOFAS 踝-后足評分比較 治療7 d 后， 實驗組AOFAS 踝-后足評分優良率明顯高于對照組（P ＜0.05，表1）。

表1 治療后兩組AOFAS踝-后足評分比較（例，n =45）

2.3 兩組傷口愈合時間和手術時間比較 治療后，兩組傷口均愈合，實驗組傷口愈合時間和手術時間明顯短于對照組（P ＜0.05，表2）。

表2 兩組傷口愈合時間和手術時間比較（n =45）

3 討論

跖跗關節足背部關節囊較為薄弱，骨折脫位后易移位[8]。 跖跗關節骨折脫位治療的關鍵在于及時復位，并且能維持正確復位的位置，避免再次骨折移位，出現再次損傷，因此，復位后的固定極為關鍵。 跖跗關節作為較為復雜的關節（由5 塊跖骨、3塊楔骨、骰骨以及其間相應的關節組成的精細復雜的多關節系統）， 簡單的石膏固定易出現再次錯位的現象，而導致再次損傷[9]。有研究[10]表明，只有手術復位結合內固定才比較可靠。 臨床上常用克氏針進行固定，以維持跖跗關節解剖對位。 該方法簡便易行，固定穩固，而且該法可在一定程度上保護血管及神經，使患者的血供盡量不受影響，能加快術后恢復；同時對神經損傷小，也利于患者術后盡快正常活動。

臨床研究[11]顯示，人工持續負壓封閉引流常運用于開放性下肢骨折脫位。 本研究中采用覆蓋具有微孔的敷料（帶有引流管），引流管連接VSD 負壓專用治療儀。 VSD 持續負壓，使創面與敷料始終相貼，避免發生血腫，亦可吸收創面滲出物，從而減少了細菌的定植和繁殖，以預防創面感染[12]，并且避免了手術部位因滲出而導致腫脹的現象[13]，使得手術部位血管不受壓迫，而正常的血供是術后盡快恢復功能的關鍵[14]。

本研究結果顯示，實驗組淺表感染率、傷口愈合時間和手術時間均明顯低于或短于對照組，實驗組AOFAS 踝- 后足評分明顯優于對照組，證實克氏針固定結合人工持續負壓封閉引流治療開放性跖跗關節骨折脫位能夠明顯減少術后并發癥，提高臨床療效，值得推廣應用。

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