糖尿病患者糖化血紅蛋白與冠心病發生率的相關性研究

曹 娜，王玉新，張文霞

糖尿病是我國最常見的內分泌系統疾病，資料顯示，我國成年人糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病前期患病率達15.5%[1]。 糖尿病是誘發冠心病的高危因素之一，防治冠心病是糖尿病患者三級預防的重要內容。 但是，并非所有的糖尿病患者均會發生冠心病，對全體糖尿病患者均進行冠心病的相關檢查和預防性用藥，不但會加重患者負擔，而且會導致公共醫療資源的浪費，因此，尋找一種可以篩選出高危患者的檢查指標十分重要。糖化血紅蛋白是糖尿病患者進行病情監測的常用指標之一，筆者對2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與冠心病發生率的相關性進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準 納入標準：（1）符合2型糖尿病的診斷標準[2]；（2）有足夠臨床證據表明患者發病時間在1 年以內。排除標準：（1）合并嚴重高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等可能對研究結果造成影響的疾病。 （2）合并其他存在誘發冠心病高危因素的疾病。 （3）已存在疑似冠心病癥狀和體征或有冠心病家族史。 （4）不能遵醫囑戒煙戒酒的患者。

1.2 病例資料 按照上述標準選取2010 年1～12月在我院診治的180 例2 型糖尿病患者作為研究對象， 其中男性97 例， 女性83 例； 患者年齡38～69（58.43±10.38）歲。 根據患者糖化血紅蛋白水平將患者分為兩組： 首次測定糖化血紅蛋白≤8.00%的90例患者納入對照組，首次測定糖化血紅蛋白＞8.00%的90 例患者納入觀察組。觀察組中男性47 例，女性43 例；年齡38～67（58.28±9.7）歲。 對照組中男性50例，女性40 例；患者41～69（58.57±9.20）歲。 兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已經我院倫理學委員會討論通過并備案，所有參與研究的患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法 兩組均參照《內科學（第7 版）》所列治療方法進行治療， 包括糖尿病健康教育、飲食調節、身體鍛煉和二甲雙胍、格列齊特、阿卡波糖、胰島素等藥物治療。 囑患者每3 個月進行一次復診， 復診時測定患者血糖和糖化血紅蛋白水平，根據患者病情進展對用藥和劑量進行調整；同時詢問患者有無冠心病相關癥狀， 進行心電圖檢查，發現可疑冠心病病情及時檢查診治。若觀察組糖化血紅蛋白下降至8.00%以下則予以剔除，對照組糖化血紅蛋白水平上升至8.00%以上則予以剔除。 對每例均隨訪觀察36 個月。

1.4 糖化血紅蛋白的測定 利用EDTA 抗凝真空管采集患者全血， 采用日立7600 型全自動生化分析儀和金斯爾品牌糖化血紅蛋白試劑盒（北京九強生物技術股份有限公司），按照說明書注明的方法測定糖化血紅蛋白水平。

1.5 結果判定 根據患者典型臨床癥狀和心電圖、心電圖負荷試驗等確定疑診患者，并采用冠狀動脈造影進行確診。 采用Gensini 評分方法評價患者冠心病嚴重程度，該評分方法包括狹窄程度評分和病變部位評分。 狹窄程度評分標準為：1%～25%記1 分，26%～50%記2 分，51%～75%記4 分，76%～90%記8 分，91%～99%記16 分，100%記32 分。 病變部位評分標準為：小分支記0.5 分，右冠狀動脈記1 分，左回旋支中、遠段記1 分，左前降支遠段記1 分，左前降支中段記1.5 分，左前降支或回旋支近段記2.5 分，左主干記5 分。 Gensini 最終評分為狹窄程度評分與病變部位評分的乘積，若存在兩支及以上病變則以各支評分之和為最終評分[3]。

1.6 統計學方法 所有數據均錄入SPSS13.0 軟件進行處理。 計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用Spearman 進行回歸分析，P ＜0.0 5 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組完成試驗情況 觀察組共75 例、 對照組共77 例順利完成試驗，兩組試驗完成情況差異無統計學意義（χ2=0.04，P ＞0.05，表1）。

表1 兩組完成試驗情況比較[n（/%）]

2.2 兩組冠心病Gensini 評分比較 觀察組共14例確診為冠心病， 對照組共4 例確診為冠心病，觀察組冠心病發病率為對照組的3.53 倍。 觀察組并發冠心病患者的Gensini 評分明顯高于對照組并發冠心病患者（z =-2.68，P ＜0.01，表2）。

表2 兩組中并發冠心病患者Gensini評分情況比較（例）

2.3 并發冠心病患者病情嚴重程度與糖化血紅蛋白水平的相關性 對研究中發生冠心病的患者的平均糖化血紅蛋白水平和Gensini 評分進行Spearman 相關分析，結果顯示兩者的相關系數為（r =0.774，P ＜0.01），提示兩者呈正相關，即患者平均糖化血紅蛋白水平越高，冠心病Gensini 評分越高，患者病情越嚴重。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病逐漸成我國中老年人的常見疾病之一。糖尿病除導致患者代謝紊亂、誘發酮癥酸中毒、高血糖昏迷外，還可以導致全身血管系統的廣泛病變， 誘發糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等，并增加患者并發冠心病的概率[4]。 大量研究資料表明，高血糖是誘發冠心病的"連續危險因子"[5]，糖尿病患者冠心病發病率是非糖尿病患者的2～4 倍[6]，在糖尿病患者冠心病的發病過程中起到重要作用。 然而，糖尿病患者血糖水平處在動態變化中， 一天之內就可出現較大波動，因此，利用血糖水平預測患者罹患冠心病的危險性顯然價值不大。 糖化血紅蛋白可以反映患者8～12 w內的平均血糖水平，具有較高的穩定性[7]，因此，有可能代替血糖作為評估糖尿病患者發生冠心病風險性的評估指標。

糖化血紅蛋白是血糖與血紅蛋白發生非酶催化反應的產物。 血紅蛋白β 鏈N 端纈氨酸與葡萄糖縮合形成不穩定的Shiff 堿，之后經Amadori 重排形成穩定的胺化合物即糖化血紅蛋白。由于紅細胞壽命為120 d， 因此該指標常被用來反映患者近3個月內血糖控制情況。由于具有波動小、靈敏度高、檢測方便等優點，目前西方國家已開始采用糖化血紅蛋白水平作為糖尿病的診斷依據[8]。 糖化血紅蛋白本身并不會對機體造成影響，但其可以作為反映血管壁糖基化作用的敏感指標，因此，理論上存在作為判斷糖尿病患者冠心病嚴重程度的指標的可能性[9]。若機體長期處于高血糖水平，則血管壁也會發生糖基化反應。血管壁的糖基化產物一方面可增加縮血管物質內皮素釋放，降低舒張血管物質前列環素和NO 的含量， 而影響血管正常舒縮功能；另一方面可導致血管內壁細胞損傷，并降低其復制修復功能，最終促進動脈粥樣硬化形成[10]。

本研究發現， 糖尿病糖化血紅蛋白控制較差的患者冠心病發生率明顯高于糖化血紅蛋白控制較好的患者， 觀察組冠心病的發生率約為對照組的3.53 倍。同時，患者冠心病嚴重程度也與糖化血紅蛋白水平呈正相關， 可見患者糖化血紅蛋白水平可以反映患者發生冠心病的危險程度， 對于糖化血紅蛋白水平較高的患者應予以抗凝、 降脂等預防性治療。

本研究的缺陷在于受研究條件所限，選取的樣本量過少，且僅將患者糖化血紅蛋白水平以8.00%為界進行比較。今后筆者將對糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與并發冠心病危險性的關系進行深入研究。

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