嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度完善研究

孫漂漂 沈舟莉 楊惠芳

（嘉興學院，浙江 嘉興 314001）

所謂“農民頭上三把刀，打官司、教育和醫療。”醫療是大家密切關注的社會問題。嘉興市作為建設社會主義新農村的先行者，從60年代起探索農民籌資互助形式的醫療保障工作，在70年代曾全面普及，從80年代起，農民互助形式的醫療保障制度在起伏中不斷完善發展并一以貫之。從1999年開始，市政府突破原有單一的農民互助的醫療保障形式，實行了“四級籌資、兩級管理”的合作醫療制度。

但嘉興市建立的新農合制度不只是針對農村人口，在城鎮人口中有很多生活困難的百姓也是制度的受益者，因此新農合制度轉變成現在的“新型城鄉居民基本醫療保險制度”，這使得更多的嘉興人民在醫療保險制度下走向更健康的生活。

本文著重分析了嘉興市新型城鄉居民基本醫療保險制度的實施情況，具體分析了醫療制度實施難點、存在的不足，且針對實施問題提出建議。

1 嘉興市城鄉居民基本醫療保險的實施狀況

嘉興市實施新農合和城鎮居民醫保整合并軌運行，居民參合率逐漸接近新農合全覆蓋的目標，且其籌資標準也逐年增加，提高了合作醫療基金利用率和參保居民的保障水平，同時實現了城鄉居民醫療保障一體化。現嘉興市的醫療保險實施狀況如下：

1.1 籌資標準上調

從籌資標準上看，2015年度嘉興市居民醫保籌資標準為每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上漲約26%。其中，參保人員個人繳費290元，比2014年度的260元上漲約12%。如今各級財政補貼530元，比2014年度的390元上漲約36%。我省8000多萬參合農民人均籌資水平由去年的380元提高到470元，其中財政補助提高到了380元。政府部門對新農合的投入，使農民看病就醫有了資金保障，也體現了政府對農民群眾切實利益的重視。籌資標準的上調為加快建設城鄉居民的多層次醫療保障體系奠定了基礎，確保城鄉居民醫療保險保障水平穩步提高。

1.2 醫療保險居民參合率逐年提高

嘉興市已初步實現了城鄉居民醫療保障全覆蓋。全市目前共有190.33萬城鄉居民參加合作醫療，參保率從2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年間,全市總補償金額達43.97億元，且補償金額在逐年增長，從2003年的補償金額0.637億元到2012年的1.156億元。2012年的總補償人次達1198.6萬人次。居民參保率的上升切實減輕了居民醫療負擔，促進城鄉基本醫療保險制度的健康發展。

1.3 基金和門診費用的結余

2011年，嘉興市城鄉居民合作醫療保險全年基金收入 9.22億元，基金支出8.03億元，年度基金結余1.2億元。2012末，城鄉居民合作醫療保險全年基金收入10.41億元，基金支出10.05億元，年度基金結余0.37億元。2013年末，城鄉居民合作醫療保險基金收入11.723億元，其中征繳收入 3.81億元，財政補貼0.161億元，基金支出12.22億元，本年度基金赤字0.5億元。

近幾年來，醫療保險基金使用效率顯著提高。城鄉居民基本醫療保險基金額正在逐年增長，增強了保險基金的抗風險能力。

2 嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度中存在的問題

2.1 報銷手續繁瑣

辦理報銷手續所需材料：

（1）門診報銷攜帶資料：門診發票、合作醫療證歷本(或病歷)。

（2）住院報銷攜帶資料：住院發票、合作醫療證歷本(或病歷)、費用明細清單、出院小結等。

（3）門診特殊病報銷攜帶資料：門診發票、特殊病種合作醫療證歷本。

（4）辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫療證歷本、有關化驗報告單、照片二張。

由此可以看出目前嘉興市報銷手續較繁瑣，這對于被病痛纏身的人們，更加焦頭爛額。而對于一些困難戶沒有充足的精力去面對復雜的報銷手續，因此存在“報銷多跑”的問題。

2.2 門診報銷補償水平低

表1

表2

表1知，一級醫療機構門診報銷率為50%，二級醫療機構報銷率為15%，三級醫療機構報銷率為10%.目前的門診報銷率并不能為農民排憂解難。

表2知，2011年，普通門診補償率為23.82%,總門診費用為81893.80萬元。2012年，普通門診補償率為26.01%,總門診費用為84276.21萬元。2013年普通門診補償率為28.46%,總門診費用為89373.99萬元。這三年，雖然普通門診補償率在上升，增長率從9.19%到9.42%.但從總門診費用數據看來，其增長率從2.91%到6.05%。總門診費用的增長率總體增長幅度依舊大于補償率。農民“門診補償水平低”問題并沒有得到改善。

2.3 住院費用補償水平低

表3

2011年住院補償率為44.56%；2012年住院補償率為49.12%；2013年住院補償率為52.78%。這三年，2011年的住院總費用為136951.80萬元；2012年為149183.40萬元；2013年為170637.70萬元。每年的住院補償率隨著住院總費用的增加上調了，但2011年到2013年住院總費用增長率為24.6%，而住院補償率的增長率僅為18.4%。補償率的提高并不能彌補快速增長的住院總費用。對于低收入者來說，較高的住院費用補償水平，并不能解決他們的溫飽問題。

2.4 基金籌集不足

表4

2011年，嘉興市城鄉居民基本醫療保險統籌基金總額達92227.22萬元，統籌基金支出為80255.79萬元，基金總共盈余11971.46萬元。2012年，統籌基金為104143.00萬元，統籌基金支出為100488.70萬元，基金盈余3654.3萬元。而2013年統籌基金為117234.80萬元，基金支出122235.40萬元，基金赤字5000.6萬元。顯然，基金籌集需要拓寬基金籌集渠道，提高醫療保險制度的保障水平。

3 對嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度存在問題的有效建議

3.1 提高醫療機構的服務能力，簡化報銷手續

3.1.1 完善醫療部門的服務設施

政府部門加大對醫療部門的投資力度，尤其是農村地區社區衛生機構的服務設備，從而提高衛生服務質量。

3.1.2 簡化報銷手續

報銷手續的繁瑣對于農民造成很大不便，顯然成為農戶對基本醫療制度不滿的原因之一，因此必須建立便民化、親民化的報銷制度，讓地方的的醫療機構管理系統與市級醫療機構的基本醫療保險系統有效的對接。

3.2 針對資金籌集不足解決建議

3.2.1 拓寬基本醫療保險的籌資渠道

在進口國外的產業中征收一定的健康保險費，增加政府的收入，以資助基本醫療保險制度的發展。同時可以接受社會捐款，擴大籌資渠道。

3.2.2 建立與經濟增長同步的醫療保險籌資機制

改革開放以來，我國經濟處于穩步增長態勢，居民的收入也呈穩步增長態勢，要從根本上解決就醫負擔重的問題，必須建立起與經濟同步增長的醫療保險籌資機制。在保證居民生活的前提下，提高醫療保險的籌資水平，提高醫療保險的待遇，減輕參保人的負擔。

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