血糖控制對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

張宣東 張華 蔣莉

解放軍第四一一醫院婦產科，上海200081

血糖控制對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

張宣東 張華 蔣莉

解放軍第四一一醫院婦產科，上海200081

目的探討血糖控制對妊娠糖尿病患者妊娠結局的影響。方法選取2012年10月～2014年2月在解放軍第四一一醫院確診為妊娠糖尿病的患者34例，對其積極采取心理護理、飲食管理、運動管理、胰島素應用等綜合治療手段，以控制血糖。分娩前有26例患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≤6%，作為達標組，8例HbA1c＞6%，作為未達標組。選取同期的正常妊娠孕婦77例，作為正常組。觀察三組孕婦酮癥酸中毒、妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多、產后出血及剖宮產等的發生情況。結果未達標組孕婦酮癥酸中毒、妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多、產后出血及剖宮產發生率均高于達標組及正常組（P＜0.05），未達標組新生兒的巨大兒、早產、高膽紅素血癥、新生兒窒息及新生兒低血糖發生率均高于達標組及正常組（P＜0.05）。結論妊娠糖尿病血糖控制可明顯降低母嬰并發癥的發生率，有效改善妊娠結局。

妊娠糖尿??；血糖控制；妊娠結局

我國近期流行病學調查結果顯示，隨著社會經濟的發展和膳食結構的改變，妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發病率逐年上升，平均發病率為6.6%[1]。GDM對母嬰危害較大，尤其是血糖控制不佳者更是如此，嚴重地危害著母嬰的健康，導致諸多短期及長期的不良影響。循證研究表明[2]，GDM的主要危害是使圍生期母嬰的臨床結局不良風險增加，增加母嬰在分娩時并發癥與創傷的發生，包括母親自然流產、妊娠高血壓、先兆子癇、產后發展為2型糖尿病、胎兒宮內發育異常、胎兒宮內發育窘迫、新生兒畸形、巨大兒及新生兒低血糖和高胰島素血癥等，其子代在兒童期、青春期及成人期發生肥胖、糖代謝異常及心血管疾病的風險也增加[3]。因此，提高對GDM的認識，全面了解GDM的影響因素，以預防該病的發生、發展，早期診斷、早期治療，對提高孕產婦和圍生兒生存質量有著重要的意義。本研究選取34例GDM患者及同期77例正常孕婦，對其妊娠結局進行比較分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2014年2月經解放軍第四一一醫院產前門診常規檢查確診為GDM的孕婦34例（依據2011年12月開始實施的GDM新標準[4]），其中分娩前有26例患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≤6%，作為達標組，8例HbA1c＞6%作為未達標組。選取同期正常妊娠孕婦77例，作為正常組。三組孕婦均為單胎妊娠，均排除其他心、肝、腎功能不全及有高血壓、糖尿病家族史者。三組孕婦年齡、孕產次、孕齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 GDM的診斷及治療目標

1.2.1 診斷口服葡萄糖50 g，1 h查血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）為陽性。陽性者做糖耐量試驗（OGTT），口服75 g葡萄糖耐量試驗中，空腹及服糖后1、2、3 h的4次血漿葡萄糖有2次達到或超過5.6 mmol/L（100 mg/dL）、10.5 mmol/L（187 mg/dL）、9.2 mmol/L（164 mg/dL）、8.1 mmol/L（145 mg/dL）或2次空腹血糖≥5.8 mmol/L（103 mg/dL）或任何時候血糖≥11.1 mmol/L（198 mg/dL）者，即診斷為GDM[5]。

1.2.2 治療目標妊娠期高血糖的控制目標為餐前血糖≤5.3 mmol/L（95 mg/dL），餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dL），餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L（120 mg/dL），夜間血糖不得低于3.3 mmol/L（60 mg/dL），平均快速血糖維持在5.6 mmol/L（100 mg/dL）左右，產前HbA1c水平≤6%，并且要盡量避免低血糖的發生[6]。

1.3 GDM的綜合治療

1.3.1 心理護理心理護理即對孕婦和家屬進行健康宣教，開辦準媽媽課堂健康教育，向患者詳細地解釋GDM病因、損害因果和預防措施。由產科、營養科、內分泌科醫師進行會診，給出會診意見。同時責任護士根據會診意見，為每位患者制訂個性化治療教育方案。有計劃、有步驟、多角度全方位、個體化實施GDM孕期健康教育，集中講解，分頭指導，避免孕婦長期處于緊張、應激狀態，解除心理顧慮，消除負面影響，時刻保持心情舒暢，積極配合治療，控制孕期血糖。

1.3.2 飲食管理依據患者情況，制訂個性化膳食食譜。以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，水果以西紅柿、黃瓜為宜。忌食辛辣、生、冷等刺激性食物，多食用食物纖維。定時、定量進餐，提倡少量多餐，以無饑餓感為佳。每日分6次左右進餐，以“三大餐、三小餐”為原則，臨睡前進食1次，以避免夜間低血糖的發生。補充元素鈣400 mg/d，鐵60 mg/d，葉酸800μg/d及富含ω-3脂肪酸的飲食和多種維生素。

1.3.3 運動管理適當的運動可改善GDM患者的胰島素敏感性，減少體內脂肪，有效降低血糖。餐后半小時開始進行輕體力活動，宜選擇有氧運動，如散步、保健操、太極等，運動量不宜太大，時間半小時左右，一般使心率保持在120次/min以內，運動時注意低血糖發生。

1.3.4 胰島素應用所有GDM患者經2周飲食治療不能使血糖控制滿意，或控制飲食后出現酮癥，增加熱量攝入血糖又超標者則行胰島素治療。按個體化原則從小劑量開始給予胰島素治療，并根據血糖水平、個體敏感性、孕期進展，逐漸調整劑量，力求血糖控制在正常水平。本試驗患者均選用諾和諾德公司的諾和銳（超短效）、諾和靈N（中效）治療。

1.3.5 血糖自我監測GDM患者的血糖波動性明顯高于正常妊娠婦女，因此血糖自我監測對于GDM患者尤為重要。要使GDM患者了解血糖正常值范圍及維持血糖正常的重要性，指導患者正確使用血糖儀，提高孕婦血糖監測的依從性。

1.4 妊娠期檢測及新生兒檢測

孕期定期B超檢查，排除胎兒畸形，了解胎兒發育情況、羊水量及臍血流，孕32周起加強胎心監護監測。根據血糖控制及孕婦的其他情況，適時終止妊娠。產程中停用胰島素，每2小時監測1次血糖和尿酮體，使血糖保持在4.4～6.7 mmol/L。GDM產婦，特別是產前血糖控制未達標組的新生兒，按高危兒處理，生后0.5 h內喂10%葡萄糖液10～20 mL，同時早開奶，生后24 h內監測血糖，每日經皮測膽紅素，監測黃疸。

1.5 三組孕婦及新生兒并發癥情況

觀察比較三組孕婦并發癥：酮癥酸中毒、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、產后出血及剖宮產；三組新生兒并發癥：巨大兒、早產、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖。

1.6 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，樣本資料的比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦體重指數及糖化血紅蛋白水平比較

達標組產前BMI、HbA1c水平與正常組比較差異無統計學意義（P＞0.05），而未達標組入組時及產前BMI、HbA1c均顯著高于正常組（P＜0.05）。未達標組產前BMI、HbA1c水平均顯著高于達標組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組孕婦及新生兒并發癥比較

未達標組孕婦酮癥酸中毒、妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多、產后出血及剖宮產發生率均高于正常組及達標組（P＜0.05），達標組的妊娠高血壓、羊水過多和剖宮產率亦顯著高于正常組（P＜0.05）。見表2。未達標組巨大兒、早產、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率均高于達標組及正常組（P＜0.05）。達標組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率顯著高于正常組（P＜0.05）。見表3。

表1 三組孕婦BMI及HbA1c水平比較（x±s）

3 討論

GDM系高危妊娠病，現已成為妊娠期常見的影響妊娠預后的重要并發癥之一[7-8]。其持續增長的流行病學趨勢，引起了國內外產科界越來越多的關注[9-10]。妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已經確診為糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減低，確定妊娠后，若發現有各種程度的糖耐量減低或明顯的糖尿病指征，不論是否需用胰島素或僅使用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續，均可診斷為GDM[11]。妊娠期間孕婦血容量增加，血液稀釋導致胰島素相對不足，同時體內孕激素和雌激素水平改變使胰島素敏感性降低，發生糖耐量下降，進而可能導致血糖異常和GDM的發生[12]。此外，GDM的發生還可能與遺傳易感性、炎癥因子、細胞因子等有關，而母親的年齡、孕前體重、受教育程度與職業也可影響GDM的發生和發展[13]。GDM不僅影響了孕婦的糖類、脂類和氨基酸的代謝，也導致了能量代謝以及肝腸循環等其他代謝系統的紊亂，尤其到了GDM晚期，隨著胰島素抵抗作用增強，物質和能量的代謝也逐步增強，導致機體代謝進一步失衡，加重肝腎的負擔，從而可能引起肝腎功能失調。

表2 三組孕婦妊娠及產時并發癥比較[n（%）]

表3 三組新生兒并發癥比較[n（%）]

孕婦的血糖升高，孕早期合并血管病變易引起孕婦并發妊娠高血壓綜合征?；颊叩挚沽ο陆等菀缀喜⒏腥荆腥居謺M一步加重糖代謝紊亂，甚至誘發酮癥酸中毒，形成惡性循環，嚴重危害母子的健康，產生不良的妊娠結局。由于GDM母親的高血糖可以通過臍帶傳給胎兒，刺激胎兒胰島β細胞增生，產生大量胰島素，將導致胎兒的高胰島素血癥。胎兒的葡萄糖利用和糖原蛋白質的合成增加，脂肪分解被抑制，會使巨大兒發生比率升高，進而造成GDM母親的難產、產傷、剖宮產率明顯增高。此外，在高血糖高滲狀態環境的影響下，胎兒的胎尿排出會增多，又將導致GDM母親的羊水過多、胎膜早破等[14]。

目前，GDM的診斷方法和標準尚未統一?？偟膩碚f，GDM的診斷方法分為一步法和兩步法，臨床常用的診斷標準主要有世界衛生組織（WHO）、美國糖尿病協會（ADA）、美國國家糖尿病資料組（NDDG）等標準。GDM的治療包括飲食營養療法、藥物治療、運動治療、心理治療、中醫治療、基因治療等多種治療干預方法。治療的關鍵在于控制GDM患者血糖在正常或接近正常范圍，努力減少圍生期并發癥的發生。大量文獻報道提示，如果GDM孕婦在孕期得到科學及時的診斷和系統規范的治療，母嬰的預后將得到明顯改善，并發癥也會明顯減少[13-16]。所以，及時總結臨床研究結果和實踐經驗，能夠為GDM的治療提供有益的參考。

糖化血紅蛋白（GHb）是血液中血紅蛋白β鏈N末端纈氨酸的氨基與葡萄糖進行的酶縮合產物，其形成過程是不可逆的。人體內GHb水平取決于血糖濃度、血糖與血紅蛋白接觸時間及紅細胞存活時間。HbA1c作為GHb的一種亞型，是GHb各組分中最具分析意義的，已作為反映長期血糖控制水平的金標準。臨床實踐中，末梢或靜脈血糖受采血前或數天飲食、運動等影響，具有易波動性，適合日常監測，可用來指導飲食、調整胰島素用量，但不適合評價某階段血糖控制的整體情況。而HbA1c作為能反映長期血糖控制水平的理想指標，與血糖的暫時性波動無關[11]。所以本研究按照HbA1c水平將GDM患者分為達標組（HbA1c≤6%）和未達標組（HbA1c＞6%），研究了血糖控制對GDM患者妊娠結局的影響。

首先，要使人們主動形成有益于健康的行為，必須讓人們了解相關的健康知識，建立起積極、健康的信念和態度。所以，心理護理（健康教育）是GDM治療的重要方法之一，準媽媽課堂健康教育就是一種重要的組織形式。有組織、有針對性的、系統全程的準媽媽課堂健康教育能有效幫助GDM患者控制血糖，提高GDM患者治療的依從性，可以有效地阻止高血糖對母嬰的影響，有利于母嬰健康[15]。其次，影響糖代謝的諸多因素中，飲食行為和體力活動是生活方式中兩個最基本、最重要的因素。在GDM患者早期，飲食和運動治療是控制血糖增高的重要治療措施之一。孕婦飲食的數量和質量對于胎兒的發育至關重要，需要在健康妊娠的營養需求與血糖控制之間找到平衡。合理的飲食治療原則是：根據病情指出禁忌的食物及原有飲食結構不合理之處，既能提供維持妊娠的熱能和營養，不會引起饑餓性酮癥及影響胎兒發育，又能嚴格限制糖類含量而不致引起餐后高血糖，使整個孕期體重增加控制在8～12 kg。研究提示，孕期運動對母嬰安全、有益，不但有助于孕婦經陰道分娩，降低剖宮產分娩率，還可以減輕孕婦抑郁和煩躁癥狀，控制孕婦孕期體重過度增長，預防子癇前期的發生[12]。孕期運動在GDM的預防和管理中也起著重要作用，適當的運動可以降低血糖和控制體重。體力活動和鍛煉可增加能量的消耗，從而預防GDM的發生，還能改善GDM患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。由于妊娠的特殊狀態，應注意運動的時間、強度、安全，避免劇烈運動。考慮到孕期母兒的安全，建議運動要循序漸進，量力而行，運動前要對孕婦情況進行評估，根據患者的孕齡制訂不同的運動方案。第三，GDM患者孕期的治療是分層次的，絕大多數的DM患者只要經過規范的管理，包括健康教育、醫學營養治療、運動、自我血糖的監測等，則能使血糖控制在正常范圍內，而不需藥物治療。對于血糖控制仍不滿意者，應及時加用外源性胰島素，保護胰島素細胞，使血糖維持在正常水平。迄今為止，胰島素仍是當前控制妊娠期高血糖的首選藥物。有研究表明，胰島素既不會對胎兒造成影響，也不會造成胰島素依賴[13]。臨床實驗證明了短效胰島素類似物的有效性及安全性，雖然長效胰島素類似物能減少夜間低血糖的發生，但其在孕婦中的有效性及安全性還有待進一步的基礎及臨床研究的支持[13]。另外，研究表明，肥胖是GDM發病的高危因素[14]，亦有研究表明孕前肥胖及孕期體重增加過多會對妊娠結局產生不良影響[15]。本研究發現，GDM患者血糖控制未達標組的妊娠前、產前BMI均高于達標組及正常組，其最終的孕婦并發癥及新生兒并發癥發生率也較其他兩組要高，與文獻報道相符[16-19]。提示妊娠前肥胖及妊娠期體重增加過多可增加GDM孕婦發生不良妊娠結局的危險性，GDM孕婦妊娠期體重指數總增幅應控制在合適的范圍內，以減少不良妊娠結局的發生。

GDM與多種母嬰并發癥密切相關，嚴重威脅著母嬰健康，醫護人員須重視早期診斷，做到早發現、早治療，從而減少母嬰并發癥，改善妊娠結局。通過妊娠期血糖的管理和控制，母嬰不良結局發生率將明顯降低。本研究采取心理護理（健康教育）、飲食管理、運動管理、胰島素應用的綜合治療手段，GDM的血糖控制獲得了較為理想的結果，顯著降低了母嬰并發癥的發生，值得臨床推廣。

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Effects of glycemic control for pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANGXuandongZHANGHuaJIANGLi
Department of Obstetrics and Gynecology,the 411st Hospital of PLA,Shanghai 200081,China

ObjectiveTo investigate of glycemic control for pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus.MethodsThirty four cases of patients diagnosed as gestational diabetes mellitus in the 411st Hospital of PLA from October 2012 to February 2014 were chosen,and they were given active comprehensive treatment of psychological care,diet management,sports management,insulin use and other means,so as to control blood sugar.Before delivery, 26 patients with glycosylated hemoglobin(HbA1c)levels≤6%were taken as standard group,8 cases with HbA1c＞6% were taken as substandard group.77 cases of normal pregnant women at the same time were selected as normal group. The incidence of ketoacidosis,pregnancy-induced hypertension,premature rupture of membranes,polyhydramnios, postpartum hemorrhage,and cesarean section among the three groups were observed.ResultsThe incidence of ketoacidosis,pregnancy-induced hypertension,premature rupture of membranes,polyhydramnios,postpartum hemorrhage,and cesarean section of substandard group were higher than those of standard group and normal group(P＜0.05).The incidence of macrosomia,premature delivery,hyperbilirubinemia,neonatal asphyxia,neonatal hypoglycemia of substandard group were all higher than those of standard group and normal group(P＜0.05).ConclusionThe glycemic control of gestational diabetes mellitus can significantly reduce the incidence of maternal complications,effectively improve pregnancy outcomes.

Gestational diabetes mellitus;Glycemic control;Pregnancy outcomes

R714.256

A

1673-7210（2015）04（c）-0089-05

2014-12-28本文編輯：張瑜杰）