一期前后聯合入路治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎的效果

楊利斌 楊素敏

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外2科，河南新鄉453100

一期前后聯合入路治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎的效果

楊利斌 楊素敏

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外2科，河南新鄉453100

目的探討一期前后聯合入路治療腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎的可行性及臨床效果。方法選擇2010年9月～2014年2月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎并采用一期前后聯合入路治療11例，均采用后路椎弓根螺釘固定、前路病灶清除椎間植骨融合。術后使用藥物治療6～8周以上，臥床休息1～3個月。對術前，術后1周，術后1、3個月患者的Cobb角、血沉及椎體疼痛視覺模擬評分（VAS）進行比較。結果所有患者術后切口均甲級愈合，無竇道及瘺管形成，無神經損傷癥狀加重。隨訪6～12個月，植骨塊無移位，術后4～6個月植骨骨性融合，椎體高度無明顯丟失，無后突畸形加重，無內固定松動、斷裂。5例有神經癥狀者基本恢復，病灶均愈合。術前，術后1周及術后1、3個月的VAS評分分別為（7.00±1.00）、（1.45±0.52）、（0.27±0.05）、（0.45±0.19）分，血沉分別為（61.73±19.92）、（22.64±6.28）、（8.45±2.16）、（8.36±1.21）mm/h，術后較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論一期前后聯合入路治療腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎是一種可行的、安全的、有效的方法，能徹底清除病灶和充分脊髓神經減壓，快速減輕患者疼痛，促進病情恢復，有效地矯正脊柱后凸畸形及預防脊柱后凸畸形的進展。

布魯氏桿菌性脊柱炎；腰椎；前后入路；一期；椎弓根螺釘

布魯氏桿菌病為人畜共患病，被我國列為乙類傳染病。好發于膝關節、髖關節及脊柱，脊柱炎在布魯氏桿菌病中的發生率為2%～60%[1]，以腰椎為主，其次為胸腰段。如果診治不及時或治療不當，容易復發，轉變為慢性感染，侵犯到肝、脾、淋巴結及關節等引起病變，無論哪一種藥物治療布魯氏桿菌病的遠期效果均不佳[2],對患者的影響是深遠的。由于布魯氏桿菌性脊柱炎發病較為少見、分散，在臨床、影像上的表現與脊柱結核等相似，給臨床診斷治療帶來一定的困難。本研究組借鑒脊柱結核治療的思維，對腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎采取后路椎弓根螺釘固定、前路病灶清除椎間植骨融合，取得了滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2014年2月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎并采用一期前后聯合入路治療的患者11例，其中男6例，女5例；年齡42～65歲，平均（55.2±0.1）歲。患者以腰背部疼痛伴發熱為主，疼痛明顯，翻身或負重活動時疼痛加劇，多為午后發熱，多呈波狀熱，體溫超過38℃，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰、咯血等不適。病程3周～3個月。11例均為農民，10例（90.9%）有羊的密切接觸史，6例初在外院按“腰椎結核”治療，3例按“腰椎間盤突出癥、腰椎感染性病變”治療。患者X線攝片、CT和（或）MRI檢查等顯示11例均有不同程度的椎體破壞、塌陷，椎間隙變窄，部分有死骨形成，椎體附件無明顯侵犯，5例椎管內硬膜囊明顯受壓，出現下肢及會陰區神經損傷癥狀，其中2例出現大小便障礙；其中L1～21例，L2～32例，L3～44例，L4～53例，L5～S11例；7例合并有腰大肌膿腫或（和）椎旁膿腫。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.01±1.00）分，血沉為（61.73±19.92）mm/h。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備患者術前完善血常規、肝腎功能、凝血功能、血沉等檢查，均行布魯氏桿菌血清凝集實驗，明確診斷。酌情行血培養及藥敏實驗。所有患者均行胸部X線片檢查，了解肺部情況；行腰椎X線片、腰椎CT或MRI，了解椎體破壞的詳細情況及椎管內情況；臥床休息，加強營養，必要時輸血糾正貧血（使血紅蛋白＞90 g/L）及低蛋白血癥。診斷明確后予以口服利福平膠囊，0.3 g/次，2次/d，口服；多西環素片0.1 g/次，2次/d，口服。全身情況較好時即可手術治療。

1.2.2 手術步驟術前半小時靜脈滴注頭孢類抗生素。氣管插管全麻成功后患者取俯臥位，腹部適度懸空，讓腰椎呈適度過伸狀態，C形臂透視定位病椎。以病椎為中心后正中切口，逐層切開，剝開兩側腰骶棘肌，顯露進釘點，病椎上下椎各置入相應長度椎弓根螺釘（盡量避免病椎上置入螺釘，因為螺釘暴露于病椎的病灶中，會導致病變擴散）。安裝預彎的連接棒，適度撐開并擰緊螺帽、安裝橫連，再次透視螺釘固定位置及椎體高度、生理曲度恢復滿意后沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。患者取側臥位（根據膿腫部位及椎體破壞情況確定腹部單側或雙側切口），經腹膜外顯露腰大肌，清除腰大肌膿液、膿胎及壞死組織，處理腰動脈，到達椎體側前方及病灶，清除病灶內死骨、破壞的椎間盤及肉芽組織。若兩側病灶在清理過程中相通，可酌情使用吸引器、刮匙等由病變椎體的前方或之間進入對側的膿腔，然后使用大號尿管沖洗，清理病灶。顯露被病變累及的椎管，去除肉芽組織及纖維組織，顯露硬脊膜及受壓神經根，酌情分離硬脊膜、神經與周圍組織粘連的部分，不可強性分離，可用紗布適當擦拭硬脊膜、神經，清除膿液及肉芽組織等。若術中病椎破壞程度小，可不予以植骨。若病椎破壞明顯，病變椎體間開槽成楔形。保護硬脊膜及椎管，使用2%雙氧水、稀碘伏及生理鹽水反復沖洗。更換無菌手套，無菌巾臨時覆蓋病灶切口。取適當長度的自體髂骨植入骨槽內。于病灶區放置粗橡膠引流管1根后逐層關閉切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理術后腰背部切口引流管24～48 h拔除；病灶引流液明顯減少，改為負壓引流，若引流量持續小于30 mL，2～3 d后拔除病灶引流管。切口10～14 d拆線。術后酌情使用頭孢類抗生素2～3 d，繼續口服利福平膠囊0.3 g/次，2次/d，多西環素片0.1 g/次，2次/d，口服6～8周以上。患者平臥于硬板床，絕對臥床休息1～3個月后酌情站立、行走活動，根據植骨及病灶愈合情況決定活動量大小，植骨愈合前仍以休息為主。定期復查血常規、血沉、肝腎功能、X線片，酌情行腰椎CT或MRI檢查。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

手術時間為（265.91±30.56）min，術中出血量為（463.64±141.58）mL。切口均甲級愈合，無竇道及瘺管形成。術后病理結果均符合布魯氏桿菌性脊柱炎改變。

患者均有不同程度發熱、貧血，腹部脹痛、食欲差，經靜脈補液、輸血糾正貧血及支持對癥治療后逐漸改善，體溫逐漸下降，整體逐漸恢復。術后早期仍有不同程度的腰背部疼痛，術后1周疼痛VAS評分較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1周較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 隨訪情況

隨訪6～12個月，5例有神經損害癥狀的患者基本恢復，大小便恢復正常，日常基本生活及勞作滿意。無竇道、瘺管形成及病變復發。術后1個月及術后3個月的疼痛VAS評分及血沉均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。術后1周、術后3個月及末次隨訪時X線片示：病椎椎體前、后緣高度無明顯丟失，植骨無滑移、明顯吸收或骨不連，無內固定松動及斷裂等，術后后凸畸形的Cobb角較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），但術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1～2。術后1、3個月布魯氏桿菌血清凝集實驗均陰性。見表1。

表1 11例患者術前，術后1周，術后1、3個月及隨訪時的Cobb角、血沉、疼痛VAS及血清凝集試驗情況（x±s）

3 討論

布魯氏桿菌性脊柱炎與脊柱結核在臨床上有許多相似之處，外科治療上有許多借鑒之處，但其發病有自身的特點，外科治療又不能完全照搬脊柱結核。

圖1 某患者（男）治療前后影像學資料

3.1 腰椎布魯氏桿菌脊柱炎的臨床與影像學特點

布魯氏桿菌病為全身感染性疾病，臨床表現復雜且無特異性，臨床和影像學診斷相對較困難[3-4]。發病少，較為分散，以牧區為主要疫區。主要通過與羊、牛、豬等動物的密切接觸，布魯氏桿菌經皮膚、呼吸、消化道入侵人體而致病，脊柱中腰椎最易受累及[1]。腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎早期表現常與腰椎結核有相似的臨床癥狀，如腰背疼痛、發熱、乏力、盜汗等，也可合并其他部位的病變（骨關節、肝臟、淋巴結腫大等），但布魯氏桿菌性脊柱炎的腰背部疼痛明顯，翻身、負重活動時加劇，明顯影響日常生活，且多有午后中高熱，呈波狀熱，往往起病較急。此時椎體骨小梁開始出現溶解，椎間盤炎形成，腰椎MRI顯示椎體受侵犯、椎間盤呈現炎性改變，少數可有椎旁軟組織增厚，而椎間隙及椎體無明顯形態改變，臨床表現與影像學檢查上無多大特異性。本研究中11例均呈現腰背部明顯疼痛，疼痛VAS評分為（7.01±1.00）分，發熱均超過38℃。早期外院腰椎X線片、CT等影像學檢查上無特殊改變。入院后主要通過詢問病史獲得相關信息，其中10例（90.9%）有與羊密切接觸史，與孫豪等[5]研究結果相似，提示本病的可能，通過布魯氏桿菌血清凝集試驗檢測為陽性（滴度＞1∶100[6]），或血細菌培養來進一步證實診斷。而腰椎結核起病緩慢、癥狀輕，早期更缺乏特異性。隨著病變進展，影像學檢查表現酷似腰椎結核[7-8]：椎體、椎間盤破壞，椎間隙變窄，骨質破壞主要位于椎體前中柱而附件結構很少受累，伴或不伴有腰大肌膿腫及椎旁膿腫形成，可有死骨形成。與腰椎結核不同的是布魯氏桿菌性脊柱炎常侵犯單個椎體、間盤及相鄰椎體[9]，椎體破壞呈現類圓形或斑片狀低密度灶，周邊可出現增生硬化帶，死骨、膿腫少見，椎體破壞后呈現的后凸畸形往往并不太重，本組病例術前后凸畸形的Cobb角為（10.82±3.68）°，也常缺乏腰椎結核典型的體外膿腫體征。這些自身臨床與影像學改特點，為臨床診斷及治療提供充分依據。

圖2 某患者（女）治療前后影像學資料

3.2 手術適應證及時機的選擇

一般來說，早期診斷、早期正規保守治療，布魯氏桿菌性脊柱炎是可以治愈，獲得滿意療效。布魯氏桿菌性脊柱炎早期臨床表現及影像學檢查往往沒有太多特異性，與脊柱結核、感染性疾病易混淆，加上臨床醫生經驗不足，容易漏診、誤診，延誤治療。布魯氏桿菌為細胞內寄生菌，不易被機體清除，診治不當，病變易轉為慢性[10]。Katonis等[11]認為布魯氏桿菌性脊柱炎的手術適應證為：①脊柱炎明顯，伴有頑固性腰背痛；②合并神經根痛；③發生病理性骨折；④椎旁膿腫明顯。結合近年來治療此病的臨床經驗，總結出下列情況時選擇手術治療：①正規保守治療1個療程以上，癥狀無明顯改善，膿腫仍呈增加趨勢，椎體、椎間盤破壞，椎間隙變窄；②有明顯死骨或空洞形成，CT或MRI顯示椎管內有膿腫壓迫硬脊膜神經，出現明顯神經損害癥狀；③椎體破壞明顯，椎間隙變窄，脊柱出現不穩，或進行性加重的后凸畸形；④已有明顯的椎旁膿腫或腰大肌膿腫形成。過分強調保守治療時間、手術的選擇標準，可能會延誤最佳的手術時機，導致出現轉移性病變，如肝臟、骨關節及淋巴結腫大等，破壞的椎體周圍軟組織攣縮、瘢痕化，硬膜囊周圍瘢痕形成等，明顯增加后路撐開椎體矯正畸形困難程度，增加手術創傷及風險。手術可有效縮短治療周期，減少患者臥床時間，促進布魯氏桿菌性脊柱炎治愈[12]。筆者認為在貧血明顯改善、身體條件許可前提下盡早手術，減輕患者疼痛，解除脊髓神經的壓迫，矯正后凸畸形，穩定脊柱，為其恢復創造條件。

3.3 術中病灶清除問題

藥物治療是布魯氏桿菌脊柱炎治療的基礎，貫穿治療始末。病灶清除是手術治療成功的關鍵。在清除病灶時不宜過分強調病灶清除的徹底性，否則就容易將病灶清除擴大化，許多亞健康骨組織勢必就會被清除，導致椎間骨量缺損過大，人為地增加創傷。若術中骨質清除過多而不植骨，椎間容易出現不融合，椎間也可形成假關節，病灶也難以治愈，即使治愈，連接椎間的成分更多的為纖維組織，難以承重，內固定遲早會失敗的，影響最終治療效果。本研究采用前路腹外側清除病灶區膿液、膿胎、壞死組織、死骨、肉芽組織時，清除壓迫脊髓神經的病變組織，擴大椎管容積。在清除椎體病灶時，清理骨質病灶至出血明顯時即可。因清理徹底性的擴大化，會更多地暴露病椎上的螺釘，增加布魯氏桿菌經螺釘通道擴散至其他部位的概率，降低病椎上螺釘固定強度。結合術后規律藥物的治療，所有患者在隨訪期間無復發、擴散、竇道及瘺管形成，植骨均愈合。因此，布魯氏桿菌性脊柱炎的外科治療建立在病灶清除的合理的“徹底性”之上，這樣才能保障其應有的臨床療效。

3.4 一期前后聯合入路治療的臨床意義

腰椎布魯氏桿菌脊柱炎主要是椎體的前中柱受到破壞，病灶在前方，前方入路可較直接、徹底地清除病灶，充分椎管內減壓，降低脊髓神經損傷的風險，但單純前路病灶清除后椎體間的植骨塊難以完全應承較椎間較大的壓力，導致椎間塌陷、植骨塊斷裂及吸收而難以恢復脊柱的穩定及序列，當脊柱過伸或旋轉時，植骨塊可滑脫，需要使用內固定，穩定脊柱。有研究采用一期前路病灶清除內固定治療布魯氏桿菌性脊柱炎取得滿意療效[13-14]，但一期前路治療使用的內固定暴露在病灶內，與病灶直接接觸，人為提供細菌在內固定上黏附場所，藥物難以達到有效部位，是潛在的感染源，導致病變復發，轉為慢性，影響治療效果，最終結果值得商榷。單純一期從后路清除病灶，視野狹小，操作困難，不能直視下清除病灶，清除不徹底，尤其對雙側有腰大肌膿腫及椎旁膿腫者，也易誤傷側方腰動脈、前方大血管導致大出血，尤其是下腰椎，其后果將是災難性的。且單純后入路手術將會切除健康的后柱結構，人為造成脊柱三柱失穩[15-16]。鑒于單純前路、后路手術的明顯不足，張國軍等[12]采用一期前后路聯合手術治療15例腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎，取得滿意療效。本研究通過前后路聯合手術治療的腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎，結果顯示后路腰椎經椎弓根螺釘固定可矯正和預防脊柱后凸畸形，Cobb角術后較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1周、3個月及末次隨訪Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明術后達到真正的三柱穩定，避免單純后路清理病灶導致脊柱的三柱失穩以及后方清理病灶的通道給病菌擴散創造條件；同時也可降低單純前路病灶清除內固定的術野過大暴露程度，減輕暴露過大對腹腔臟器的干擾程度，不必暴露病椎的上下椎體來進行內固定，避免不必要的腰動脈的結扎，減少創傷及術后并發癥。這樣，通過前路病灶的充分清除，減少炎性刺激，結合后路內固定穩定作用，迅速減輕疼痛。聯合藥物的治療，病情恢復快，術后1周、1個月血沉較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），布魯氏桿菌血清凝集試驗1個月后均為陰性，隨訪期間血沉及布魯氏桿菌血清凝集試驗均在正常范圍內，未見病變復發及膿腫、竇道形成，植骨均愈合。

綜上所述，一期前后路聯合治療腰椎布魯氏桿菌性脊柱炎是可行的，安全、有效，能徹底清除病灶和充分脊髓神經減壓，快速減輕患者疼痛，促進病情恢復，有效地矯正脊柱后凸畸形及預防脊柱后凸畸形的進展。

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Effect of one stage combined anterior and posterior approach treating lumbar Brucella spondylitis

YANGLibinYANGSumin
The Second Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,He'nan Province, Xinxiang 453100,China

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effect of one stage combined anterior and posterior approach in the treatment of lumbar Brucella spondylitis.MethodsFrom September 2010 to February 2014,in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,11 patients with Brucella spondylitis and treated with one stage combined anterior and posterior approach were selected,all pateints were given posterior pedicle screw fixation,anterior debridement,intervertebral bone graft.And postoperative,all patients were treated with drug lasted 6 to 8 weeks or more and rest in bed for 1 to 3 months.Cobb angle,ESR and vertebral fracture VAS score before the operation,after the operatione 1 week,1 month and 3 months were compared.ResultsAfter the operation,operation incisions were healed up primarily,no new sinus tractor and fistula,no worse nerve injury symptoms.Follow-up for 6 to 12 months, no dislocated plant bone mass,plant bones were bony fusion after operation 4 to 6 months,no significant vertebral height loss,no deformity aggravation,no internal fixation loosening or fracture.5 cases had neurological symptoms recovery,the lesion were healed.Before the operation,after the operatione 1 week,1 month and 3 months,VAS were (7.00±1.00),(1.45±0.52),(0.27±0.05),(0.45±0.19)scores,ESR were(61.73±19.92),(22.64±6.28),(8.45±2.16),(8.36± 1.21)mm/h,these after the operotion were better than those before the operation,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionOne stage combined anterior and posterior approach is a feasible,safe and effective method in the treatment of lumbar Brucella spondylitis,it can thoroughly clear focus of spinal,decompress sufficiently spinal cord,relieve pain quickly,promote recovery of illness,correct effectively the kyphosis deformity and prevent increasing of the angle of kyphotic deformity.

Brucella spondylitis;Lumbar;Anterior and posterior;One stage;Pedicle screw

R687.3

A

1673-7210（2015）04（c）-0097-05

2014-12-15本文編輯：蘇暢）