腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者術后妊娠的影響

陸宏 劉佳 王曉彬▲ 李曉東

1.遼寧省大連市婦女兒童醫療中心，遼寧大連116001；2.遼寧省腫瘤醫院婦產科，遼寧沈陽110042；3.大連醫科大學腫瘤中心腫瘤干細胞研究院，遼寧大連116044

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者術后妊娠的影響

陸宏1劉佳2王曉彬2▲李曉東3▲

1.遼寧省大連市婦女兒童醫療中心，遼寧大連116001；2.遼寧省腫瘤醫院婦產科，遼寧沈陽110042；3.大連醫科大學腫瘤中心腫瘤干細胞研究院，遼寧大連116044

目的比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者術后妊娠的影響。方法回顧性分析2005年1月～2010年12月于大連市婦產醫院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或經腹子宮肌瘤剔除術的79例患者的臨床資料。根據手術方式的不同，將其分為經腹手術組（43例）和腹腔鏡手術組（36例）。比較兩組患者的一般情況、圍術期特點以及術后妊娠結局。結果術后79例患者均成功妊娠，妊娠過程中均未出現子宮破裂。兩種術式均對妊娠結局均無明顯影響，但子宮肌瘤的位置及盆腔粘連的程度對妊娠率有較大影響，其中，肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率（55.88%、42.85%）明顯低于漿膜下肌瘤者（82.92%），差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；兩組患者中無盆腔粘連的患者妊娠率明顯高于有盆腔粘連的患者妊娠率，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論無論是采用腹腔鏡還是經腹手術治療子宮肌瘤，對子宮肌瘤患者均是相對安全的，且再次妊娠過程中發生子宮破裂的可能性很小。對于有生育要求或希望保留子宮的患者，兩種術式均安全、有效。

子宮肌瘤；肌壁間肌瘤；鉆膜下肌瘤；漿膜下肌瘤；腹腔鏡；經腹子宮肌瘤剔除術；妊娠結局

子宮肌瘤是育齡婦女中常見的一種形成于女性生殖器官中的良性腫瘤，20%～25%的中青年婦女患有此病，而且發病率還在逐年增加。研究發現，妊娠婦女發生自然流產很有可能是子宮肌瘤的瘤體本身及其導致的子宮的某些改變而引起的[1]。子宮肌瘤的治療可以選擇手術治療和保守治療，但是后者對于子宮肌瘤瘤體較大或者臨床癥狀特別明顯的患者的療效并不明顯。因此手術治療仍是子宮肌瘤患者的最佳治療手段。某些希望保留生育能力或者要求保留子宮的年輕患者，一般采用子宮肌瘤剔除術，臨床上最常見的有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM）和經腹子宮肌瘤剔除術（trans abdominal myomectomy，TAM）兩種。有報道稱，這兩種手術都會對患者術后的妊娠帶來子宮破裂的風險[2]。但是國內外并無確切的證據表明這類手術一定會對妊娠產生影響。究于此，本研究選取了大連市婦產醫院（以下簡稱“我院”）的典型病例進行研究，以后對臨床的治療起到指導作用，從而減少患者妊娠過程中意外的發生。隨著腹腔鏡等微創手術的日益成熟與完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療日益成為患者的一個選擇，但是對于一些年輕有生育要求的患者到底應該選用腹腔鏡還是經腹子宮肌瘤剔除術，目前仍存在爭議。本研究對我院接受肌瘤剔除術并有生育要求的患者術后的臨床資料進行回顧性分析，從而發現兩種不同術式在治療肌瘤后給患者妊娠帶來的影響，希望進一步在臨床上能夠為育齡子宮肌瘤患者起到指導作用，幫助患者選擇最優的妊娠方案，以達到最好的治療效果和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月～2010年12月在大連市婦產醫院產科住院且行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或經腹子宮肌瘤剔除術且術后妊娠的79例患者的臨床資料。根據手術方式分為腹腔鏡手術組36例和經腹手術組43例。隨訪6～36個月，平均（10.5±2.5）個月。

1.2 入選標準

①年齡≤40周歲未生育的子宮肌瘤患者；②經盆腔或子宮B超檢查確診為子宮肌瘤；③子宮大小≥妊娠2.5個月；④不孕癥患者（育齡夫婦同居1年，有正常性生活，從未采取任何避孕措施，未能受孕，男方精子數量及活動能力正常[3]）；⑤除子宮肌瘤外，其他相關不孕的檢查未見異常者；⑥子宮平滑肌瘤且曾接受過腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或者經腹子宮肌瘤剔除術者；⑦配偶經不孕癥檢查未見異常者。

1.3 排除標準

①非子宮平滑肌瘤患者；②合并有嚴重原發性疾病，如腎功能不全、血液病（嚴重貧血）、自主神經紊亂、內分泌失調、心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等；③因婦科其他疾病如子宮內膜癌、宮頸癌等導致的子宮全切者。

1.4 觀察指標

了解患者的主訴、既往史、現病史、婚育史、家族史；通過手術麻醉記錄了解術中詳細情況；了解患者的預后與妊娠經過、避孕時間；比較兩組患者肌瘤生長部位、體積、重量、血管密集程度、累及深度、肌瘤的分型、術后分娩方式、妊娠結局、是否發生子宮破裂和（或）流產等。

1.5 避孕時間

根據術中對宮腔黏膜的損傷程度，將避孕時間設置為：①嚴格避孕3個月：帶蒂漿膜下子宮肌瘤并未進入宮腔者。②嚴格避孕6個月：肌壁間肌瘤向漿膜下生長者。③嚴格避孕1年：肌壁間肌瘤向黏膜下生長者。④嚴格避孕2年：肌瘤較大或者數目較多；手術傷及宮腔黏膜者。

1.6 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者肌瘤一般情況比較[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者肌瘤一般情況比較

經腹手術組患者剔除肌瘤數目[（4.6±4.5）個]高于腹腔鏡手術組患者[（2.4±2.1）個]，差異有統計學意義（P=0.031）；經腹手術組患者最大肌瘤部位分別與腹腔鏡手術組比較，差異無統計學意義（P=0.919）；對于剔除肌瘤類型，經腹手術組更多為肌壁間肌瘤及槳膜下肌瘤，與腹腔鏡手術組比較，差異有統計學意義（P= 0.046）。見表1。

2.2 兩種術式術后妊娠結局的比較

兩組陰道分娩率及剖宮產率比較，差異無統計學意義（P=0.509），表明兩種手術方式對患者的分娩方式沒有顯著影響。胎盤附著位置：腹腔鏡手術組為前壁3例、后壁7例，經腹手術組前壁23例、后壁32例，兩組比較差異有高度統計學意義（P=0.000），表明兩種手術方式對胎盤附著位置是有影響的。腹腔鏡手術組中有1例發生胎盤早剝，經腹手術組中2例發生胎盤早剝，差異無統計學意義（P=0.664），表明兩種術式對胎盤早剝沒有顯著影響；腹腔鏡手術組中發生前置胎盤的4例，經腹手術組中發生前置胎盤的是7例，差異無統計學意義（P=0.509），表明兩種術式對前置胎盤均沒有明顯影響。見表2。

2.3 兩組患者術后妊娠率的比較

兩組患者術后妊娠率、術后流產率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者妊娠結局的比較

表3 兩種術后妊娠率的比較[n（%）]

2.4 不同部位子宮肌瘤術后妊娠率的比較

肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率明顯低于漿膜下肌瘤者，差異有高度統計學意義（P＜0.01），表明子宮肌瘤如果累及子宮內膜會明顯抑制受孕，手術過程中剔除肌瘤后患者的妊娠率發生明顯提升，同時顯著降低流產率。見表4。

表4 不同部位子宮肌瘤術后妊娠率的比較[n（%）]

2.5 兩種術式術后盆腔粘連與妊娠率的關系

腹腔鏡手術組18例患者未發生盆腔粘連，表示不同等級盆腔粘連程度對術后妊娠率產生影響不同（P＜0.05或P＜0.01）；腹腔鏡手術組術后盆腔粘連的程度明顯低于經腹手術組，兩組均未發生粘連的患者，其術后妊娠率明顯高于發生盆腔粘連的患者，差異有統計學意義（P＜0.05），足見盆腔粘連對術后妊娠是有影響的。見表5。

表5 兩種術式術后盆腔粘連與妊娠率的關系[%（n1/n2）]

2.6 兩種術式術后避孕時間比較

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術手術后會采取避孕，但是時間卻不盡相同，一般時間最短3個月，最長的可達30個月，大多數患者避孕時間在6～24個月之內。其中腹腔鏡手術組平均避孕時間為（8.3±2.5）個月，經腹手術組平均避孕時間為（14.6±1.4）個月。經腹手術組與腹腔鏡手術組術后避孕時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后避孕時間的比較（例）

3 討論

3.1 兩種術式術后對妊娠率的影響

目前已有文獻報道[1-2]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術兩種術式術后對妊娠率存在影響。一項關于正處于生育年齡卻有不孕癥的年輕患者的研究選取121例患者為研究對象，其中腹腔鏡子宮肌瘤剔除術者66例，經腹子宮肌瘤剔除術者55例，其共同特點是子宮肌瘤的直徑均大于5 cm，兩組患者腫瘤方面的差異基本可以忽略，比如瘤體大小、生長部位、累積程度等因素，術后隨訪他們的妊娠結局，結果顯示，經腹子宮肌瘤剔除術及腹腔鏡手術組妊娠率分別為55.89%、53.56%，流產率分別為12.11%、20.01%，早產率分別為7.42%、5.00%，剖宮產率分別為77.77%、65.03%，組間比較發現兩組間差異不明顯，同時妊娠或分娩過程中兩組患者均未見子宮破裂情況發生[3]。由此可見子宮肌瘤剔除術不僅可以明顯提高患者的妊娠率，而且可以明顯降低流產率。本次研究也證實，腹腔鏡手術組與經腹手術組患者術后妊娠率分別可達69.44%、74.41%，術后流產率分別為28.00%、18.75%。對于某些子宮肌瘤累及到子宮內膜影響受孕的患者，這類手術的再次妊娠作用特別明顯，術后的妊娠率為82.92%，可達60%以上，同時可使術后自然流產率低至9.76%，這與文獻報道結果相一致[4-5]。本次研究結果表明，子宮肌瘤剔除術后患者的妊娠改善情況均較為滿意。子宮肌瘤影響妊娠的原因可能有如下幾個方面：①腫瘤過大或多發，造成對子宮的明顯壓迫；②影響了子宮內膜的血供；③導致輸卵管走行改變，影響精子與卵子的結合，以及受精卵的著床；④導致子宮無規律收縮；⑤瘤體改變機體的神經激素調節。因此采用手術完全剔除腫瘤后，不但解除了肌瘤對子宮的壓迫，也改善了血液循環，機體恢復正常，提高患者妊娠率的同時，也降低了流產率[6]。

3.2 盆腔粘連與妊娠率的關系

手術過程中及術后都不可避免地出現一個問題，即組織粘連。子宮創面的粘連也是導致異常妊娠的不可忽略的重要因素。但是粘連的程度也是需要考慮的因素，不同粘連程度對術后妊娠的影響也不相同。不粘連或者輕度粘連妊娠的影響并不大，患者一般均可以妊娠，并且流產率也不高，但是嚴重的粘連卻會導致妊娠率的顯著下降[7]。文獻報道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后盆腔粘連的程度均明顯低于經腹子宮肌瘤剔除術。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術手術后，經過腹腔鏡探查結果發現，患者粘連發生率腹腔鏡子宮肌瘤剔除術為35.65%～51.13%，但是經腹子宮肌瘤剔除術的數值卻高達84.58%～94.78%，同時經過觀察子宮附件與子宮的關系時發現瘢痕處也會出現粘連，腹腔鏡手術組粘連率為24.43%～30.54%，而經腹子宮肌瘤剔除術為58.43%～79.56%[8]。本研究也同樣發現腹腔鏡手術組術后組織粘連的程度均明顯低于經腹手術組。分析影響術后粘連的主要因素為：①手術過程中是否仔細認真，切口盡量做到少和小；②切除的組織創面是否完整，是否會影響愈合；③是否做到了一個切口切除多個腫瘤，減少機體的損害；④是否傷及子宮附件，如卵巢、輸卵管，以防止其他位置的粘連發生，導致不孕癥[9]。本次研究中，腹腔鏡組患者導因腹腔鏡操作原因導致的粘連較少，同時術中使用無反應縫合材料，減少電凝的使用以避免過多組織的壞死，同時手術過程中采用大量的腹腔沖洗，從而減少術后組織粘連的發生[10]。

3.3 兩種術式術后并發子宮瘢痕破裂的比較

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術后患者妊娠過程中會因為子宮張力過大導致嚴重的子宮破裂，然而目前關于此類風險的發生并不多見[11]，僅有少數患者發生子宮破裂，這很有可能與手術過程中傷口縫合不佳有關。有學者認為過度地使用電凝會導致子宮瘺道的產生，破壞子宮的正常組織，進而可能誘導子宮破裂[12]。有學者考慮到腫瘤數目過多、體積過大、瘤體的生長部位均為子宮破裂的危險因素，人為的縫合不嚴密、過度使用電凝止血、雙胎妊娠都是促發子宮破裂的因素[13]。本研究中無論是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術還是經腹子宮肌瘤剔除術，均無一例患者發生子宮破裂，可見這兩種術式治療子宮肌瘤對術后妊娠是相對安全的。綜合考慮瘤體的本身體積、累及深度、組織損傷程度、發生的部位、縫合方式、是否灌洗充分均有密不可分的聯系。對于子宮肌瘤來講，手術過程中的縫合與止血是術后防止并發癥產生的關鍵步驟。本研究中，術者縫合仔細認真，采取連續縫合，較深的切口做逐層縫合，組織間不留死腔，以減少術后子宮破裂的發生。患者出血量較多時，可以適當考慮應用雙極電凝，90%以上的患者都能達到很好的止血效果，腹腔鏡的優勢在于其具有引導作用，能夠精確地辨別瘤體與周圍正常組織的界限，達到電凝細小血管的作用，但是仍然有很多腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后的患者發生了子宮破裂，其原因可能是電凝的過度使用，以至于引起了子宮肌層的破壞，甚至造成嚴重的瘺道。因此，在子宮肌瘤剔除術中應盡可能減少電凝的使用。子宮前壁下段厚度也被認為是子宮破裂的一個因素，但是目前為止仍缺乏統一意見。有文獻報道，瘢痕子宮前壁下段厚度≥3 mm、子宮下段各層次回聲連續均勻表明子宮瘢痕愈合良好，子宮破裂的風險小，若測量子宮前壁下段厚度＜3 mm，子宮破裂的危險性相對較大[14]。本次研究對象的子宮前壁下段厚度均≥3 mm。

3.4 兩種術式術后妊娠的安全性比較

瘢痕子宮如果妊娠會帶來的嚴重問題包括：胎盤發生粘連、胎盤植入以及前置胎盤等。據相關文獻報道，如果孕婦沒有剖宮產史，其發生前置胎盤的概率為2.58%，此數據會伴隨剖宮產次數的增加也隨之增加，不低于4次的剖宮產者的前置胎盤發生率會達10%[15]。但是瘢痕子宮短期內妊娠會不會出現胎盤粘連、胎盤植入及前置胎盤發生率的增高尚無定論。本研究中未見上述患者，因此可以得出推斷，瘢痕子宮短期內妊娠并不是引起胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤的原因。

3.5 兩種術式術后剖宮產率高的原因

對于經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或經腹子宮肌瘤剔除術治療后的子宮肌瘤患者再次妊娠，其分娩方式的選擇至今尚無統一意見。但是經陰分娩無論從患者還是院方來講都是最合理的選擇，其不僅可以減少再次手術給患者帶來的創傷，減少術后組織的粘連，而且可以減少下腹部的切口愈合不良等并發癥。但是選擇何種分娩方式需要綜合考慮：①瘤體的生長部位及切口的位置；②瘤體的病理類型；③瘤體累及肌層的深度；④瘤體手術剔除后患者的恢復狀況，其產科指標的綜合評分等[16]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后妊娠患者未見子宮破裂且經陰道分娩的成功案例已有多處報道，這要歸功于現代醫療技術的發展，醫療人員水平的提高，這表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后的陰道試產標準與剖宮產術后陰道分娩的標準并無區別[17]。是否可經陰道分娩需要遵從一定的條件：①此次分娩與上次剖宮產時間間隔不小于24個月；②前次剖宮產后患者愈合良好，無禁忌證；③臨床檢查發現不具備剖宮產的指征；④胎兒體重不可過大（＜3600 g）；⑤具備手術意外緊急搶救的條件；⑥胎兒生命體征平穩，無相對頭盆不稱；⑦患者與家屬接受陰道試產。有報道稱，手術后的瘢痕子宮經陰道分娩的成功率為1/3～3/5，足見并不穩定，而發生子宮破裂的風險相對較低為0.1%～1%[18]。本次研究中的剖宮產率達到了80%以上，比文獻報道的高[19]，其原因可能是考慮到瘢痕子宮以及孕婦本身的因素，如胎兒過大、頭盆不稱、孕婦年齡較大等高危因素。綜上可知，經過腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術的孕婦應在可控的范圍內放寬其剖宮產指征。

3.6 兩種術式術后避孕時間

由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術后，子宮經過修復的時間基本為3～6個月[17]，陳義松等[11]提出，患者應該在術后6個月后開始妊娠，也有學者認為比較穩妥的時間應該在術后半年至一年，因為這樣可以降低妊娠過程中子宮破裂的發生風險。有文獻報道稱[18]，其實子宮破裂與避孕時間的長短或腫瘤的類型、數目并沒有直接的相關性，國內的學者經過對22例發生子宮破裂的患者進行回顧性研究發現，子宮破裂與避孕時間的長短同樣沒有緊密關系，但是其發現破裂與孕婦自身的身體狀況以及胎兒的生命體征密切相關[19-20]。因此可以得出結論：不論是肌壁間還是漿膜下肌瘤，不論肌瘤數目多少以及術后間隔時間的長短，妊娠時都存在發生子宮破裂的風險。對于接受過腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或者經腹子宮肌瘤剔除術治療的子宮肌瘤患者，有學者根據肌瘤累及子宮肌層的程度給出的建議為[21-22]：①漿膜下肌瘤肌層受累程度在1/3以內，避孕時間最少3個月；②肌壁間肌瘤，若瘤體體積較大或數目較多、位置較深，避孕時間最少12個月；③手術過程如果累及子宮黏膜，避孕時間至少12個月；但是過長時間的避孕也會帶來肌瘤的復發，故并不是避孕時間越長越理想。本研究中的避孕時間跨度范圍較大，從3個月到30個月不等，其平均時間腹腔鏡手術組為（8.3±2.5）個月，經腹手術組為（14.6±1.4）個月。可見，患者術后避孕的時間并無定論，因個體差異而不同，對于生命體征平穩、術后恢復迅速的患者，避孕時間較短，而對于體弱者可適當延長避孕時間。綜合考慮腫瘤的數目、體積、深度等指標后，對患者的避孕時間做最理想的規劃，基本范圍為：瘤體較小、數目少、剔除徹底的，避孕3～6個月；若瘤體大且多發、侵犯深、波及廣的，要嚴格避孕12～24個月，并且在受孕期間嚴格觀察孕婦的體征、胎兒的體征，篩選出高危產婦進行密切監測，以防妊娠過程中發生子宮破裂危及產婦與胎兒的生命。

綜上所述，子宮肌瘤患者在接受腹腔鏡或經腹子宮肌瘤剔除術后妊娠均是可行的，發生子宮破裂的風險也比較低。不論選擇腹腔鏡還是經腹子宮肌瘤剔除術，對于有生育要求或期望保留子宮的患者都是比較有效且安全的，術后能夠提高妊娠率，降低流產率，但這與子宮肌瘤的位置及盆腔粘連密切相關。

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Influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy on the postoperative pregnancy of patients with hysteromyoma

LUHong1LIUJia2WANGXiaobin2▲LIXiaodong3▲
1.Dalian Women and Children's Medical Center,Liaoning Province,Dalian 116001,China;2.Department of Gynecology and Obstetrics,Liaoning Provincial Tumor Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110042,China;3.Institute of Cancer Stem Cell,Cancer Center,Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian 116044,China

ObjectiveTo compare the influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomyon the postoperative pregnancy outcome of the patients with uterine fibroids.MethodsClinical data of 79 patients with uterine fibroids who underwent laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy in Dalian Maternity Hospital from January 2005 to December 2010 were analyzed retrospectively.They were divided into 36 cases of laparoscopic myomectomy group and 43 cases of trans abdominal myomectomy group according the operation mode.The general situation,perioperative characteristics and pregnancy outcomes after surgery of two groups were compared.Results79 patients were successful pregnancy,no uterine rupture cases were reported during pregnancy,and no significant effect were observed by either laparoscopic myomectomy or trans abdominal myomectomy surgery on pregnancy outcome. While the uterine fibroids location and the pelvic adhesion degree were the keys to affecting pregnancy rate of postoperative pregnancy.Significantly lower pregnancy rate was seen in patients with intramural fibroids and submucosal fibroids(55.88%,42.85%)than those patients with subserousmyoma(82.92%),the differences were statistically significant(P＜0.01).The pregnancy rate was significantly higher in patients without pelvic adhesions than those with pelvic adhesions,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionPostoperative pregnancy after laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy are both safe,with low risk of uterine rupture.They are both effective and safe treatments for patients with fertility and uterus retention requirements.

Intramural fibroids;Laparoscopic myomectomy;Pregnancy outcomes;Submucosal fibroids;Subserosal fibroids;Trans abdominal myomectomy;Uterine fibroids

R711.74

A

1673-7210（2015）04（c）-0102-06

2015-01-01本文編輯：任念）

遼寧省自然科學基金優秀人才培育計劃項目（編號2014020105）。

▲共同通訊作者