雌-孕激素聯合治療人工流產不全的效果

余芳 姜濤 李佳

遼寧電力中心醫院婦產科，遼寧沈陽110005

雌-孕激素聯合治療人工流產不全的效果

余芳 姜濤 李佳

遼寧電力中心醫院婦產科，遼寧沈陽110005

目的觀察雌-孕激素聯合用藥的非手術方式對人工流產不全患者的治療效果。方法將2013年1月～2014年3月遼寧電力中心醫院82例人工流產不全患者隨機分為雌-孕激素組和對照組，雌-孕激素組患者給予戊酸雌二醇每次2 mg聯合甲羥孕酮每次4 mg，每天雌-孕激素聯合治療2次，10 d為1個療程。同時進行常規抗生素預防感染7 d。對照組同期服用抗生素預防感染，并根據癥狀及時給予清宮術。比較兩組患者治療效果及滿意度。結果雌-孕激素組患者治愈率為80.5%，對照組治愈率為53.7%，雌-孕激素組治愈率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；雌-孕激素組患者滿意率（87.8%）明顯高于對照組（48.8%），差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論雌-孕激素聯合治療避免了患者二次清宮術的痛苦，減少感染的發生，降低二次清宮所致并發癥的發生率，同時雌-孕激素聯合治療的方法服用方便、價格相對便宜，也減輕了患者的經濟負擔，患者更容易接受，提高患者依從性，減少醫患矛盾。

人工流產不全；雌-孕激素；清宮術；人工流產

目前，每年全球約有超過50%的育齡婦女意外妊娠，這些意外妊娠婦女中絕大部分都沒有生育要求，因此都需要通過人工流產的方式終止妊娠。近年來，終止意外妊娠最常用的方法是人工流產。雖然，人工流產手術因為安全、便捷等特點得到廣泛應用，但是手術依然存在很多風險。在人工流產手術中，可能由于操作不當導致患者子宮受傷，或者刮宮過度造成子宮局部嚴重損傷，還有可能因為無菌操作觀念不強等造成感染，這些狀況極易導致各種嚴重并發癥的出現。人工流產手術的并發癥主要包括輸卵管阻塞、宮頸粘連、盆腔感染、人工流產不全等，嚴重者引起繼發不孕癥，對女性健康產生不良影響。人工流產不全作為臨床上常見的人工流產并發癥，常可出現宮腔殘留、子宮復舊不良引起陰道持續出血[1]。目前，治療人工流產不全的方法主要是進行二次清宮術。二次清宮由于在人工流產不全導致的持續出血基礎上進行，因此更容易增加感染的概率，感染又極易引起慢性盆腔炎和宮頸粘連，患者表現月經過少甚至閉經，或者持續性出血影響患者體質和正常生活，甚至造成不孕等并發癥[2]。同時，反復清宮手術容易損傷子宮內膜甚至子宮肌層，不僅對患者身體健康造成傷害，增加了精神上的痛苦，多次手術還增加了患者不必要的經濟負擔，嚴重影響了患者正常生活，降低患者的生活質量。因此，為了減少人工流產及其并發癥對女性身體的傷害，需要加強避孕知識的宣傳和普及，同時廣大醫務工作者也要努力找到更好的治療和補救方法，從而預防和治療人工流產所致并發癥。隨著醫療技術不斷發展，國內外許多研究發現應用藥物治療人工流產不全效果明顯，治愈率高，方法可行，患者易于接受，同時最大程度地減輕了患者的痛苦，降低二次清宮術并發癥的發生。因此為了找到有效提高人工流產不全的治療效果，降低手術對患者健康的影響，減少醫患糾紛，本研究采用雌-孕激素聯合治療的方法對遼寧電力中心醫院（以下簡稱“我院”）82例人工流產不全患者進行治療，探討雌-孕激素聯合治療對人工流產不全的治療效果，同時統計患者對該方法的評價，為雌-孕激素聯合治療的推廣提供更充實的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年3月在我院進行治療的人工流產不全患者82例，年齡17～35歲，平均（26.1± 8.5）歲；妊娠次數0～4次，流產次數0～3次，未生育者占77%，均為人流術1個月內就診。將所有入選患者隨機分為兩組：雌-孕激素組和對照組，每組各41例。入選標準[3]：①人工流產術后28 d內，人工流產術后陰道有持續少量流血，B超檢查提示宮腔內有胎盤組織殘留，直徑＜3 cm，尿hCG呈弱陽性或陰性；②無血液系統及其他內科合并癥，無藥物過敏史，無雌-孕激素治療的禁忌證，無肝病、糖尿病以及心血管等嚴重疾病患者；③因為懼怕行清宮術，拒絕進行二次清宮術，要求使用藥物進行保守治療的患者；④所有患者均知情同意，并且簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

雌-孕激素組患者給予雌激素：戊酸雌二醇（DELPHARM Lille S.A.S，批號：101A）每次2 mg；孕激素：甲羥孕酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：140605）每次4 mg，每天雌-孕激素聯合給予2次，共服用10 d作為1個療程。同時進行常規抗生素預防感染7 d。對照組同期服用抗生素預防感染，密切觀察患者在治療期間陰道出血情況及不良反應，并根據患者情況及時進行清宮術治療[4]。

1.3 療效評價標準

患者治療前進行B超檢查，記錄宮內組織殘留物情況；在治療后并且月經來潮周期結束后進行B超檢查，記錄宮腔內組織物殘留情況，對結果進行分析。無效：月經周期紊亂、陰道出血情況異常以及宮腔存在異常回聲，以上三方面至少一項存在異常視為無效。治愈：陰道出血停止，月經恢復正常，B超結果顯示宮腔內異常回聲消失[5]。

1.4 隨訪

對人工流產不全患者治療后6個月經周期進行門診隨訪或電話隨訪，記錄治療后患者治療效果、陰道出血停止時間、月經周期、規律及月經量的情況及患者對治療的滿意度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

患者均在實施人流術1個月內，所有患者均表現為持續性陰道流血或者點滴陰道流血病史，其中少數患者存在輕度下腹墜脹感或者腰酸等癥狀。兩組患者在年齡、妊娠次數、人工流產次數以及宮內殘留組織直徑等基本資料方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

2.2 治療效果

表2結果可見，兩組患者在經過1個常規療程的治療后，雌-孕激素組的治愈率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在雌-孕激素組，治療失敗的患者有8例，其中6例B超復查發現與用藥前相比，宮內組織殘留物直徑明顯縮小，未予清宮，恢復正常月經后第2次B超復查宮腔線清晰，2例患者持續治療后癥狀無明顯減輕，及時行二次清宮手術。對照組治療失敗19例，其中8例B超復查殘留物較治療前縮小，正常月經后B超復查宮腔線清晰，未予清宮；4例患者持續治療后癥狀無明顯減輕，7例患者治療后癥狀加重，取得患者同意后及時行二次清宮術。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.3 隨訪結果

表3結果可見，治療隨訪6個月經周期，雌-孕激素組患者滿意率明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。不滿意者普遍是治療無效患者，認為二次手術帶來巨大的痛苦。同時，雌-孕激素組治愈患者月經規律、周期及經量均無明顯改變。對照組有9例患者在隨訪期內出現月經周期延長及經量減少等變化，后經休息調養漸漸恢復正常。

表3 兩組患者治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

近些年來，人工流產作為終止意外妊娠的一種主要措施，盡管隨著醫療技術的發展，人工流產手術技術也日趨成熟，但是由于手術的非可視性及女性生殖系統特殊情況，人工流產手術依然存在著比較嚴重的并發癥，這些并發癥對女性生殖健康所造成的危害日益受到人們的關注。人工流產簡稱為人流，是妊娠早期采用人工的方法終止妊娠，主要用于：意外懷孕或者避孕失敗等計劃外懷孕的一種補救措施；在妊娠早期發現可導致胎兒畸形的一些疾病和理化因素，或者在孕中產檢發現胎兒存在畸形，需停止妊娠；孕婦因為某些疾病，不適宜繼續妊娠，或者繼續妊娠對孕婦的健康安全產生威脅[6]。人工流產手術在我國的計劃生育領域內也有廣泛的應用。近年來，國內外人工流產的數量以及重復流產的數量與日俱增，年齡也趨向年輕化，特別受到重視的是未婚未育的年輕女性，這部分人工流產的比例呈逐年增加的趨勢，同時一些患者人工流產次數超過3次，甚至在短時間內進行重復人工流產，對女性健康造成嚴重的影響[7]，人工流產并發癥患者也越來越多見。臨床上用于人流的手術方式主要用負壓吸引術以及鉗刮術。由于手術的非可視性，一些術后并發癥的發生在所難免，人工流產的并發癥包括，人工流產不全、宮頸粘連、感染、漏吸或者吸空等，其中人工流產不全是臨床常見并發癥之一[8]。人工流產不全是指采用人工流產術后妊娠產物己部分排出體外，尚有部分胚胎組織或是絨毛狀組織殘留于子宮腔內，造成患者陰道大出血，或者長時間持續性陰道出血，時間持續或者間斷超過一周以上，同時患者伴有下腹墜痛、腰酸、發熱等癥狀。子宮內有胚胎組織或是絨毛狀殘留物，不僅影響子宮內膜的正常修復，引起持續性流血；同時殘留物容易感染，累積其周圍組織造成反復感染，感染引起的炎性滲出物的包裹、機化導致殘留物與子宮壁粘連，使微小血管長期開放，引起持續性或間斷性陰道流血，從而進入惡性循環，殘留物不易排出[9]。造成人工流產不全的原因有以下幾種情況[10]：手術操作者缺乏經驗或者技術不熟練，對宮腔內的胚胎組織是否被吸刮干凈判斷不準確，造成人工流產不全；由于患者個體差異容易導致手術操作者對子宮的大小、位置掌握不準確，造成胚胎或者絨毛組織未被吸刮干凈，殘留在宮腔內；同時孕卵著床位置不同也是其中一個原因，有些孕卵著床位置特殊，如著床于子宮腔底部，手術器械不容易完全觸碰到，易造成組織殘留；患者子宮畸形如子宮縱膈、雙子宮、馬鞍形子宮、雙角子宮等造成手術難度增大，為避免造成子宮穿孔等損傷，有時可造成人工流產不全；如果子宮負壓過高，刺激子宮肌壁發生不規則收縮，這種強烈的子宮收縮在子宮腔內某一部分形成狹窄環，使組織殘留在這一部分，殘留物不易排出；負壓過低，手術器械問題導致吸引力不足，容易發生人工流產不全。目前，治療人工流產不全的方法通常采取二次清宮術[11]。但是，二次清宮術本身存在一些潛在的風險如子宮穿孔、宮腔感染和宮腔粘連等問題[12]，由于人工流產不全患者通常患有持續性陰道流血，因此在此基礎上進行清宮術，更加增加感染機會及術后并發癥發生的概率，同時由于患者對第1次手術已經產生恐懼心理，進行二次清宮術的患者不僅在身體上再次承受巨大的痛苦，同時造成巨大的精神傷害，由于二次手術費用增加，又給患者增添了經濟負擔。清宮術對患者子宮造成的損傷以及術后并發癥，患者再次妊娠容易導致自然流產、胎盤植入、粘連等問題，引起患者不孕，嚴重影響生活質量。因此，廣大醫務工作者一直在努力尋找效果更好、更安全的治療方法，希望能最大程度地降低人工流產并發癥對女性身體健康的傷害。醫療研究的不斷發展，使人們對人工流產不全的研究和認知有了很大提高，治療手段也有顯著改善，有研究顯示，采用雌孕激素序貫療法可以修復子宮內膜，建立規律的月經周期，增加月經量[13]。同時，許多國內研究指出可以利用藥物對人工流產不全患者進行治療，研究顯示，藥物治療人工流產不全不僅避免了手術給患者帶來的身體和精神上的痛苦，并且治愈率也比較高，同時還降低了許多并發癥的發生[14]；國外許多研究也證實，藥物治療人工流產不全是安全可行的，并且有效率與手術治療基本相符，患者接受度也明顯提高，是一個有效避免手術治療人工流產不全的新方法[15]。以上這些國內外研究均證實，藥物治療人工流產不全不僅避免了患者經歷二次手術帶來的痛苦，還減少了并發癥的發生，在達到與清宮術相同的臨床治愈率的同時，減少了患者醫療費用。但是，沒有一個治療手段是萬能的，由于患者個體情況不同，手術治療和藥物治療存在各自的優缺點，因此需要根據患者陰道流血情況和內膜殘留面積等問題進行具體分析權衡利弊，針對不同患者采取不同的治療方法。對于一部分人工流產不全、出血量較大、宮內殘留組織較多、情況較嚴重、存在生命危險患者，應該立即進行二次清宮手術；同時對于有些患者出血量不是很大，間斷性出血時多時少，但是B超提示宮內殘留組織較多且直徑大于3 cm者，也應適時行清宮術。而對于內膜殘留少于3 cm且陰道少量流血的人工流產不全的患者，部分患者由于懼怕手術而不愿意選擇二次清宮術，以及還有一些患者進行了二次清宮術后仍有少量宮腔殘留，對于這些人工流產不全的患者，均可采用雌-孕激素聯合治療的方式。研究顯示通過雌-孕激素的共同作用，使子宮內膜撤退性出血，將宮內殘留組織隨著內膜的排出一同排出體外，這個方法已經取得良好的治療效果[16]。

研究顯示，在人工流產后患者的雌激素水平處于卵泡期，而孕激素水平處于非卵泡期，所以認為流產后雌、孕激素水平的不同步可能導致子宮蛻膜和絨毛剝脫緩慢、子宮蛻膜不全，造成陰道持續長時間流血，且出血量較多，從而影響子宮內膜修復，影響患者康復。根據雌-孕激素生理的作用[17]，雌激素由卵巢和胎盤產生，腎上腺皮質也產生少數雌激素。雌激素可增進子宮血運，使內膜腺體、間質及血管生長，盡快修復子宮內膜創面，特別是促進殘留組織粘連處的子宮內膜增生修復，雌激素還能使機化的胎盤殘留組織軟化，殘留物容易與子宮壁分離，促進殘留物排出；同時雌激素使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對催產素的敏感性，增加宮頸粘液的分泌，促使子宮口松弛，這些作用均能促進宮內殘留組織排出體外。孕激素是由卵巢的黃體細胞分泌，以孕酮為主。孕激素往往在雌激素作用基礎上產生效用，孕激素可使子宮內膜分泌化，使經雌激素作用而增生的子宮內膜出現分泌現象，可使其由增生期轉變為分泌期，停藥后由于孕激素驟降子宮內膜完全脫落，可引起內膜撤退性出血，恢復正常月經。在正常月經子宮內膜脫落的過程中，可以將殘留在宮腔內的少量胎盤組織一起帶出體外，起到類似清宮的作用，可減少宮腔粘連的發生。因此雌激素和孕激素聯合治療方法，在促進子宮內膜增生修復的同時，又使子宮內膜不至于增生過厚，從而降低停藥后由于內膜過厚引起的大量出血。本研究的目的就是利用雌-孕激素聯合用藥治療人工流產不全，觀察這一治療方法的臨床效果。本研究中，雌激素應用戊酸雌二醇，甲羥孕酮作為孕激素，二者聯合應用。其中，戊酸雌二醇是一類天然的雌激素，作為天然雌二醇的戊酸鹽，其具有與雌二醇相似的生物學功能，對宮頸和陰道具有選擇性作用，能促進子宮內膜和陰道黏膜血管壁增生修復，還可以加快宮頸腺體上皮細胞的增殖，增加宮頸的柔韌性與彈性，同時戊酸雌二醇可通過反饋調節，使下丘腦促性腺激素釋放激素減少，降低卵泡刺激素和黃體生成激素從垂體的釋放，抑制卵巢黃體的生成，從而抑制排卵[18]。戊酸雌二醇的優點是價格低廉，體內持續作用時間更長，使用方便，患者依從性較高，同時胃腸道反應較輕，對于人體肝臟代謝影響較小，作為雌激素制劑已經廣泛應用于臨床治療。甲羥孕酮為作用較強的孕激素，無雌激素活性，不論口服或肌內注射后血漿濃度迅速上升，主要作用為促進子宮內膜增殖分泌，完成受孕準備，有保護胎體作用[19-21]。

綜上所述，本研究根據B超提示宮內少量殘留的人工流產不全患者，在抗感染的同時，予雌-孕激素聯合療法。本研究結果顯示，雌-孕激素聯合用藥治療人工流產不全治愈率為80.5%與對照組（53.7%）比較，差異有統計學意義（χ2=6.681，P=0.010），這一結果與其他研究結果基本相符，黃瓊[22]的研究結果顯示，利用戊酸雌二醇聯合醋酸甲羥孕酮對流產不全患者進行治療的有效率達到88%。這些研究結果充分說明雌-孕激素聯合用藥治療人工流產不全可加快子宮內膜修復，較少陰道出血，治療效果顯著。同時本研究對兩組患者進行隨訪6個月經周期，結果顯示，雌-孕激素組患者治愈后月經周期、規律及經量均無明顯變化；而對照組有9例治愈后出現月經周期延長，經量變少的變化，后經長時間恢復漸漸恢復正常；雌-孕激素組對治療的滿意率為87.8%，對照組為48.8%，以上結果顯示雌-孕激素是治療人工流產不全的一種安全有效的方法。但是，雌-孕激素聯合用藥治療的療效與患者體內雌、孕激素受體的表達有一定關系，具體關系和機制還有待進一步研究。

對于人工流產不全患者，反復采取清宮術痛苦大，對身體健康造成損害，同時產生巨大的精神壓力和經濟負擔。對于陰道流血少的患者，由于懼怕清宮術大多采取等待觀察態度，致使病程延誤，造成更嚴重并發癥，降低生活質量。實施雌-孕激素聯合治療避免了手術的痛苦，減少感染的發生，消除患者的恐懼心理，有利于促進醫患關系的和諧。同時，雌-孕激素聯合治療價格相對低廉，治療方法相對簡便，患者心理上更容易接受，在取得良好的治療效果的同時，減少了二次清宮術的并發癥，減輕了患者心理負擔，也減輕了患者經濟負擔。因此，雌-孕激素聯合用藥對人工流產不全患者的臨床治療效果顯著，且患者的痛苦小，值得廣泛推廣應用。同時，人工流產手術本身對女性身體健康造成了很大傷害，因此廣泛社會團體應加強宣傳實施降低意外妊娠發生的措施，對育齡婦女進行避孕知識的指導和教育，同時應關注重點人群，對男性伴侶的宣傳與教育同樣重視。在社區或人口集中地定期開展宣傳教育講座，大型義診活動，讓育齡期女性及其男性伴侶了解人工流產的危害及避孕常識。隨著社會不斷發展，科技不斷進步，通過醫護人員和全社會的努力，將有效提高女性生殖健康狀況。

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Effect of the combined of estrogen-progesterone in the treatment of the incomplete abortion

YUFangJIANGTaoLIJia
Department of Obstetrics and Gynecology,Liaoning Electric Power Center Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110005,China

ObjectiveTo investigate the effect of the combined of estrogen-progesterone in the treatment of the incomplete abortion.Methods82 patients with the incomplete abortion from January 2013 to March 2014 in Liaoning Electric Power Center Hospital were divided into two groups randomly.The estrogen-progesterone group was treated with pentanoic acid estradiol 2 mg,Medroxyprogesterone 4 mg twice a day for 10 days,and conventional antibiotics to prevent infection for 7 days.The control group was treated with antibiotics to prevent infection,and given the complete curettage of uterine cavity in time according to the symptoms.The therapeutic effect and satisfaction of patients in two groups were compared.ResultsThe cure rate of the estrogen-progesterone group was 80.5%,it was significantly higher than that of the control group(53.7%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The satisfaction rate of estrogen-progesterone group(87.8%)was remarkably higher than that of the control group(48.8%),the difference was statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe clinical effect of estrogen-progesterone for the treatment of the incomplete abortion are remarkable,and the pain of surgery and a series of complications are avoided,the infection is reduced,the fear of patients is eliminated,and the relationship between doctor and patient is improved.At the same time,reduced the secondary complications,the price of estrogen-progesterone was cheap,convenient and easy to accepted.and reduce the economic burden of patients,improve patients'complilance,reduce the conflicts.

Incomplete abortion;Estrogen-progesterone;Complete curettage of uterine cavity;Abortion

R169.42

A

1673-7210（2015）04（c）-0112-05

2015-01-12本文編輯：任念）

余芳（1981.10-），女，醫學碩士；研究方向：婦科腫瘤。