持續質量改進理論和PDCA方法在提高患者滿意度中的應用

馮軍強 鄭萬松 安琦 陳嫻 朱靚

1.第四軍醫大學唐都醫院，陜西西安710038；2.第四軍醫大學醫學教育教研室，陜西西安710032

持續質量改進理論和PDCA方法在提高患者滿意度中的應用

馮軍強1鄭萬松1安琦1陳嫻1朱靚2

1.第四軍醫大學唐都醫院，陜西西安710038；2.第四軍醫大學醫學教育教研室，陜西西安710032

目的引入持續質量改進理論和PDCA方法作為提高患者滿意度的理論和方法，旨在為醫療管理者和醫務人員提供理論和方法上的借鑒。方法選擇西部某省會城市一大型三甲醫院，在2012年1月～2013年12月，對該醫院如何提高患者滿意度進行持續調查研究。通過成立組織、確定問題、分析原因、確定預期目標、制訂實施方案、實施、檢查、處理等8個過程，運用問卷調查等研究方法，找出影響患者滿意度的問題，分析問題并實行全方位的管理加以解決。結果經過5輪的持續改進，研究對象服務質量和工作效率得到了明顯改進，患者滿意度得到了顯著提高，其中，門診患者的滿意度由原來的40.8%上升為84.6%；住院患者的滿意度也從原來的38.0%提高為91.2%。結論本研究結合持續質量改進理論和PDCA方法，為如何提高患者滿意度提供了具體方法和步驟，對于開展改善服務質量、構建和諧的醫患關系、提高患者滿意度有著重要的意義。

患者滿意度；持續質量改進；內涵建設

近年來，以患者為中心的醫療服務理念已得到廣大醫務人員認可，醫院管理的關注點從片面追求醫療指標的完成轉到服務質量和患者滿意度的提高上。目前，大部分學者關于患者滿意度的研究將焦點聚集在患者滿意度的評估上[1]，然而，對于如何提高患者滿意度卻沒有統一的認識和方法，在組織方式和實施過程中還存在一些誤區，如各個科室各自為政，只解決自己認為自身科室存在的問題，不注重多部門合作，提高患者滿意度，更多地側重于住院患者，門診患者滿意度的提高，各科室重視程度不夠，主要靠醫療科，主要原因是沒有相應的理論和成熟的方法作為指導，導致了實踐過程中的盲目性。

持續質量改進理論是在全面質量管理基礎上發展起來的，以系統論為基礎，注重過程并注重環節控制的一種新的質量管理理論[2-3]，該理論認為質量改進是一個動態的過程，強調持續的、全程的質量管理，它分為以下8個步驟進行質量管理，包括確定產品質量達到的目標→了解目前的現狀→發現當前存在的問題→對存在問題進行原因分析→確定問題最佳解決方案→對改進的執行過程進行監控→對改進效果進行評價并得出結論→不斷修訂標準，鞏固改進效果，以求用一套規范的程序連續不斷地提高產品質量[4-6]。此外，它還注重全員參與，包括將整個組織調動起來滿足質量的需求，強調發揮組織內成員的作用，使組織內成員積極參與到持續質量改進的工作中。持續質量管理強調團隊合作意識，號召通過全員參與最終達到提高質量的目的[7]。

PDCA是1954年美國質量管理學家戴明根據信息反饋原理提出的，其按照計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和行動（Act）4個階段依次循環不止地對質量進行管理[4，8-9]。隨著時間的發展，該理論逐漸成熟，并迅速在各個行業中應用。

本研究引入持續質量改進理論和PDCA方法作為指導持續提高患者滿意度的理論和方法，旨在為醫療管理者和醫務人員提供理論和方法上的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取地處我國西部某省一線城市的一所擔負著醫療、教學、科研等任務的大型三甲醫院作為研究對象。2012年該醫院經省衛生管理部門調查，門診患者和住院患者滿意度均較低，受到通報批評。因此該醫院于2012年和2013年分別采用隨機抽樣的方法，每次選擇1000例年齡在18周歲以上的患者進行問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究組織

首先根據醫院的組織管理結構，成立患者滿意度持續質量改進小組。由質量管理專家制訂患者滿意度持續質量改進管理方案，對影響患者滿意度的因素做出評估。小組成員還包含負責醫療和護理等業務的管理人員、門診部、財務科、藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、手術室、醫保辦和病案室負責人以及各臨床科室的負責人，通過制訂科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，各小組成員是所管轄部門及科室中患者滿意度持續質量改進的第一責任人。通過舉辦專門的醫療質量管理培訓班對小組成員進行面對面授課培訓，使小組成員認識到患者滿意度持續質量改進的重要性，了解醫療質量和患者滿意度持續改進的內涵以及持續改進的方法和步驟。

1.2.2 患者滿意度調查

目前國內外尚無普遍公認和接受的患者滿意度調查問卷，各醫院均采用自編滿意度調查問卷進行評價，存在不同醫院間可比性差，不能客觀比較的問題，而且單純的問卷調研還可能存在效度和信度不足的問題，所以本研究采用了問卷調研和實地調研相結合的方法。

1.2.2.1 調查內容①采用專家咨詢法編制患者滿意度調查問卷，調查問卷涉及患者一般人口學特征，以及患者從門診到住院治療再到出院經歷門診掛號、就診、交費、取藥、入院登記、入科、檢驗、檢查、病理、手術、護理、出院結算、醫保和病案復印等過程[10]。②綜合運用德爾菲法、層次分析法，并按隨機數表法，在該省內二甲以上綜合醫院中選擇具有高級職稱以上的醫院管理專家和臨床醫生20名專家，對調查問卷進行多次討論修訂，最后確定調查問卷。并對該問卷采用克朗巴哈一致性系數（Cronbach＇α系數）檢驗其信度[11]。該問卷Cronbach＇α=0.81（＞0.7），表明問卷可靠性較高。為進一步檢驗問卷的重復度量效果和項目內在的相關性，再對其進行方差分析、F檢驗和Hotelling T2檢驗，當P＜0.01，說明該體系的重復度量效果良好。最后對調查問卷進行效度檢驗，根據問卷數據統計分析結果，效度系數均大于0.88，說明該問卷有較好的效度。

1.2.2.2 質量控制對抽樣、培訓、問卷調查、問卷復核等環節進行全程質量控制。

1.2.3 確定研究問題

根據患者滿意度的問卷調研情況，對患者等待時間、物理環境，醫生以及醫技科室的服務態度、診療技術，護士的服務態度和操作技術、服務質量等多個方面存在的問題利用統計學方法進行統計匯總。由組長和涉及相關組員確定發現影響患者滿意度的主要問題，并由組長對涉及問題的相關部門進行實地調研，調研時強調全員參與，然后對問題進行歸類。

1.2.4 分析原因

確定了具體問題之后，應從根源上查找原因。由于患者滿意度涉及到醫院的各個部門和各類人員，問題比較復雜，持續質量改進小組應對各個環節各方面進行了全面客觀的分析，從根源上找出產生問題的癥結所在，為制訂實施方案提供依據。

1.2.5 制訂實施方案

根據影響患者滿意度的問題及原因，編制患者就醫期望和需求調查表，對患者就醫過程進行深入調研，制訂符合實際又可實行的實施方案[12]。本研究使用甘特圖作為輔助工具，以圖示中時間和活動列表表示方案實施的具體時間與任務，通過圖示表明計劃時間內任務完成的進度，以確保實施方案能夠順利進行。

1.2.6 具體實施

根據實施方案，由小組負責人和各部門一起完成具體實施。對問題所涉及的部門應進行全面參與，避免發生管理和應用脫節的現象。此外，對方案的實施進度還需進行過程控制，及時協調并處理突發事件，避免進度拖延。

1.2.7 檢查評估

檢查是對實施結果的反饋，由患者滿意度持續質量改進小組牽頭，對所涉及到的各個部門均應進行環節監控和過程檢查，在檢查中對問題改進的情況和預期的目標進行對比，找出差距并認真討論，鼓勵持續質量改進小組成員人人發表意見，及時采取措施、總結經驗，保證方案順利進行，并將改進的成果作為新工作標準，將沒有達到的目標作為新的問題并分析原因，開始新一輪的持續改進[4]。

患者滿意度提高是個緩慢的過程，筆者通過調研發現了很多影響患者滿意度提高的因素，也針對存在的問題采取了一些積極的措施[13]，來提高患者滿意度，但成效如何，需要我們全員動員，人人參與，通過自查，互相監督檢查等方式提出問題、發現問題、解決問題，使患者滿意度持續提高。

1.3 統計學方法

用EpiInfo編制的數據庫進行數據雙錄入，并進行數據核對。采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究連續2年（2012、2013年）對樣本醫院的患者進行調查研究，每年均調查1000例年齡在18周歲以上的患者作為調查對象。兩次調查分別發放問卷均為1000份，回收1000份，回收率為100%。患者男女性別比分別為1∶1.04和1∶1.07。兩次調查人口的性別、年齡、文化程度、患者類別、科室分布差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 調查對象基本情況[n（%）]

2.2 患者滿意率比較

2012年與2013年患者滿意率比較，結果顯示，無論門診患者還是住院患者，2013年患者滿意率明顯高于2012年，差異有高度統計學意義（P=0.000）。見表2。

表2 不同類別在2012年與2013年患者滿意度比較（例）

2.3 影響患者滿意度的主要問題

從2012年的調查表中找出影響患者滿意度的主要問題，并與采用持續質量改進理論和PDCA方法提高患者滿意度后的2013年的問卷調查結果進行比較，發現經過整改后存在的主要問題，都有不同程度的解決，主要問題的檢出率都有所下降，具體結果見表3。研究所得甘特圖見圖1。

表3 影響患者滿意度的主要問題檢出率比較[n（%）]

圖1 甘特圖

3 討論

隨著社會的進步，民眾健康得到了持續關注，對于醫療服務水平期待也相應的提高。提高患者滿意度不僅是以人為本的體現，也是公立醫院改革的長期和主要目標。患者滿意度的提高不僅有利于提高醫療服務質量和效率，控制降低醫療費用，還有助于構建和諧的醫患關系，降低醫療糾紛，有效解決緩解“看病難，看病貴”的問題。如何不斷提高醫療服務水平，不斷提高患者滿意度成為醫療管理人員和學者共同面臨的問題。

根據上級切實提高患者滿意度的要求，院黨委決定采用持續質量改進理論和PDCA方法提高患者滿意度，采用了以業務副院長為組長，醫務部主任為辦公室主任的患者滿意度管理小組，成員包含門診部、收費處、藥房、信息、經濟管理等部門負責人。

在2012年調查的1000份問卷中，有80%的門診患者認為就診等候時間過長，表達出了不滿意或非常不滿意的心理狀態，因此組長對門診部進行了實地調研，發現有62%的患者從掛號到就診時間在1 h以上，其中更有20%的患者等候時間在2 h以上，確實存在患者就診等候時間過長的問題。除此之外，發現患者不滿意的地方還集中在B超、CT等各項檢查等候時間較長、復印病案等候時間過長、醫院乘梯困難、醫護人員服務態度差、醫院住院環境差，以及生活服務水平低、飯菜品種少等問題。該小組和相關科室領導針對這些問題討論分析其具體形成原因。例如，就診等候時間過長，究竟是由于工作人員不足，還是診療科室不夠，又或是考核或激勵的問題導致的工作人員積極性等。每一個問題都需要根據具體情況，進一步分析，找出對策。經調查發現有些科室，尤其是產科存在出診醫生不足和診室不夠的雙重問題，因此筆者在2012年底調查問卷完成后，年初立即采取措施，利用甘特圖（圖1），分步驟對問題進行解決，以期利用最短的時間，使患者滿意度得到提高。甘特圖中縱向表示改進患者就診等候時間活動順序的實施方案，橫向表示該項目的持續時間，根據時間的持續，筆者依次從問題陳述（即發現存在患者就診等候時間長的問題）、制訂計劃（即是否應計劃安排更多的出診醫生或分步擴充診室）、找出最佳途徑（通過進一步實地調研發現需安排更多的出診醫生并擴充診室）、進一步收集資料并進行原因分析（發現在原有基礎上另外安排4個醫生并擴充2個診室使得患者就診等候時間降低，已不存在等候2 h以上的患者，但因為2012和2013分別是龍年和蛇年，懷孕生子的人較多，依然存在部分患者等候時間較長的問題，所以加大擴充醫生和診室是有必要的）、制訂最佳實施方案（根據醫院實際情況，最終在原有基礎上擴充了6個醫生和3個診室，將患者就診等待時間降為1 h以內）。

最后，該醫院患者滿意度管理小組與相關科室領導簽定了患者滿意度整改責任書，該責任書明確了整改的目標以及時間，以及未達到目標所做的懲罰等。此外，還制訂了患者滿意度和績效獎金相掛鉤的制度。經過5輪的持續改進，結果顯示患者滿意度得到了顯著提高，門診患者的滿意度由原來的40.8%上升為84.6%；住院患者的滿意度也從原來的38.0%提高為91.2%，服務質量和工作效率得到了明顯提高。

總結本研究經驗具體如下：

第一，提高患者滿意度，關鍵是要以患者為中心，針對患者對醫務人員在診療活動中生硬、冷漠的態度不滿意較多等問題，強化醫務人員職業素質教育[13]。醫務人員只有對患者的感情和人格予以尊重，才能贏得對方的認同和信賴。醫務人員需要冷靜的頭腦和理性的思維，但更應有一顆熾烈的、善良的心，應該比任何行業的職工更懂得人的情感、人的需要。

第二，醫院的各項政策和規章制度應以是否滿足患者的需求為出發點，并嚴格落實服務缺陷和服務補救管理措施。許多投訴是當服務缺陷出現時沒有實行服務補救或補救不當所致[14]。服務補救是指在服務失誤發生后，服務提供者針對顧客的抱怨行為而做出一種及時性和主動性的反應，其目的是通過這種反應，將服務失誤對企業帶來的負面影響減少到最低限度，重新建立起顧客的滿意和忠誠[15]。故必須使醫務人員明白什么是服務缺陷，當缺陷出現時應該如何補救，建立有效的服務補救制度：從科室中挑選責任心強、認真負責的醫護人員擔任科室質量監控員。由他們發現問題的苗頭，做好事前控制，把損失或影響降到最低。教育醫護人員充分認識服務補救是改進工作的很好方式[14]。當科室出現服務失誤后及時補救，顯示出院方的誠懇態度及對患者的關懷，反應越快，補救的效果會越好，才能重建醫院的形象及提高客戶的滿意度[16]。

第三，患者滿意度的提高不只是管理層的事情，患者在醫療過程中涉及到醫療的方方面面，應注重全員參與，患者滿意度提高不是一蹴而就，人們的需求總是超前于當前形勢[17]。管理者必須立足于實際情況，和患者進行積極有效的溝通，根據患者的需求不斷提高服務質量和管理水平[18]。本研究結合持續質量改進理論，為如何提高患者滿意度持續改進提供了方法和步驟，期待為醫院管理者提高患者滿意度提供參考依據。

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Application of continuous quality improvement theory and PDCA in improvement of the degree of patient satisfaction

FENGJunqiang1ZHENGWansong1ANQi1CHENXian1ZHULiang2
1.Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University,Shaanxi Province,Xi＇an 710038,China;2.Department of Medical Education,the Fourth Military Medical University,Shaanxi Province,Xi＇an 710032,China

ObjectiveTo provide theoretical and methodological reference for the purpose of medical management and medical staff by continuous quality improvement theory and PDCA are applied in improvement of the degree of patient satisfaction.MethodsA tertiary hospital in the capital city of western province was taken as an example,and how to improve outpatients＇satisfaction was investigated continuously from January 2012 to December 2013.There were eight processes included establishing organizations,identifying problems,analyzing causes,determining the expected target, formulating the implementation plan,organizing the implementation,inspecting and treating,in which questionnaire survey were used as the main study method to find out the influence of patient satisfaction,analysis and solve problems with a full range of management.ResultsAfter 5 rounds of continuous improving,the results showed that the service quality and work efficiency had been improved significantly,and the patients'satisfaction had been improved significantly too,in which,the outpatients'satisfaction increased from 40.8%to 84.6%;the inpatients'satisfaction also increased from 38.0%to 91.2%.ConclusionThis research combines CQI with PDCA,which provides the concrete method and steps to improve the satisfaction of patients.It is important to improve the quality of service,construct the harmonious relationship between doctors and patients and improve the patients＇satisfaction.

Degree of patient satisfaction;Continuous quality improvement;Connotation construction

R197.323

A

1673-7210（2015）04（c）-0147-05

2015-01-07本文編輯：衛軻）

全軍軍事科學研究計劃課題（編號13QJ003-036）。

馮軍強（1977-），男，漢族，碩士，唐都醫院教務科科長；研究方向：醫院管理。

朱靚（1980-），女，漢族，博士；研究方向：醫院管理。