胃轉流術對胃癌合并2型糖尿病患者血糖影響的臨床研究

侯建忠 何家賡 木拉提 牛建華

石河子大學醫學院第一附屬醫院胃腸甲狀腺外科，新疆石河子832008

胃轉流術對胃癌合并2型糖尿病患者血糖影響的臨床研究

侯建忠 何家賡 木拉提 牛建華

石河子大學醫學院第一附屬醫院胃腸甲狀腺外科，新疆石河子832008

目的 探討Roux-en-Y消化道重建術對胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影響。方法回顧性分析該院于2010年-2014年6月收治的52例以Roux-en-Y消化道重建行手術治療的胃癌合并2型糖尿病患者，比較術前、術后1、3、6個月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數（BMI）的變化情況，密切關注術后的降糖藥物使用情況。結果Roux-en-Y消化道重建術術后所有患者的空腹及餐后血糖均較術前逐漸降低(P＜0.05),伴隨著術后血糖的改善，HbA1c較術前逐漸下降(P＜0.05)；患者術后各時間段BMI較術前均無明顯變化(P＞O.05)。52例患者中，8例（15.3%）術后出院時血糖達正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術后3個月內停藥；9例（17.3%）于術后3～6個月停藥；18例（34.6%）于術后6個月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不通程度的減少，目前仍在隨訪。結論Roux-en-Y消化道重建術是治療2型糖尿病的有較方法。

Roux-en-Y消化道重建術；胃癌；2型糖尿病

糖尿病是嚴重危害人類健康的慢性疾病之一，其中2型糖尿病占90%以上，我國是第二大糖尿病大國，自2004年以來，胃轉流術（gastric bypass,GBP）尤其是Roux-en-Y式胃轉流術（RYGBP），已成為我國應用最廣泛的2型糖尿病外科治療術式，總有效率達78.1%～95.1%[1],國內資料顯示其有效率也達92%[2]，已成為公認的可能完全治愈2型糖尿病的方法。但因手術的創傷性、手術風險以及患者對手術認知等因素影響，目前國內對外科手術治療糖尿病仍無法廣泛作為一線治療方案應用于臨床實踐，胃癌合并2型糖尿病患者在采取手術治療的同時，可以在一次手術中同時完成胃癌的根治和2型糖尿病的外科治療，該院對2010年1月-2014年6月收治的52例胃癌合并2型糖尿病患者進行Roux-en-Y消化道重建術后糖尿病指標的檢測，探討Roux-en-Y消化道重建術對胃癌合并2型糖尿病術后血糖的影響，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2010年1月-2014年6月期間在該院普外科住院，并最終納入該研究的患者52例，其中男35例，女17例；年齡48～76歲，平均年齡64歲。術前胃鏡及活檢明確診斷胃惡性腫瘤，結合術前CT、超聲內鏡等相關檢查，術前分期Ⅰ～Ⅲ期，排除遠處轉移。臨床確診2型糖尿病時間為1～16年，平均7年；入院前應用藥物控制者38例（其中注射胰島素25例，口服降糖藥物13例）單純飲食控制者8例，未行任何治療者6例。入院后監測空腹血糖為8.3～11.1 mmol/L，平均9.63 mmol/L。

1.2 納入標準

①胃癌術前已經胃鏡病理證實，且無遠處轉移，可行手術治療的患者；②根據1999年世界衛生組織推薦標準，明確診斷為2型糖尿病患者。③經充分告知及溝通后同意行手術治療的患者，并簽署手術知情同意書。④術前無嚴重糖尿病并發癥及心肺功能障礙無法耐受手術的患者。

1.3 術前準備

術前除進行一般的術前常規檢查外還需測定空腹血糖、C肽、糖化血紅蛋白，記算體重指數（IBM）；術前均改為正規胰島素，通過監測患者空腹及餐后2 h血糖，調整胰島素用量，使空腹血糖＜8 mmol/L；餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。

1.4 手術方法

全組病例均是在全麻下取上腹正中切口行胃癌根治術，其中31例行遠端胃癌根治，21例行全胃切除，均采取Roux-en-Y消化道重建術式，胃與空腸或食道與空腸使用吻合器吻合，十二指腸殘端使用殘端閉合器閉合。于十二指腸懸韌帶遠側約Xcm處橫斷空腸，遠端空腸上提與殘胃或食道吻合，近端空腸于胃腸吻合口以遠端Ycm處的空腸行端側吻合。X、Y以目前公認的計算公式：X（cm）=10×（BMI-19）；Y（cm）=20×（HOMA-IR+1），其中（HOMA-IR）為胰島素抵抗指數由空腹血糖（FPG）×空腹胰島素（FINS）/22.5來計算。

1.5 觀察指標

比較患者術前、術后1、3、6個月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體重指數的變化情況，密切關注術后的降糖藥物使用情況。

1.4 觀察結果

該組病例隨訪時間6個月，其中血糖52例患者中，8例（15.3%）術后出院時達正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術后3個月內停藥；9例（17.3%）于術后3～6個月停藥；18例（34.6%）于術后6個月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不同程度的減少，目前仍在隨訪。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 血糖監測結果

術后1個月患者血糖明顯下降，術后空腹及餐后血糖逐漸下降，其中術后1、3、6個月與術前空腹及餐后2 h血糖相比，均有統計學意義（P＜0.01），術后3、6個月與術后1個月兩兩相比，其中術后6個月與術后1個月相比，P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 不同時間血糖監測結果

表1 不同時間血糖監測結果

注：*表示同術前相比，術后各時間段均有統計學意義，P＜0.01；★表示與術后1個月比較，P＜O.05。

時間空腹（mmol/L）餐后2 h（mmol/L）術前術后1個月術后3個月術后6個月9.63±0.55（7.60±0.43）*（7.49±0.37）*（7.35±0.36）*★11.58±1.31（9.24±0.31）*（8.91±0.64）*（8.71±0.71）*★

2.2 HbA1c和BMI的變化

HbA1c術后1個月之后持續下降，術后3、6個月下降明顯，同術前相比差異有統計學意義（P＜0.01），但術后各時間段兩兩相比均無統計學意義；BMI在術后1個月開始有所下降，但變化不明顯(P＞0.05)，差異無統計學意義，見表2。

表2 手術前后HbA1c及BMI的變化情況

表2 手術前后HbA1c及BMI的變化情況

注：*表示同術前相比，均有統計學意義，P＜0.01，★表示與術后1個月比較，P＜0.05。

指標術前術后時間1個月3個月6個月HbA1c BMI 9.14±0.88 21.05±1.77 8.88±0.74 20.41±1.3 (8.46±0.72)*★21.12±1.67 (8.43±0.75)*★20.55±1.21

2.3 術后糖尿病控制情況

52例患者中，8例（15.3%）術后出院時血糖達正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術后3個月內停藥；9例（17.3%）于術后3～6個月停藥；18例（34.6%）于術后6個月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不通程度的減少，目前仍在隨訪。

3 討論

國外學者證明外科手術能治療2型糖尿病，目前美國及歐洲也已經廣泛采用胃轉流手術治療肥胖伴2型糖尿病的患者[3-4]，可見2型糖尿病血糖控制的改善是外科手術治療的直接結果[5-6]。而手術治2型糖尿病在我國尚屬初步階段，但目前仍處于爭論中尚無定論。研究資料報道，手術后血糖恢復正常遠遠早于體重下降[7]。諸多研究表明胃轉流術后近端部分小腸無食物通過,或者未完全消化的食物提早到達遠端小腸,可使機體產生增加胰島素作用的因子，促使血糖降低，這些與2型糖尿病發生發展有關[8-10]。還有學者推測膽液、胰液直接進入末端回腸造成小腸營養吸收不良也與之相關[11]。

該研究中對52例胃癌合并2型糖尿病患者行Roux-en-Y式胃轉流術，手術后對病人的觀察也支持上述觀點,隨訪的資料顯示：52例患者中，8例（15.3%）術后出院時血糖達正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術后3個月內停藥；9例（17.3%）于術后3～6個月停藥；18例（34.6%）于術后6個月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不同程度的減少。這同Cumming[12]的研究結果也是一致的。術后1個月復查患者的血糖明顯下降，術后1、3、6個月的空腹及餐后2 h血糖逐漸下降，術后1、3、6個月與術前空腹及餐后2 h血糖比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），術后3、6個月與術后1個月兩兩相比，其中術后6個月與術后1個月相比，P＜0.05，有統計學意義，其余均差異無統計學意義。該研究伴隨血糖的下降，術后HbAC也出現明顯下降，且同術前相比，術后3、6個月與術前相比差異均有統計學意義(P＜0.05)，這也同糖化血紅蛋白的臨床意義一致。但術后BMI變化不明顯(P＞0.05)，這同國外研究也是一致[5-6，13-14]的，進一步證實術后體重下降不是改善血糖的主要原因，胃轉流術對2型糖尿病有較好的治療作用[15],而不依賴于體重的降低。

綜上所述，手術治療2型糖尿病在我國尚屬初步階段，該研究樣本量少，隨訪時間短，雖有一定的數據，但血糖控制的原因仍存在疑問，胃轉流術是否能廣泛用于2型糖尿病臨床治療及其詳細機制還有待更多更深入的基礎和臨床研究，以確定其在糖尿病治療中的地位。

[1]Pereira AM,BiermaszNR,Roelfsema F,et al.A pharmacologic therapies for acromegaly:a review of their effects on glucose metabolism and insulin resistance[J].Treatments Endocrinol,2005,4(1):43-53.

[2]Pories WJ,Albrecht RJ.Etiology of type II diabetesmellitus:role of the foregut[J].World J Surg,2001,25(4):527-531.

[3]Greenway SE，Greenway FL 3rd，K l ei n S.Ef fect s of obesi-ty surge1 Ton non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Arch Surg，2002,137(10):1109-1117.

[4]Vetter M L，Cardillo S，Rickels M R，et a1.Narrative revie：effect of bariatric surgery on type 2 diabetes mellitus[J].Ann Int em Med，2009,150(2):94-103.

[5]Rubino F，Marescaux J.Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes：a new perspective for an old disease[J].Ann Surg，2004，239(1)：1-11.

[6]White S，B rooks E，Jurikova I，et a1.Long term outcomes after gastri c bypass[J].ObesSurg，2005，15(2)：155-163.

[7]王湘輝，李濤，王海忠.Roux-en-Y胃轉流術治療2型糖尿病[J].西北國防醫學雜志，2006，27(4)：298-299.

[8]Patriti A，Facchiano E，Sanna A，et a1.The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery[J].Obes Surg, 2004，14(6):840-848.

[9]王湘輝，李濤，王海忠.Roux-en-Y胃轉流術治療2型糖尿病[J].西北國防醫學雜志，2006，27(4)：298-299.

[10]楊健，杜一平，朱勇.外科手術治療2型糖尿病的研究進展[J].四川醫學，2008，29(11)：1569-1570.

[11]Mason EE.Ilealcorrection of ilia1transposition and enteroglucagon/ GLP-1 in obesity(and diabetic?)surgery[J].Obes Surg，1999,9(3)：223-228.

[12]Cummings DE，Overduin J，Foster KE，et a1.Gastric bypass for obesity：mechanisms of weight loss and diabetes resolution[J].Clin Endoc Meta, 2004,89(6):2608-2615.

[13]王瑜，王燕婷，王烈.胃轉流術對非肥胖型2型糖尿病的治療作用[J].中國普通外科雜志，2008,17（10）：1003-1006.

[14]Rubino F，Gagner M.Potential of suery for curing type 2 diabetes mellitus[J].Ann Surg,2002,236(5):554-559.

[15]中華醫學會糖尿病學分會，中華醫學會外科學分會.手術治療糖尿病專家共識[J].中華糖尿病雜志，2011,3（3）：205-208.

The Clinical Research of Blood Glucose in Gastric Cancer Patients with Type 2 Diabetes Mellitus by Gastric Bypass

HOU JianzhongHE JiagengMU LatiNIU Jianhua
Department of Gastrointestinal Thyroid Surgery,The First Affiliated Hospital of Shihezi University Medicine College,Shihezi 832008,China

ObjectiveTo explore the influence of blood glucose in gastric cancer patients with type 2 diabetes by Roux-en-Y gastric bypass.MethodsRetrospective analysis 52 gastric cancer patients with type 2 diabetes mellitus who underwent Roux-en-Y gastric bypass,observed data as fasting blood-glucose(FBG),2-Hour postprandial blood sugar(2hPG),Glycosylated hemoglobin (HbA1c)and body mass index(BMI),and details before and in 1,3,6 months after operation.Close attention to the use of hypoglycemic drugs after operation.ResultsAfter with Roux-en-Y reconstruction of gastrointestinal surgery,there were significant differences of FBG and 2hPG(P＜0.05)in all patients,along with the improvement in blood glucose,there was significant difference of HbA1c(P＜0.05);there was no significant difference of BMI in each period after surgery compare with preoperative.In 52 patients,8 cases(15.3%)reached the normal level of blood glucose after operation,discontinued antidiabetic drugs;17 cases(32.7%) withdrawal within 3 months after operation;9 cases(17.3%)after 3-6 months withdrawal;18 cases(34.6%)in the postoperative 6 month still in use of hypoglycemic drugs but the drug dosage was impassability degree reduced,at present still in follow-up.ConclusionThe study shows that the Roux-en-Y gastric bypass is aneffective method for the type 2 diabetes mellitus.

Roux-en-Y digestive tract reconstruction;Gastric cancer;Type 2 diabetes mellitus

R73

A

1674-0742（2015）04（c）-0080-03

2015-01-26）

候建忠（1984-），男，河南扶溝縣人，碩士，住院醫師，主要從事胃腸甲狀腺外科工作。