連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥患者臨床療效分析

李吳寒，趙日升，趙允召

南京大學醫學院臨床學院(南京軍區南京總醫院)解放軍普通外科研究所，江蘇南京210000

連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥患者臨床療效分析

李吳寒，趙日升，趙允召

南京大學醫學院臨床學院(南京軍區南京總醫院)解放軍普通外科研究所，江蘇南京210000

目的 分析連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥患者臨床療效，為臨床采用血液凈化治療膿毒癥提供依據，從而為嚴重膿毒癥患者提供有效的治療方法。方法隨機選取該院于2013年4月—2014年12月收治的90例腸瘺腹腔感染導致例嚴重膿毒癥患者作為研究對象，將其隨機均分為觀察組和對照組，對照組實施常規治療，觀察組在對照組的基礎之上實施連續性血液凈化治療，比較兩組患者的生命體征體溫、心率、血壓及呼吸頻率以及白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α的變化。結果觀察組較對照組的生命體征體溫、心率、血壓及呼吸頻率以及白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α改善情況好，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥患者臨床療效顯著，可以明顯提高患者的康復。

連續性血液凈化；嚴重膿毒癥患者；臨床療效

膿毒癥是指由感染引起的全身炎性反應綜合征，膿毒癥及其導致的多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是綜合性ICU患者死亡的主要原因,且有些患者會同時出現凝血功能異常，嚴重危害人類健康[1-2]。過度的促炎或抗炎反應都會導致細胞和器官功能障礙,甚至死亡[3]。膿毒癥的病理原因目前仍未完全明確，最新的理論表明,膿毒癥可以誘導免疫抑制,這也為體外血液凈化治療膿毒癥的發展,提供了堅實的理論基礎。也有研究證明,連續性血液凈化可以清除體內炎性介質,減少多器官功能衰竭的發生[4-5]。因此，體外血液凈化作為一種輔助治療膿毒癥,越來越多地用于嚴重膿毒癥的救治。隨著CBP治療范圍的擴大，對嚴重膿毒癥患者開展CBP治療的研究成為研究的熱點之一。該研究對南京軍區總醫院腸瘺治療中心于2013年4月—2014年12月收治的90例腸瘺腹腔感染導致嚴重膿毒癥患者分別實施常規治療和連續性血液凈化治療，分析兩者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機選取2013年4月—2014年12月期間該中心收治的90例腸瘺腹腔感染導致例嚴重膿毒癥患者作為研究對象，所有的患者都滿足國際膿毒癥會議定義的嚴重膿毒癥的診斷標準。按照治療方法的不同，將其隨機均分為觀察組和對照組各45例，其中觀察組男22例，女23例，年齡16～82歲，平均年齡(41.5±0.1)歲；對照組男20例，女25例，年齡14～80歲，平均年齡(40.5±2.1)歲。患者原發病:33例腹部外傷術后腸瘺，25例消化道腫瘤切除術后腸瘺，15例消化道穿孔急診術后腸瘺，10例腸系膜血管病變術后腸瘺，5例炎性腸病腹腔膿腫，2例放射性腸損傷致腸瘺。所有患者中33例出現多器官功能障，MODS發生率為36.67%。兩組患者在性別、年齡、平均年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組的嚴重膿毒癥患者實施常規及原發病治療，包括抗生素的應用、擴容、糾正酸中毒，必要時血管活性藥物的使用、營養及改善組織供血供氧等常規治療。觀察組在對照組的常規治療基礎之上實施連續性血液凈化治療。具體的方法如下：在患者住入重癥加強護理病房后2 d內聯合施以連續性靜脈-靜脈血液濾過模式，治療前留置雙腔血濾用靜脈導管，置換液采用前稀釋法，流量為3000～5000 mL/h，血流量為200～300 mL/min，觀察患者全天治療量及生理需要量以確定超濾量的變化。若患者仍然有出血的傾向，則用枸櫞酸鈉抗凝，對于出血傾向比較嚴重的患者不可使用抗凝劑。當患者沒有出血的傾向后，對患者服用用普通肝素抗凝，首劑0.4 mg/kg,追加3～10 mg/h，以延長活化凝血酶原時間(LQDD)大約1.5倍。整個過程中，應該保證按時用置換液沖洗濾器及管路，仔細觀察有否凝血傾向[6-7]。連續性血液凈化治療一天需持續24 h，且需連續治療3 d,每次治療重新更換一個血液濾過器。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前后生命體征體溫、心率、血壓及呼吸頻率的變化，根據膿毒癥診斷標準來判斷改善情況。①體溫＞39.0℃或者＜35.5℃，并持續3 d以上；②心率＞120次/min;③白細胞＞12.0×109/L或者＜4.0×109/L;④呼吸頻率＞28次/min。以及檢測不同治療方法前后白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度變化情況[8]。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各指標的比較

觀察組實施連續血液凈化之后，患者臨床各觀察指標均有所改善，PaO2明顯升高，心率、呼吸次數顯著降低，體溫下降，白細胞計數、血尿素氮也有明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。對照組實施常規治療之后的PaO2升高，心率、呼吸次數降低，體溫下降，白細胞計數、血尿素氮較治療前有下降，但下降幅度不大，治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。觀察組與對照組實施治療之前各指標比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組和對照組治療后比較心率、呼吸次數、體溫、白細胞計數、血尿素氮比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后各指標的比較

表1 兩組患者治療前后各指標的比較

組別PaO2（mmHg）WBC (109）GLU（mmol/L）BUN（umol/L）觀察組(n=45)對照組(n=45)治療前治療后治療前治療后80.9±14.20 89.4±13.19 79.9±15.12 83.4±12.31 13.23±3.2 9.15±4.2 13.42±4.2 12.15±5.9 12.9±0.8 7.5±1.2 11.8±.8 7.9±1.2 12.1±2.1 8.2±1.5 10.1±1.1 9.2±1.0

2.2 兩組患者治療前后的IL-8和TNF-α的變化情況

治療前，兩組患者的白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。治療后，兩組患者的白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α都有下降趨勢，并且實施連續血液凈化的觀察組的下降程度顯著高于實施常規治療的對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的IL-8和TNF-α的變化情況

表2 兩組患者治療前后的IL-8和TNF-α的變化情況

組別IL-8（ng/mL）TNF-α（ng/mL）觀察組(n=45)對照組(n=45)治療前治療后治療前治療后2.9±0.42 1.4±0.31 2.6±0.0.2 2.4±0.11 3.3±0.25 1.1±0.42 3.2±0.32 2.1±0.09

3 討論

近年來，我國膿毒癥的患病率和發病率呈現逐年升高的趨勢，這已經成為臨床上一個亟待解決的問題[9]。膿毒癥是嚴重創傷、休克、感染等急危重癥患者出現的嚴重并發癥，隨之惡化可導致膿毒性休克甚至死亡。該實驗采用的連續性血液凈化是連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式，具有下調循環中炎性細胞因子、調節水電解質酸堿平衡、保持血流動力學穩定、消除肺間質水腫、改善氧合、清除代謝產物等功能。

該研究數據結果可得，患者實施連續血液凈化治療后臨床各觀察指標，心率、呼吸次數、體溫、白細胞計數、血尿素氮均有明顯改善。觀察組的PaO2白上升到（89.4±13.19）mmHg、細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α下降到（1.4±0.31）ng/mL和（1.1±0.42）ng/mL，WBC、GLU和BUN下降幅度高于對照組。這可能與炎性介質的清除密切相關，通過高容量血液濾過和超濾液有效清除血液循環中的炎性介質，改善機體的炎性反應、毛細血管通透性，肺換氣功能、肺循環中靜脈壓或肺毛細血管楔壓和減少耗氧量和氣體交換。因其使用越來越廣泛，它是血液凈化的一個非常偉大的成就，此外該法已成為各種危重病及多臟器功能障礙綜合征的有效治療方法。對于血液凈化治療的方式、時機、強度、持續時間各有不同，治療效果也有較大差異，進一步探索血液凈化對燒傷膿毒癥治療的臨床效果有著重要的實踐意義。目前就有很多的研究者在關注完善濾過、吸附和超濾等技術，以達到清除外來毒物、藥物和體內產生的各種生物致病因子的最佳效果，這也是我們可以參考的地方[10]。綜上所述，患者通過該治療可以盡快恢復健康，從而提高患者的治療有效率，從而提高患者的生活質量。

[1]黃道永,饒惠清,周敦榮,等.連續性血液凈化搶救嚴重膿毒癥患者的臨床評價[J].現代醫院,2013,13(1):35-37.

[2]崔東,劉蒙蒙,李洪榮,等.重癥膿毒癥患者應用連續性血液凈化的效果分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(10):798-800.

[3]彭登高,卿國忠,唐卓,等.連續性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響研究[J].中國全科醫學,2013,16(29):2706-2708.

[4]李朝暉,鐘馨,何桂芳,等.連續性血液凈化對嚴重膿毒癥患者血清IL-18、sICAM-1動態變化的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,2(9): 815-816.

[5]王雙歡.連續性血液凈化對嚴重膿毒癥患者的臨床療效[J].中國藥物經濟學，2014（10）：101-102.

[6]呂先念,劉輝,周飛虎.連續性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析[J].解放軍醫學院學報，2014，35(11):1090-1092，1100.

[7]Visith Thongboonkerd.Proteomics in extracorporeal blood purification and peritoneal dialysis[J].Journal of Proteomics,2009,1(3):733-736.

[8]Daisuke Yorimitsu,Minoru Satoh,Masahide Koremoto,et al.Establishment of a Blood Purification System for Renal Failure Rats Using Small‐Size Dialyzer Membranes[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2012,10(6): 166-168.

[9]崔嶸,陳齊國.連續性血液凈化治療膿毒癥患者的臨床研究[J].中國醫藥導報，2013,10（34）：28-30.

[10]王黎明,柴艷芬,董佳月,等.連續性血液凈化治療膿毒癥臨床療效的Meta分析[J].中華危重癥醫學雜志：電子版，2014,7(5):302-307.

Efficacy Evaluation of Continuous Blood Purification in the Treatment of Severe Sepsis Patients

LI Wu-han，ZHAO Ri-sheng，ZHAO Yun-zhao
Research Institute of General Surgery，Clinical School of Medical Collgeg of Nanjing University/Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，PLA，Nanjing 210000，China

ObjectiveTo analysis the continuous blood purification in the treatment of severe sepsis patients clinical curative effect,for clinical provides the basis for using blood purification in the treatment of sepsis,and provide effective treatment for patients with severe sepsis.MethodsFrom April to 2014 in our department in 2013 December were treated 90 cases of intestinal fistula abdominal infection in patients with severe sepsis as the research object,the random were divided into observation group and control group,control group implement routine therapy,observation group in the control group based on the implementation of continuous blood purification treatment,compared two groups of vital signs in patients with body temperature,heart rate,blood pressure and respiratory frequency and interleukin-8 and the change of tumor necrosis factor alpha.ResultsThe observation group than control group in the vital signs of body temperature,heart rate,blood pressure and respiratory frequency and interleukin-8 and improve the tumor necrosis factor alpha,difference have statistical significance(P＜0.05).ConclusionContinuous blood purification treatment of patients with severe sepsis clinical curative effect significantly,can significantly improve the patient's recovery.

Continuous blood purification;Patients with severe sepsis；Clinical curative effect

R459.7

A

1674-0742（2015）05（a）－0072-02

2015-02-07）

李吳寒（1989-），男，安徽宣城人，碩士研究生在讀，研究方向：腹腔感染。