東莞市危重孕產婦監(jiān)測結果分析

沈利漢 鄭燕冰 李仲均 方運勇 蕭麗娟 劉細珍 蔡立華

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059；2.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000

東莞市危重孕產婦監(jiān)測結果分析

沈利漢1鄭燕冰1李仲均1方運勇2蕭麗娟1劉細珍1蔡立華1

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059；2.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000

目的分析東莞市危重孕產婦的流行病學及臨床特征，為東莞市制訂降低危重孕產婦病死率的干預措施提供科學依據(jù)。方法收集2009年9月1日～2013年8月31日東莞市人民醫(yī)院和東莞市婦幼保健院收治的危重孕產婦及死亡病例的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和臨床資料，包括產婦和危重孕產婦的病例數(shù)、危重孕產婦常見產科合并癥和并發(fā)癥；死亡孕產婦的基本特征、是否進行規(guī)律產前檢查、發(fā)病至轉入ICU時間、血液凈化治療及APACHEⅡ評分等指標?；仡櫺苑治鰱|莞市危重癥孕產婦及死亡病例的流行病學及臨床特征。結果5年內兩家醫(yī)院收治危重孕產婦的例數(shù)和比例有上升趨勢，危重孕產婦患病率為8.99%～9.28%；東莞市危重孕產婦最多見的并發(fā)癥是產后出血（63.54%），其次為妊娠高血壓綜合征（15.85%）、前置胎盤（8.92%），最常見的內科合并癥是心臟?。?.98%）。5年內兩院死亡孕產婦20例，病死率為0.24%（20/8129），病死孕產婦平均年齡為（30.3±6.6）歲，平均孕齡為（30.1±9.3）周，孕次＞2次的占75%，初中及初中以下文化程度占90%，大部分為外地戶籍孕產婦（85%），規(guī)律產前檢查率不足15%。常見死因為妊娠高血壓綜合征、心臟病和產后出血，發(fā)病至轉入ICU中位數(shù)時間為62.5 h，轉入時平均APACHEⅡ評分為（25.4±5.4）分，血液凈化治療患者僅占10%。結論東莞市危重孕產婦患者數(shù)較多，死亡孕產婦存在孕次多、文化程度低、外地戶籍、孕前規(guī)律產檢率低、轉入ICU時間延遲等特點。對孕產婦進行宣傳教育、提供醫(yī)療保障、及時處理并發(fā)癥和合并癥、及時轉送ICU并在ICU內加強各器官功能支持可能有助于降低危重癥孕產婦的病死率。

危重孕產婦；妊娠；并發(fā)癥；流行病學

孕產婦死亡率是反映社會經濟發(fā)展的三項主要指標之一，為不斷降低危重孕產婦的病死率，2009年9月1日東莞市危重孕產婦急救網絡開始運行，東莞市人民醫(yī)院和東莞市婦幼保健院被指定為全市危重孕產婦搶救上送接診單位，承擔全市主要的危重孕產婦救治工作。本研究回顧性分析這兩家醫(yī)院近5年來收治的危重孕產婦及死亡病例的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和臨床資料，分析其流行病學及臨床特征，為東莞市制訂進一步降低孕產婦病死率的干預措施提供科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年9月1日～2013年8月31日到東莞市人民醫(yī)院和東莞市婦幼保健院就診的危重孕產婦統(tǒng)計數(shù)據(jù)和臨床資料，危重孕產婦的年齡為21～42歲，平均（25.6±4.2）歲。

1.2 納入標準

孕產婦從妊娠開始到產后42 d內，因各種并發(fā)癥、合并癥、致病因素等的影響發(fā)生一系列危重癥且嚴重威脅母嬰健康的臨床癥狀和體征，即為危重癥孕產婦。包括：產科出血[＞2 000 mL，或出現(xiàn)休克、彌散性血管內凝血（DIC）者]、子癇、重度子癇前期出現(xiàn)心肝腎腦重要臟器并發(fā)癥者、羊水栓塞、子宮破裂、各種產科疾病所致的DIC、妊娠合并癥心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、重癥胰腺炎、多臟器功能衰竭（MODS）等。

1.3 排除標準

①臨床資料缺失或不全者；②產后超過42 d發(fā)病者。

1.4 觀察指標

收治產婦總數(shù)、危重孕產婦的病例數(shù)、產科合并癥或并發(fā)癥；死亡孕產婦的臨床資料：包括年齡、孕齡、孕次、文化程度、居住地、是否進行規(guī)律產前檢查、既往病史、產科合并癥或并發(fā)癥、發(fā)病至轉入ICU時間、血液凈化治療及APACHEⅡ評分（包括急性生理、年齡評分和慢性健康評分三方面指標，選擇入ICU 24 h內的最差值）。

2 結果

2.1 危重孕產婦的統(tǒng)計

近5年來兩家醫(yī)院收治的產婦和危重孕產婦病例統(tǒng)計見表1。孕產婦總數(shù)、高危產婦和危重孕產婦的例數(shù)逐年增加，危重孕產婦比例也有上升趨勢，危重孕產婦的患病率為8.99%～9.28%。

表1 孕產婦及危重孕產婦的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（例）

2.2 危重孕產婦及相關并發(fā)癥發(fā)生情況

5年內兩家醫(yī)院收治危重孕產婦常見的產科合并癥和并發(fā)癥見表2。統(tǒng)計顯示，東莞市危重孕產婦最多見的并發(fā)癥是產后出血，占所有危重孕產婦的63.54%，其次為妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、先兆子癇、子癇，最常見的內科合并癥是心臟病、重度貧血、腎病等。

表2 危重孕產婦的常見產科合并癥或并發(fā)癥（例）

2.3 死亡孕產婦一般情況和臨床特征

近5年來，兩院共統(tǒng)計的死亡孕產婦有20例，病死率為0.24%（20/8129），死亡病例一般情況及臨床特征見表3。死亡孕產婦平均年齡為（30.3±6.6）歲；平均孕齡（30.1±9.3）周；孕次≥2次的孕產婦占75%，大部分存在多次流產；患者文化程度偏低，初中及初中以下占90%；戶籍統(tǒng)計中，外地戶籍孕產婦占85%，大部分為外省或本省外市；產前規(guī)律產檢率不足15%；在死亡病例中，常見病因為妊娠高血壓綜合征、心臟病和產后出血；發(fā)病至轉入ICU的中位數(shù)時間為62.5 h；轉入時平均APACHEⅡ評分為（25.4±5.4）分；血液凈化治療病例僅有2例（10%）。

表3 死亡孕產婦一般情況和臨床特征

3 討論

本研究回顧性分析東莞市急救網絡指定接診醫(yī)院的危重孕產婦統(tǒng)計數(shù)據(jù)，結果顯示，5年內兩家醫(yī)院危重孕產婦人數(shù)有上升趨勢，危重孕產婦患病率為8.99%～9.28%；最多見的產科并發(fā)癥為產后出血；5年內兩院共統(tǒng)計死亡孕產婦有20例，死亡孕產婦普遍存在孕次多、文化程度低、外地戶籍、產前規(guī)律產檢率低、轉入ICU時間延遲等特點，常見死因是妊娠高血壓綜合征、心臟病和產后出血。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，5年來東莞市危重孕產婦人數(shù)有上升趨勢，這與東莞市危重癥孕產婦急救網絡運行逐步發(fā)揮作用有關，其中一部分危重孕產婦就是來自下級醫(yī)療單位轉診的病例。目前文獻報道的危重孕產婦患病率差異較大，可能與納入標準的差別有關。目前對危重孕產婦的診斷標準并未統(tǒng)一，大體上的診斷標準分為3大類[1-2]：以疾病為基礎的診斷標準、以干預手段為基礎的診斷標準和以器官衰竭為基礎的診斷標準。依不同診斷標準得出的危重孕產婦患病率差距較大，為0.8%～14.8%之間[2-3]。本研究采用以疾病為基礎的診斷標準，此納入標準較寬泛，最終統(tǒng)計的患病率偏高。此標準在實際操作中有利于醫(yī)護人員（特別是基層醫(yī)療單位的）及時判斷病情，積極應對，并及時轉診。而且以此標準統(tǒng)計，東莞市近5年來的危重孕產婦病例數(shù)的確有上升趨勢，這需引起重視。

在危重孕產婦人群中，最常見的疾病類別是產后出血和妊娠高血壓綜合征，在死亡病例中，產后出血和妊娠高血壓綜合征也是主要死因。各種危險因素或產科處理不當導致的產后出血和妊娠高血壓綜合征嚴重威脅孕產婦的生命安全，因此如何及時有效的處理是保證搶救成功率、減少病死率的重要環(huán)節(jié)。為此有必要在東莞市開展有針對性的培訓，進一步加強全市醫(yī)療單位對危重孕產婦常見病的處理能力。

在死亡孕產婦中，常見的病因除產后出血和妊娠高血壓綜合征之外，合并心臟病也是常見的死因，排名第2位。根據(jù)2007年西安召開的“產科危重癥會議”的報告[4]，妊娠合并心臟病在孕產婦死亡原因構成比從2000年的8.5%上升至2005年的9.6%，居全國孕產婦死亡原因的第2位。古航等[5]認為：妊娠合并心臟病處理上的重點是預防和早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭，根據(jù)心臟病的類型、嚴重程度、心功能分級和產科因素選擇分娩方式，估計胎兒能夠成活時，心力衰竭基本控制后，以剖宮產終止妊娠十分重要，心力衰竭難以控制時更應及時終止妊娠。另外，產科醫(yī)生對子癇、產科出血、羊水栓塞等產科并發(fā)癥認識比較清楚，但對合并癥遠不如內、外科醫(yī)生熟悉，如不能短時間內識別這些合并癥，就容易延誤搶救時機。因此，對產科合并其他內科疾病特別是心臟病應該引起高度重視，及時請相關?？茣\或盡早轉診也是有效的救治程序。

對死亡孕產婦的社會性因素分析發(fā)現(xiàn)，死亡孕產婦大部分存在：孕次多、文化水平低、外地戶籍、無規(guī)律產前檢查。東莞市屬于城鄉(xiāng)二元地區(qū)，外來人口眾多，特別是流動人口占據(jù)多數(shù)。人群的社會經濟地位、文化程度及風俗習慣制約著圍生保健和住院分娩，使得孕產婦危重癥在本區(qū)發(fā)病率高，極大地威脅著這一群體的生命安全。通過上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)及多個文獻回顧[6-8]發(fā)現(xiàn)，一些社會性因素可能也是導致危重孕產婦死亡的原因。因此，希望政府能夠進一步制訂相關政策，針對這些特殊人群加強圍生保健宣傳教育、提供醫(yī)療保障，可能有利于降低危重癥孕產婦的發(fā)生率和病死率。

在死亡孕產婦中，還存在發(fā)病至轉入ICU重癥救治的時間過長，中位數(shù)時間超過62 h；血液凈化的例數(shù)僅占總病例的10%的情況。國內外大量相關研究發(fā)現(xiàn)[9-12]，發(fā)病至轉入ICU時間過長和血液凈化治療不足等均可影響危重癥孕產婦的預后。重癥醫(yī)學發(fā)展迅速，以ICU為基地的多學科合作搶救危重孕產婦是目前公認的醫(yī)療模式，能明顯降低危重孕產婦的病死率，患者有指征時應及時轉送ICU搶救。由于轉入延遲，這組病例與林英等[9]統(tǒng)計的北京三家醫(yī)院ICU收治的危重癥孕產婦比較，轉入ICU時APACHEⅡ評分明顯增高[（25.4±5.4）分比（11.03±4.83）分]，預后也較差。血液凈化在危重孕產婦出現(xiàn)高脂血癥、急性脂肪肝、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎等并發(fā)癥時，具有較好的治療效果，在出現(xiàn)適應證時及時進行血液凈化可能是改善預后的有效方法。這一研究結論與國內相關報道相吻合[13-15]。

綜上所述，東莞市危重孕產婦病例數(shù)較多，死亡孕產婦存在孕次多、文化程度低、外地戶籍、孕前規(guī)律產檢率低、轉入ICU時間延遲等特點，加強對這部分特殊人群的宣傳教育和醫(yī)療保障，加強對醫(yī)務人員處理常見病能力的培訓，及時處理并發(fā)癥和合并癥，及時轉送ICU并在ICU內加強各器官功能支持可能有助于降低危重癥孕產婦的病死率。

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Analysis of the results of critically ill obstetric patients monitoring in Dongguan

SHEN Lihan1ZHENG Yanbing1LI Zhongjun1FANG Yunyong2XIAO Lijuan1LIU Xizhen1CAI Lihua1
1.Dongguan People's Hospital,Guangdong Province,Dongguan 523059,China;2.Dongguan Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Province,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo understand the epidemiological status of critically ill obstetric patients in Dongguan City and analyze the risk factors of dead cases,in order to provide scientific evidences to set up further preventive strategy for decreasing the rate of maternal mortality.MethodsA retrospective analysis of cases of critically ill obstetric admitted to Dongguan People's Hospital and Dongguan Maternal and Child Health Hospital from September 1st 2009 to August 31st 2013 was made.Data included numbers of pregnant and lying-in women and critically ill obstetric patients,obstetric emergencies and complications；demographic of dead patients,regular antenatal care,the time intervals between onsetofacute symptoms and ICU admission,blood purification and the acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ)score.The epidemiological and clinical characteristics of critically ill obstetric patients and deaths in Dongguan were retrospectively analyzed.ResultsDuring the 5-year period there were upward trend on cases of critically ill obstetric patients,and the prevalence rate of critically ill obstetric patients was 8.99%-9.28%.The most common obstetric causes of admission were massive postpartum haemorrhage(63.54%),followed by pregnancy-associated hypertension(15.85%)and placenta previa(8.92%).The most common non-obstetric causes of admission were acute heart failure(1.98%).During the 5-year period,20 critically ill obstetric patients died in two hospitals,mortality rate was 0.24%(20/8129).The mean age of dead women was(30.3±6.6)years old and mean gestational age was(30.1±9.3) weeks.There were more parity(parity＞2,75%),lower educational level(≤junior level,90%),more outsiders (85%)and lower regular antenatal care rate(15%)on dead cases.The most common cause of death were pregnancy-associated hypertension,acute heart failureand massive postpartum haemorrhage.The dead cases had longer interval between onset of acute symptoms and ICU admission(media=62.5 h),higher APACHEⅡscore[(25.4±5.4)scores]and lower blood purification treatment rate(10%).ConclusionThe incidence of critically ill obstetric patients is high in Dongguan City.There are more parity,lower educational level,more outsiders,lower regular antenatal care rate and longer interval between onset of acute symptoms and ICU admission on dead women.Critically ill obstetric patients may benefit from enhancing publicity and education, offering health care by government,prevention of critical obstetric and medical complications，shortening the interval between onset of acute symptoms and ICU admission and strengthening the support of organ function.

Critically ill obstetric patient;Pregnancy;Complication;Epidemiology

R714

A

1673-7210（2015）07（b）-0061-04

2015-03-17本文編輯：程銘）

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計劃科研重點項目（2012105102011）。

沈利漢，男，博士，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任；研究方向：危重孕產婦救治、重癥胰腺炎、血液凈化、急性呼吸窘迫綜合征。