重型顱腦損傷患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合腦室外引流的應(yīng)用研究

余孔謀 李成林

廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東茂名 525000

顱內(nèi)壓指顱內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對顱腔壁的壓力。顱內(nèi)壓持續(xù)超過15 mmHg（200 mmH2O或2.0 kPa）即為顱內(nèi)壓增高。在許多重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如重度腦血管疾病、腦炎、腦膜炎、靜脈竇血栓、腦腫瘤、腦膜腫癌、腦外傷等，多伴有不同程度的顱內(nèi)壓增高，因而在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測對判斷病情、指導(dǎo)降顱內(nèi)壓治療方面有著重要的臨床意義。顱內(nèi)壓監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段[1-3]。本研究探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)外科200例重型顱腦損傷患者，所有患者CT檢查均有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫或基底池受壓等表現(xiàn)。其中男139例，女61例；年齡23～69歲，平均（41.6±2.9）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組和對照組，每組各100例，兩組患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、原發(fā)病及致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確頭顱外傷史；（2）年齡<16 歲；（3）根據(jù)《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：①頭顱CT有異常的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷者（GCS 3～8分），②頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常的急性輕、中型顱腦創(chuàng)傷者（GCS 9～15 分）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙者；②非顱腦創(chuàng)傷者；③伴其他部位的復(fù)合傷，患有高血壓、血液病、糖尿病等慢性疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 監(jiān)測組 所有患者在手術(shù)過程中行平均動脈壓、心率、中心靜脈壓和血氧飽和度進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測。監(jiān)測組患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后，急診行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)。采用側(cè)腦室額角穿刺置管或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管兩種方法，監(jiān)測時(shí)間為3～7 d。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療。當(dāng)顱內(nèi)壓<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)予以嚴(yán)密觀察，不做降顱壓處理。當(dāng)顱內(nèi)壓 在20～40 mm Hg時(shí)，采用常規(guī)降顱內(nèi)壓措施。若仍無效，則采取急診手術(shù)減壓。當(dāng)顱內(nèi)壓>40 mm Hg時(shí)，予以急診復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)繼發(fā)性病變[4]。同時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。在局麻或聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉下手術(shù)，取矢狀線眉間向后12 cm，向右旁開2.5 cm作穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，以顱錐刺破頭皮，行顱骨鉆孔，刺破硬腦膜，取腦室穿刺管內(nèi)置針芯穿刺，方向：針尖指向鼻尖，以雙側(cè)外耳道假想連線中點(diǎn)為穿刺方向，緩慢進(jìn)針，見腦脊液流出后拔出針芯，固定引流管，接引流袋[5]。引流同時(shí)加強(qiáng)脫水、改善通氣等常規(guī)治療。

1.4.2 對照組 對照組則根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合動態(tài)復(fù)查影像學(xué)評估患者顱內(nèi)壓高低，采取相應(yīng)治療措施，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后顱內(nèi)壓、GCS，術(shù)后第1天脫水前顱內(nèi)壓，6個(gè)月后預(yù)后，記錄兩組患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間、劑量，常見并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸，并對結(jié)果進(jìn)行分析。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用國際通用道格拉斯預(yù)后評分（GOS）[6-7]。Ⅴ級：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；Ⅳ級：輕度殘疾，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；Ⅲ級：重度殘疾，清醒，且日常生活需要照料；Ⅱ級：植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；Ⅰ級：死亡。將Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后良好；Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后不良。顱內(nèi)壓評定標(biāo)準(zhǔn)：正常：3～15 mmHg，輕度增高：>15～20 mmHg，中度增高：>20～40 mmHg，重度增高：>40 mmHg。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測組患者顱內(nèi)壓與GCS關(guān)系

監(jiān)測組不同顱內(nèi)壓患者與GCS評分具體情況見表2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：顱內(nèi)壓與GOS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.836，P<0.05）。

表2 監(jiān)測組不同顱內(nèi)壓患者的GCS情況（分，±s）

表2 監(jiān)測組不同顱內(nèi)壓患者的GCS情況（分，±s）

注：GCS：格拉斯哥昏迷評分

正常輕度增高中度增高重度增高25 26 25 24 13.14±2.16 9.31±2.14 6.22±2.24 4.05±2.16顱內(nèi)壓 例數(shù) GCS

2.2 監(jiān)測組患者顱內(nèi)壓與預(yù)后關(guān)系

第1天脫水前顱內(nèi)壓正常者中無預(yù)后不良，顱內(nèi)壓輕度增高者中預(yù)后不良者占8.7%，顱內(nèi)壓中度增高者中預(yù)后不良者占60.0%，顱內(nèi)壓重度增高者中預(yù)后不良者占70.6%。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：見表3。顱內(nèi)壓與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（r=-0.593，P<0.05）。

表3 監(jiān)測組不同顱內(nèi)壓患者的預(yù)后情況（例）

2.3 兩組患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間及劑量情況

監(jiān)測組脫水劑應(yīng)用時(shí)間及劑量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥情況

兩組在急性腎功能損害和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而肺部感染、尿路感染和上消化道潰瘍等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 5。

表4 兩組患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間及劑量情況（±s）

表4 兩組患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間及劑量情況（±s）

監(jiān)測組對照組t值 P值100 100 8±2 10±3 3.292<0.05 730.25±48.55 1532.50±109.50 17.853<0.01組別 例數(shù) 應(yīng)用時(shí)間（d） 應(yīng)用劑量（g）

表5 兩組常見并發(fā)癥情況[n（%）]

2.5 兩組轉(zhuǎn)歸情況

由所有患者傷后3個(gè)月的GOS結(jié)果可見，監(jiān)測組的預(yù)后良好率明顯高于常規(guī)治療組，而病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況[n（%）]

3 討論

在神系統(tǒng)疾病的治療過程中，難以控制的顱內(nèi)高壓病死率達(dá)92%～100%[8]。故顱內(nèi)壓的監(jiān)測在神經(jīng)科的治療過程中尤為重要。顱內(nèi)壓監(jiān)測可分為無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測和有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測兩種。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測主要采取視覺誘發(fā)電位來收集信號反映顱內(nèi)壓情況變化，此方法收集的信號弱，誤差相對大。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測主要是通過腦室穿刺外引流、顱骨鉆孔留置硬腦膜下/外或腦組織內(nèi)的導(dǎo)管與體外顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的壓力傳感器相連，通過導(dǎo)管內(nèi)的腦脊液與傳感器接觸而測得顱內(nèi)壓，壓力比較準(zhǔn)確、可靠，為目前最常用的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法[9-10]。顱內(nèi)壓監(jiān)測適應(yīng)證主要有：腦積水、腦水腫、顱內(nèi)出血、腦室膜炎、結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變、腦手術(shù)后或腦外傷、腦脊液分泌過多循環(huán)或吸收障礙、顱內(nèi)高壓時(shí)作控制腦脊液引流減壓、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等需做顱內(nèi)減壓和腦室膜炎需局部注藥治療等[11]。行顱內(nèi)壓監(jiān)測有以下作用：（1）診斷方面：可以判斷顱內(nèi)壓是否正常，增高的具體程度。能夠在出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀、體征之前，察覺顱內(nèi)并發(fā)癥的跡象[12]?？朔搜荡┐虝r(shí)的危險(xiǎn)，不會導(dǎo)致腦移位或腦疝形成[13]?？砷L時(shí)間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓動態(tài)變化，有利于診斷。（2）治療方面：①指導(dǎo)治療顱內(nèi)高壓，根據(jù)顱內(nèi)壓力的高低，適當(dāng)運(yùn)用降顱壓藥物，避免不必要的用藥，減少其不良反應(yīng)；通過顱內(nèi)壓的早期變化可及早復(fù)查頭顱CT，以明確顱內(nèi)血腫致顱內(nèi)壓增高的原因，在繼發(fā)性腦損傷發(fā)生之前行開顱手術(shù)干預(yù)，以免在腦疝形成后再手術(shù)帶來的高致殘率和致死率；②能夠在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時(shí)，通過腦室引流，直接放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，提高腦的灌注壓，改善腦的供血，有助于康復(fù)[14]。（3）判斷預(yù)后：有助于預(yù)測治療效果。通過顱內(nèi)壓監(jiān)測可以及時(shí)判斷病情，制訂有效治療措施，減少有害的盲目降顱壓治療，降低致殘率和致死率，對臨床指導(dǎo)有重要的意義[14-16]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下，如有下列情況，患者病死率和致殘率將明顯增高：①如顱內(nèi)壓＞5.3 kPa（40 mmHg）；②經(jīng)治療顱內(nèi)壓不能降至2.7kPa（20 mmHg）以下；③頻繁出現(xiàn)異常壓力波型[17-18]。

顱內(nèi)壓監(jiān)測的基本原理是通過傳感器將顱內(nèi)壓力信號轉(zhuǎn)換成為電動勢，再通過外設(shè)裝置顯示數(shù)值和記錄，監(jiān)護(hù)方法有液壓和非液壓法，目前主要是采取液壓法。引流導(dǎo)管放置的位置主要有腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下、硬腦膜外和腦組織內(nèi)等，一般采取顱骨錐顱鉆孔放置引流導(dǎo)管的方法，此手術(shù)操作簡單、方便、易行，難度不大。對于引流導(dǎo)管放置于哪個(gè)位置，則需視哪個(gè)壓力作為臨床參考的意義更大來決定。而腦室內(nèi)壓力反應(yīng)了全腦的平均壓力，應(yīng)作為金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)操作及監(jiān)測的過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有感染及出血。手術(shù)操作時(shí)注意無菌原則，監(jiān)護(hù)過程中注意傷口及管道的護(hù)理，如需較長時(shí)間的監(jiān)護(hù)可預(yù)防應(yīng)用抗生素以減少感染機(jī)會。在放置監(jiān)測裝置后密切注意神經(jīng)系統(tǒng)體征的改變，當(dāng)出現(xiàn)神志改變，不能解釋的顱內(nèi)壓升高及腦室引流管中出現(xiàn)新鮮出血時(shí)，應(yīng)馬上復(fù)查頭顱CT以排除出血可能。本研究探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合腦室外引流在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示：顱內(nèi)壓與GCS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.836，P<0.05）；顱內(nèi)壓與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（r=-1.593，P<0.05）；監(jiān)測組脫水劑應(yīng)用時(shí)間及劑量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)測組患者出現(xiàn)急性腎功能損害和電解質(zhì)紊亂明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)測組的預(yù)后良好率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)能動態(tài)觀察神經(jīng)外科患者的顱內(nèi)壓變化情況，有利于及時(shí)采取腦室外引流有效治療控制顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，我院于目前開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方案是可行的，無論在技術(shù)操作、監(jiān)測的護(hù)理、監(jiān)測數(shù)據(jù)對后續(xù)的指導(dǎo)治療以及并發(fā)癥的預(yù)防都有行之有效的預(yù)案及措施。

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