不同復溫時間對肝癌術后低體溫患者早期康復的影響

秦靜 李湘

廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧530021

不同復溫時間對肝癌術后低體溫患者早期康復的影響

秦靜 李湘

廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧530021

目的探討原發性肝癌患者術后早期體溫恢復對患者術后康復的影響，為肝癌專科護理提供科學依據。方法選擇2012年5月～2014年8月廣西醫科大學第一附屬醫院擇期全身麻醉下行肝癌切除術后低體溫患者90例，隨機分為三組：快速復溫組（體溫于20～30 min恢復正常，A組），緩慢復溫組（體溫于＞30～60 min恢復正常，B組），延遲復溫組（體溫＞60 min恢復正常，C組），每組各30例。各組均采用暖風毯進行復溫，觀察各組術后麻醉復蘇室（PACU）停留時間、腹腔引流量、自主呼吸恢復時間、拔除氣管插管時間、寒顫及煩躁等并發癥、術后切口愈合及住院時間等。結果麻醉清醒時間A組[（27.76±23.78）min]和B組[（51.09±41.95）min]明顯短于C組[（69.90± 40.53）min]，PACU停留時間A組[（75.47±30.17）min]和B組[（86.23±36.16）min]明顯短于C組[（111.40±37.60）min]，自主呼吸恢復時間A組[（15.41±9.79）min]和B組[（27.51±22.05）min]明顯短于C組[（41.05±27.07）min]，拔除氣管插管時間A組[（49.88±31.27）min]和B組[（63.90±38.49）min]明顯短于C組[（89.50±48.41）min]，差異有統計學意義（P＜0.05）；且與C組比較，A組和B組腹腔引流量明顯減少，寒顫、躁動發生率降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。C組的切口愈合時間[（10.94±2.4）d]較A組[（7.31±1.68）d]和B組[（6.64±1.61）d]明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組術后住院時間[（8.86±1.96）d]較C組[（11.35±2.59）d]縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論復溫時間＜60 min利于縮短麻醉清醒時間、PACU停留時間、自主呼吸恢復時間及拔除氣管插管時間，減少復蘇期寒顫、煩躁等并發癥的發生率，同時還減少了腹腔引流量，縮短切口愈合時間和術后住院時間，更利于患者術后早期康復。

原發性肝癌；低體溫；麻醉復蘇；康復

原發性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，以下簡稱“肝癌”）是一種常見的惡性腫瘤，手術切除是目前肝癌的主要治療方案[1-2]。由于手術創面大、術中失血、失液多，手術及麻醉時間長等影響使患者在術后易發生低體溫[2-3]，而不同的復溫時間對患者術后麻醉復蘇及康復療效的影響也各不相同，且報到鮮少。因此本研究采用保溫毯復溫探討不同復溫時間對患者術后機體康復的影響，進一步闡明早期恢復患者體溫的意義，為臨床圍術期有效的體溫管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西醫科大學第一附屬醫院2012年5月～2014年8月擇期全麻下行肝癌切除術后低體溫患者90例，均為ASAⅠ～Ⅱ級，年齡24～72歲，體重指數17.36～30.59 kg/m2，腫瘤直徑2.0～19.0 cm，手術時間2～7.3 h，隨機分為三組：快速復溫組（體溫于20～30 min恢復正常，A組），緩慢復溫組（體溫于＜30～60 min恢復正常，B組），延遲復溫組（體溫＞60 min恢復正常，C組），每組各20例。三組均采用暖風毯進行復溫。本研究經相關醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法入室后開放靜脈通道，所有患者均采用靜吸復合麻醉。術前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。以丙泊酚3.0～3.5μg/mL、瑞芬太尼3.0～3.5 ng/mL血漿靶控輸注、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導，氣管插管后接麻醉機機械通氣，呼吸頻率為11～13次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，維持PetCO230～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中持續吸入1%～2%七氟烷，丙泊酚2.0～4.0μg/mL、瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL速度持續血漿靶控輸注維持麻醉，必要時間斷推注順式阿曲庫銨0.4 mg/kg維持肌松。術畢停止吸入七氟烷，給予芬太尼3μg/kg鎮痛，送入術后麻醉復蘇室（patient anesthesia care unit，PACU）復蘇。

1.2.2 監測方法患者在進入PACU即刻采用飛利浦IntelliVue MP70患者監護儀監測心電圖、心率、無創血壓、血氧飽和度、呼吸。采用耳式體溫計（倍爾康ET001）測量鼓膜溫度作為體溫，患者復溫時間為患者術畢體溫恢復至36℃的時間。于麻醉前、進入PACU后至離開PACU時每15 min測量一次體溫并記錄。將PACU室溫恒定設置為24～25℃，濕度40%～60%。患者進入PACU后采用一次性充氣式暖風毯（COVI DOENTMFull-Body/Multi Access Blanket）覆蓋于患者體表，暖風機War TouchWT-5900選擇升溫檔位43℃，將暖風吹向覆蓋于患者體表的暖風毯內，為確保充氣后的暖風毯更貼近患者，將棉被覆蓋于保溫毯之上，根據患者體溫變化情況進行暖風機溫度檔調節。

1.2.3 觀察指標觀察患者術后PACU停留時間、腹腔引流量、自主呼吸恢復時間、拔除氣管插管時間、寒顫及煩躁等并發癥、術后首日進食時間、肛門排氣時間、切口愈合時間及住院時間等。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術前一般資料情況

三組患者的性別、年齡、體重指數、術前肝功能Child分級、巴塞羅那肝癌分期、麻醉分級（ASA）、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者術中情況

三組患者手術室溫度、手術時間、術中出血量、術中輸液量、麻醉前體溫及肝臟切除部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者術中資料情況

表2 三組患者術中資料情況

組別例數手術室溫度（℃）手術時間（h）術中出血量（mL/kg）術中輸液量（mL/kg）麻醉前體溫（℃）肝臟切除部位（例）左半肝右半肝不規則切除快速復溫組緩慢復溫組延遲復溫組F/χ2值P值30 30 30 24.84±0.95 24.74±0.88 24.43±0.84 1.147 0.323 3.98±1.40 4.33±1.37 4.26±1.23 0.432 0.651 13.24±8.40 11.79±9.70 14.68±8.74 3.048 0.213 55.23±20.92 61.97±23.56 63.16±28.25 5.375 0.176 36.72±0.30 36.62±0.24 36.60±0.22 5.208 0.075 2 6 6 14 11 16 4.984 0.289 14 13 8

2.3 三組患者麻醉復蘇時各指標的影響

三組PACU室溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與延遲復溫組比較，快速復溫組與緩慢復溫組PACU停留時間、麻醉清醒時間、自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間明顯縮短，腹腔引流量明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；而麻醉清醒時間快速復溫組又短于緩慢復溫組，差異有統計學意義（P＜0.05）；快速復溫組與緩慢復溫組PACU停留時間、自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間及腹腔引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組復蘇期寒顫、躁動比較差異有統計學意義（P＜0.05），且快速復溫組寒顫發生率明顯低于延遲復溫組，躁動發生率快速復溫組也明顯低于緩慢復溫組和延遲復溫組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組患者術后康復指標比較

三組患者術后首進食時間及肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。延遲復溫組的切口愈合時間較快速復溫組、緩慢復溫組明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；緩慢復溫組術后住院時間明顯短于延遲復溫組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 三組患者麻醉復蘇指標比較

表3 三組患者麻醉復蘇指標比較

注：與延遲復溫組比較，※P＜0.05；與緩慢復溫組比較，▲P＜0.05；PACU：術后麻醉復蘇室

組別例數PACU室溫（℃）PACU停留時間（min）腹腔引流量（mL）麻醉清醒時間（min）自主呼吸恢復時間（min）拔除氣管插管時間（min）快速復溫組緩慢復溫組延遲復溫組F/χ2值P值30 30 30 25.60±0.86 25.30±1.09 25.32±1.29 0.464 0.631 75.47±30.17※86.23±36.16※111.40±37.60 5.335 0.007 94.11±90.14※106.79±74.90※156.50±94.55 6.189 0.045 27.76±23.78▲※51.09±41.95※69.90±40.53 12.251 0.002 18.41±9.79※27.51±22.05※41.05±27.07 6.544 0.002 49.88±31.27※63.90±38.49※89.50±48.41 4.877 0.010寒顫[n（%）] 5（16.7）10（33.3）15（50.0）7.500 0.024躁動[n（%）] 3（10.0）※▲11（36.7）12（40.0）7.897 0.019

表4 三組患者術后康復指標比較（d，）

表4 三組患者術后康復指標比較（d，）

注：與延遲復溫組比較，※P＜0.05

組別例數術后首進食時間肛門排氣時間切口愈合時間術后住院時間快速復溫組緩慢復溫組延遲復溫組F值P值30 30 30 2.64±0.79 2.43±0.59 2.67±0.76 0.525 0.667 2.81±0.73 2.65±0.77 3.00±0.91 0.980 0.407 7.31±1.68※6.64±1.61※10.94±2.4 7.385 0.001 9.79±2.53 8.86±1.96※11.35±2.59 5.312 0.007

3 討論

肝部分切除是目前肝癌患者進行根治性綜合治療主要的手段。在手術過程中，由于患者術野長時間暴露于較低溫的手術室環境，以及各種麻醉藥物的作用和肝臟在機體靜息狀態下作為最主要的代謝產熱器官被部分切除，術中失血及輸注大量液體和庫存血等原因，致使機體產熱與散熱失去平衡，導致肝癌手術患者術中及術后容易發生低體溫[5-6]。而低體溫可導致嚴重的術后并發癥，對患者術后早期復蘇效果及術后康復治療過程都能造成不利影響[7-8]，而對術后低體溫患者進行積極的復溫有利于患者早期康復。

體溫過低不僅延長麻醉藥物在機體的作用時間，還導致患者蘇醒恢復延遲，增加其呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外并發癥的發生[8-10]，本研究中快速復溫組、緩慢復溫組的麻醉清醒時間、PACU停留時間、自主呼吸恢復時間及拔除氣管插管時間均明顯短于延遲復溫組,差異有統計學意義（P＜0.05）。術中的低體溫還可通過改變血小板功能、降低凝血因子活性和改變纖溶狀態從而影響患者的凝血功能，導致凝血功能障礙，導致出血時間延長[11-12]。本研究中延遲復溫組腹腔引流量[（156.50±94.55）mL]較快速復溫組[（94.11± 90.14）mL]及緩慢復溫組[（106.79±74.90）mL]也明顯增多,差異有統計學意義（P＜0.05），與張淑月等[13]及吳秀紅等[15]報道的低體溫患者術后腹腔引流液較多一致。術后低體溫可誘發機體出現寒戰，增加機體氧耗，有報到顯示麻醉復蘇期的寒顫發生率為5%～65%[4，15]，而在闞澤云[16]實驗的中也證實了通過保暖及預防低體溫等措施可有效減少和抑制寒顫的發生，本研究結果也顯示延遲復溫組寒顫發生率（50.0%）較緩慢復溫組（33.3%）和快速復溫組（16.7%）高，差異有統計學意義（P＜0.05），提示復溫時間越長，機體受低體溫的影響越大，寒顫的發生率越高。低體溫導致凝血功能障礙也可影響手術切口的愈合。切口愈合情況是影響患者住院時間的重要的因素之一[17]，切口愈合恢復延遲，即使未發生感染，低體溫患者住院時間也較未發生低體溫的患者延長20%[18]，本研究中延遲復溫組的切口愈合時間較快速復溫組、緩慢復溫組顯著延長，差異有統計學意義（P＜0.05），而快速復溫組和緩慢復溫組的術后住院時間也較延遲復溫組縮短。

綜上所述，復溫時間＜60 min利于縮短麻醉清醒時間、PACU停留時間、自主呼吸恢復時間及拔除氣管插管時間等，改善患者術后復蘇效果，減少復蘇期寒顫、煩躁等并發癥的發生率，同時縮短了切口愈合時間及住院時間，更有利于患者術后早期康復。

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Effects of different rewarming time on early rehabilitation of hepatocellular carcinoma in patients with postoperative hypothermia

QIN Jing LI Xiang
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021,China

ObjectiveTo explore effects of early postoperative rewarming on postoperative recovery of patients with liver cancer,and provide a scientific basis for liver cancer specialist care.MethodsNinty patients of liver cancer in postoperative hypothermia undergoing general anesthesia,from May 2012 to August 2014,in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,were randomly divided into three groups,with 30 cases in each group,fast rewarming group(temperature at 20-30 min returning to normal,group A),slow rewarming group(temperature at＜30-60 min returning to normal,group B),and delayed rewarming group(temperature at time＞60 min returning to normal,group C). All groups were given warm blanket rewarming,PACU residence time,abdominal drainage,spontaneous breathing recovery time,extubation time,chills and irritability and other complications,postoperative wound healing time and dura tion of postoperative hospitalization were observed.ResultsThe Anesthesia recovery time of group A[(27.76±23.78)min] and group B[(51.09±41.95)min]were significantly shorter than that of group C[(69.90±40.53)min],PACU residence time of group A[(75.47±30.17)min]and group B[(86.23±36.16)min]were significantly shorter than that of group C [(111.40±37.60)min],spontaneous breathing recovery time of group A[(15.41±9.79)min]and group B[(27.51±22.05)min] were significantly shorter than that of group C[(41.05±27.07)min],endotracheal intubation time of group A[(49.88± 31.27)min]and group B[(63.90±38.49)min]were significantly shorter than that of group C[(89.50±48.41)min],the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with group C,abdominal cavity drainage volume in group A and group B were significantly reduced,the incidence of anesthesia recovery chills and agitation in group A andgroup B were significantly lower,the differences were statistically significant(P＜0.05).The postoperative wound healing time of group C[(10.94±2.4)d]was significantly longer than those of group A[(7.31±1.68)d]and group B[(6.64± 1.61)d],the differences were statistically significant(P＜0.05),duration of postoperative hospitalization in group B [(8.86±1.96)d]was significantly shorter than that in group C[(11.35±2.59)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionRewarming time less than 60 min is benefit to shorten the anesthesia recovery time,PACU residence time,spontaneous breathing recovery time and endotracheal intubation time,and to reduce the incidence of the recovery period chills,irritability and other complications.It also reduces the abdominal cavity drainage,shorten wound healing time and duration of postoperative hospitalization in patients,is more conducive to early rehabilitation.

Hepatocellular carcinoma;Hypothermia;Anesthesia recovery;Rehabilitation

R614

A

1673-7210（2015）07（b）-0160-04

2015-02-09本文編輯：蘇暢）