甲狀腺系膜切除術在76例甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結清掃中的應用

許巖 郭沐濤 王晶瑩

南方醫科大學中西醫結合醫院外三科，廣東廣州510315

甲狀腺系膜切除術在76例甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結清掃中的應用

許巖 郭沐濤 王晶瑩

南方醫科大學中西醫結合醫院外三科，廣東廣州510315

目的探討甲狀腺系膜切除術在甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃中的臨床應用效果。方法以南方醫科大學中西醫結合醫院、南方醫科大學南方醫院2013年11月～2014年11月76例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，回顧性分析通過甲狀腺系膜切除術清掃中央區淋巴結在治療甲狀腺乳頭狀癌中的應用效果。結果76例患者行甲狀腺系膜切除術清掃中央區淋巴結后均順利度過圍術期，康復出院，無窒息、甲狀腺危象、切口感染、術后出血、手足抽搐及死亡等發生；2例患者術后出現聲音嘶啞并發癥。術后常規門診隨訪，所有患者均得到隨訪，隨訪率為100%；1例患者出現右側侵犯頸內靜脈、迷走神經、頸總動脈癌結節，行二次手術，病理類型為濾泡型乳頭狀癌。結論甲狀腺系膜切除術完全符合腫瘤手術淋巴結清掃整塊切除的原則，能夠徹底清除中央區淋巴脂肪組織，減少了甲狀腺癌術后復發轉移的可能性，其在甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃中的應用值得推廣。

甲狀腺系膜切除術；甲狀腺乳頭狀癌；中央區淋巴結清掃術

甲狀腺癌是人類內分泌系統最常見的惡性腫瘤，也是近20多年來人類惡性腫瘤發病率上升最快的腫瘤之一[1-4]，年均增長6.2%。在過去20年里，我國的甲狀腺癌發病率增長非常驚人，是發病率持續增長最快的腫瘤疾病。中國最新癌癥譜顯示，2013年甲狀腺癌發病率為6.56/100 000；中國腫瘤登記年報顯示，2013年甲狀腺癌發病率居女性惡性腫瘤的第8位。甲狀腺癌的病理分類為乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌及未分化癌。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的一種低度惡性的腫瘤，臨床上表現為緩慢生長的甲狀腺腫塊，但它具有多灶性和區域淋巴結轉移的傾向。有研究表明，甲狀腺乳頭狀癌患者年齡45歲以上且合并縱隔或頸部淋巴結轉移者，其死亡風險顯著增加。為減少再次手術并發癥及術后隨訪、131I進一步治療，甲狀腺乳頭狀癌常用的手術方式是甲狀腺全切/近全切+中央區淋巴結清掃術。然而，目前尚缺乏中央區淋巴結清掃術的規范操作，迫切需要一種安全、有效、便于學習的操作技術。

甲狀腺系膜切除術由南方醫科大學南方醫院普通外科雷尚通等[5]提出，筆者通過對甲狀腺系膜中央區淋巴結清掃的理論學習，并在雷尚通博士指導下進行了臨床實踐，即通過甲狀腺系膜切除達到整塊中央區淋巴結清掃的目的，手術過程簡練，取得了較好的臨床效果，具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南方醫科大學中西醫結合醫院、南方醫科大學南方醫院2013年11月～2014年11月通過甲狀腺系膜切除術清掃中央區淋巴結治療甲狀腺乳頭狀癌的76例患者，其中男19例，女57例，男女之比為0.33∶1，年齡20～70歲，平均（39.29±11.90）歲。

1.2 方法

所有患者均在術前行纖維喉鏡檢查，排除聲帶病變；術前甲狀腺超聲評估腫物位置、大小、包膜、界限、內部有無鈣化、血供情況；術前頸部淋巴結超聲，根據淋巴結形態、大小、皮髓質分界、邊界、淋巴門結構、內部回聲及內部鈣化排除有頸側方淋巴結轉移；術中冰凍病理檢查甲狀腺腫物，明確甲狀腺乳頭狀癌診斷，且行“甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃術”，術后病理再次明確甲狀腺乳頭狀癌診斷。

1.2.1 手術步驟

1.2.1.1 甲狀腺全切除術患者均采用氣管插管全麻，仰臥位，肩部墊枕，頭抬高10°～15°，常規消毒鋪巾，于胸骨切跡上方2橫指沿皮紋作弧形切口，長6～8 cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡，縱形切開頸白線，進入舌骨下肌后間隙，在此間隙內向兩側分離至頸動脈鞘，向下至胸骨切跡，向兩側牽拉舌骨下肌群后即可顯露甲狀腺及氣管前脂肪淋巴組織。向腫瘤側牽拉舌骨下肌群，同時將甲狀腺腺體向內前方牽拉，顯露甲狀腺外側緣，分離結扎切斷甲狀腺中靜脈，切開甲狀腺假被膜進入甲狀腺后方的內臟筋膜間隙，在此間隙內鈍性分離甲狀腺，上至甲狀腺上動脈外側，下至甲狀腺筋膜間隙，將腺體向內前上方牽拉，緊貼腺體分離切斷甲狀腺下動靜脈分支。切開甲狀腺峽部下方的筋膜，緊貼氣管分離，進入氣管與峽部之間的疏松間隙，超聲刀離斷峽部，并向兩側分離峽部至氣管食管溝。切開甲狀腺懸韌帶，進入甲狀腺上極與環甲肌之間的疏松間隙-環甲間隙，沿此間隙向上分離至甲狀腺上動脈內側，直角鉗分束結扎切斷甲狀腺上血管前后支。將腺體向內前方牽拉，暴露甲狀腺后外側，緊貼甲狀腺分離甲狀腺直至喉返神經入喉處附近的甲狀腺根部，完整切除甲狀腺腺葉，注意保護喉返神經。標本送冰凍病理提示甲狀腺乳頭狀癌后，同法切除對側甲狀腺。在處理錐狀葉時，于錐狀葉外側切開內臟筋膜，進入錐狀葉深面，將錐狀葉連同環甲膜淋巴結及喉前內臟筋膜一并切除。

1.2.1.2 甲狀腺系膜切除清掃中央區淋巴結切除甲狀腺及喉前淋巴結后可見氣管前、氣管旁前后方均有一層內臟筋膜覆蓋，前后兩層筋膜之間是氣管前及氣管旁的脂肪組織、淋巴結、淋巴管、甲狀腺上、中、下動靜脈，其內側連接甲狀腺腺葉，外側連接頸部大血管，這種兩層內臟筋膜結構即為甲狀腺系膜[5]。在氣管前方，提起氣管前筋膜后層，鈍性分離即可進入氣管前間隙，向下分離至頭臂動脈，兩側至氣管食管溝，沿頸動脈鞘內側切開內臟筋膜，在其后方鈍性分離進入咽后間隙，分別向上分離至甲狀軟骨水平，向下達鎖骨水平，內側至食管后方，游離并保護好喉返神經后，從上向下清除氣管旁脂肪淋巴組織下達胸腺，同法切除對側氣管旁脂肪淋巴組織與前會師，整塊移除甲狀腺系膜，完成中央區淋巴結清掃（圖1～2）。

圖1 甲狀腺全切除及甲狀腺系膜切除術后

圖2 整塊切除的甲狀腺系膜及其中淋巴結

1.2.2 術后處理

患者常規心電監護、吸氧6 h后可適量進食流質及下床活動，霧化吸入、靜脈使用地塞米松10 mg/d，2～3 d，靜脈補充葡萄糖酸鈣6 g/d左右，通常2 d后拔除傷口引流管，第3天復查離子后無明顯異常可予出院，院外補充適量左甲狀腺素鈉片及鈣片。

1.2.3 術后門診隨診

術后1個月復查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、頸部淋巴結彩超、電解質等，并做好長期隨訪。

2 結果

行甲狀腺系膜切除術清掃中央區淋巴結的76例患者均順利度過圍術期，康復出院，無窒息、甲狀腺危象、切口感染、術后出血、手足抽搐及死亡等發生；2例患者術后出現聲音嘶啞并發癥，觀察1個月后聲音嘶啞改善情況。術后常規門診隨訪，所有患者均得到隨訪，隨訪率為100%，1例患者術后5個月出現右側侵犯頸內靜脈、迷走神經、頸總動脈癌結節，行二次手術，病理類型為濾泡型乳頭狀癌。

3 討論

頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌患者（尤其是≥45歲患者）復發率增高和生存率降低的危險因素。20%～90%的分化型甲狀腺癌患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，且多發生于頸部中央區。即使是甲狀腺微小癌，中央組淋巴結轉移率也高達40.3%～64.1%[6-8]。甲狀腺癌淋巴結清掃尤其是再次手術存在一定風險[9-10]。國外學者對是否需要行預防性頸中央區淋巴結清掃術，意見尚不一致[11]。國內胡治華等[12]通過對分化型甲狀腺癌cN0期Ⅵ區淋巴結清掃必要性的系統評價，提出分化型甲狀腺癌cN0期是否常規行Ⅵ區淋巴結清掃，需根據實際情況如患者個體情況、腫瘤分期、危險分級及家庭社會等因素謹慎選擇。而鄢丹桂等[13]通過對甲狀腺乳頭狀癌cN0患者中央區淋巴轉移的研究，發現cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴轉移率高，且中央區淋巴清掃術后并發癥的發生率低，建議對cN0甲狀腺乳頭狀癌患者行中央區淋巴清掃。蘇民富等[14]的臨床實踐亦贊同cN0期分化型甲狀腺癌中央區淋巴結轉移常見，中央區淋巴結清掃是安全可行的，應常規清掃。因此，甲狀腺癌最常用的手術方式是甲狀腺全切/近全切+中央區淋巴結清掃術。中央區淋巴結清掃術的范圍為：上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側界為頸動脈鞘內側緣，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層。此范圍涵蓋Ⅵ區和Ⅶ區淋巴結[15]。除喉前淋巴結外，其他淋巴結均位于甲狀腺系膜內，包括氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結等。回顧手術過程，在完成雙側甲狀腺切除時已將喉前淋巴結同步切除，再行“甲狀腺系膜切除”時，整塊切除的即是甲狀腺系膜內的中央區淋巴結。甲狀腺周圍筋膜間隙多為疏松結締組織和脂肪組織，是適合外科操作的無血管解剖間隙，在筋膜間隙內進行解剖性分離，不僅出血少、術野清晰、損傷少，而且更符合腫瘤手術系膜整塊切除的原則。該手術操作時，通過先游離甲狀腺中靜脈、甲狀腺下極和峽部，使得甲狀腺上極暴露充分，在處理甲狀腺上極血管時于甲狀腺上極與環甲肌之間的疏松間隙-環甲間隙內直視下操作，避免了損傷喉上神經。在游離頸深筋膜淺層和頸深筋膜深層后，自喉返神經入喉處向近心端游離喉返神經并保護好，再整塊切除中央區淋巴、脂肪組織，降低了喉返神經損傷的概率。術中往往遇雙側下甲狀旁腺不能原位保留，我們常將其切碎，移植于雙側胸鎖乳突肌內，術后再每日分2次共靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣60 mL，連用3 d后改為鈣爾奇D口服維持正常血清鈣至甲狀旁腺功能恢復正常，以減少術后手足抽搐等并發癥。術后霧化吸入、靜脈使用地塞米松10 mg/d 2～3 d以減少組織水腫引起喉頭水腫、喉返神經功能障礙。1例患者術后5個月出現右側侵犯頸內靜脈、迷走神經、頸總動脈癌結節，行“右側頸淋巴結清掃術及癌結節切除術”，術后病理類型為濾泡型乳頭狀癌，提示某些甲狀腺乳頭狀癌的亞細胞型具有較強的侵襲性，并建議患者再進一步行131I治療及加強復查。

綜上所述，甲狀腺系膜切除術嚴格遵循腫瘤手術淋巴結清掃整塊切除的原則，能夠徹底清除中央區淋巴脂肪組織，減少了甲狀腺癌術后復發轉移的可能性，經過培訓，熟練操作能夠有效提高手術成功率，減少術后并發癥，降低復發率，其在甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃中的應用值得推廣。

志謝：感謝南方醫科大學南方醫院普外科雷尚通博士手術指導及幫助！

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Application of mesangial thyroid resection in 76 cases of papillary thyroid carcinoma patients with central lymph node dissection

XU Yan GUO Mutao WANG Jingying
The Third Department of Surgery,TCM-Integrated Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province, Guangzhou 510315,China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of thyroid mesangial resection in papillary thyroid carcinoma central lymph node dissection.Methods76 thyroid cancer patients with central lymph node dissection treatment from November 2013 to November 2014 in TCM-Integrated Hospital of Southern Medical University and Nanfang Hospital of Southern Medical University were for the study.Application results of central lymph node dissection surgery by thyroid mesangial resection in the treatment of papillary thyroid carcinoma were retrospectively analyzed.Results76 cases of patients successfully passed through perioperative period,discharged,without asphyxia occurring,thyroid stormming, wound infection,bleeding,tetany and deaths after thyroid mesangial resection excision of central zone lymph node dissection;two cases occurred postoperative complications in a hoarse voice.After routine outpatient follow-up,all patients were followed up,the follow-up rate was 100%;one patient had violated the right of the internal jugular vein, vagus nerve,carotid artery nodules,underwent secondary surgery,histological type of follicular variant of papillary carcinoma.ConclusionThyroid mesangial resection strictly follow the principle of en bloc resection of tumor lymph node dissection,able to remove the centralarea oflymphatic adipose tissue completely,reduce the possibility of thyroid cancer recurrence and metastasis,which should be promoted in central lymph node dissection of papillary thyroid carcinoma.

Mesangial thyroid resection;Papillary thyroid cancer;Central lymph node dissection

R736.1

A

1673-7210（2015）07（b）-0089-04

2015-02-15本文編輯：張瑜杰）

南方醫科大學中西醫結合醫院院長基金資助青年項目（1201402003）。

許巖（1980-），男，南方醫科大學2014級腫瘤學專業在讀博士研究生；研究方向：頭頸部腫瘤臨床及基礎。