老年高血壓患者動態血壓與動脈硬化的相關性

袁永梅 孫敏敏 杭曉英

1.南通大學附屬醫院分院老年醫學科，江蘇南通226001；2.南通大學附屬醫院分院功能科，江蘇南通226001

老年高血壓患者動態血壓與動脈硬化的相關性

袁永梅1孫敏敏1杭曉英2

1.南通大學附屬醫院分院老年醫學科，江蘇南通226001；2.南通大學附屬醫院分院功能科，江蘇南通226001

目的探討老年原發性高血壓患者動態動脈硬化指數（AASI）與動脈脈搏波傳導速度以及頸動脈粥樣硬化的相關性，評價AASI對老年高血壓患者早期動脈硬化的預測價值。方法選擇2012年11月～2014年5月南通大學附屬醫院分院老年原發性高血壓患者104例。所有患者均給予頸動脈超聲檢查和24 h動態血壓監測，并用臂踝脈搏波傳導速度（baPWV）自動測量裝置測定baPWV。根據頸動脈內膜中層厚度（IMT）分為IMT正常組（n= 28）、IMT增厚組（n=42）和斑塊形成組（n=34）。根據動態血壓參數按照文獻方法計算AASI，比較三組的動態血壓指標、AASI及baPWV，并對患者的動態血壓參數、AASI、baPWV與頸動脈IMT的關系進行相關性分析。結果①24 h脈壓（24 hPP）在IMT增厚組與正常組比較差異無統計學意義（P＞0.05），但在IMT增厚組與斑塊形成組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；②AASI、baPWV在IMT正常組、IMT增厚組與斑塊形成組比較，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；③Pearson相關分析顯示，頸動脈IMT與AASI及baPWV均呈正相關（r=0.604、0.587，P＜0.01），AASI與baPWV呈正相關（r=0.0567，P＜0.01）。結論24hPP、AASI以及baPWV均與老年高血壓患者的頸動脈粥樣硬化關系密切，但AASI是更簡易的評價早期動脈硬化的指標。

動態動脈硬化指數；頸動脈內中膜厚度；脈搏波傳導速度；高血壓；老年

高血壓是老年人最常見的疾病之一，是發生心腦血管疾病的獨立危險因素，而動脈硬化是高血壓患者并發心腦血管疾病的病理基礎。然而，長期以來一直缺乏簡便、無創、可靠的動脈硬化檢測方法，因此，人們越來越關注動脈粥樣硬化無創性診斷的各種非侵入性方法。動態動脈硬化指數（ambulatory arterialstiffness index，AASI）是利用常規24 h動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）數據反映動脈硬化程度的新指數[1]，是近年來臨床研究的熱點之一。有關AASI與動脈硬化的關系，有研究認為AASI比經典的危險因子能更好地預測心血管危險[2]，但也有一些研究顯示AASI并不是理想的評估動脈硬化的指標[3-4]。鑒于此，本研究旨在通過對老年高血壓患者行ABPM、臂踝脈搏波傳導速度（brachialankle pulse wave velocity，baPWV）和頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）測定，探討AASI及baPWV與頸動脈粥樣硬化的相關性，以明確AASI對早期動脈硬化的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2014年5月南通大學附屬醫院分院（以下簡稱“我院”）病房及門診的104例老年原發性高血壓患者，其中男87例，女17例，年齡60～81歲。此項研究經我院醫學倫理委員會通過，并與104例患者均簽署知情同意書。目前服用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物，血壓控制于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。排除標準：①繼發性高血壓；②吸煙史；③合并糖尿病、冠心病、腦卒中、嚴重心力哀竭、心律失常等心腦血管疾病；④肝炎、腎功能不全、惡性腫瘤、甲亢、風濕性疾病、自身免疫性疾病等全身其它器官和系統性重大疾病等。現將104例患者按照頸動脈IMT分組：IMT正常組28例，其中男18例，女10例；IMT增厚組42例，男26例，女16例；斑塊形成組34例，男21例，女13例。各組間性別比、年齡、血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平以及服用降壓藥等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

所有病例均記錄年齡、性別，測量身高、體重，檢查血常規、肝腎功能、血糖、血脂等各項血生化作為基線資料。測定臂踝脈搏波傳導速度（baPWV），監測24 h動態血壓計算AASI，測量頸動脈IMT，了解有無頸動脈粥樣硬化（IMT增厚和/或斑塊）。

表1 三組患者臨床基本情況比較

表1 三組患者臨床基本情況比較

注：FBG：空腹血糖；TCH：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；CCB：鈣離子拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；IMT：內膜中層厚度

組別例數年齡（歲，）性別（例，男/女）體重指數（kg/m2，）吸煙[n（%）] FBG（mmol/L，）TCH（mmol/L，）IMT正常組IMT增厚組斑塊形成組F/χ2值P值28 42 34 69.68±7.02 71.39±8.39 72.25±6.67 0.45＞0.05 18/10 26/16 21/13 0.22＞0.05 24.36±1.23 24.79±1.03 24.91±1.05 0.39＞0.05 8（28.57）13（30.95）11（32.35）0.68＞0.05 5.08±0.68 5.14±0.70 5.13±0.62 0.21＞0.05 4.89±0.68 4.92±0.59 4.98±0.69 0.15＞0.05組別例數LDL-C（mmol/L，）TG（mmol/L，）CCB類藥[n（%）] ACEI/ARB [n（%）] β受體阻滯劑[n（%）]噻嗪類[n（%）] α受體阻滯劑[n（%）] IMT正常組IMT增厚組斑塊形成組F/χ2值P值28 42 34 3.14±0.58 3.18±0.63 3.20±0.66 0.17＞0.05 1.69±0.78 1.71±0.79 1.75±0.71 0.29＞0.05 22（78.57）32（76.19）26（76.47）0.16＞0.05 13（46.43）22（52.38）17（50.00）0.89＞0.05 6（21.43）10（23.80）8（23.53）0.30＞0.05 6（21.43）11（26.19）10（29.41）1.23＞0.05 5（17.86）9（21.42）8（23.53）0.78＞0.05

1.2.1 動態動脈硬化指數測定采用日本ADCO，LTD公司制造的型號為TM-2430的動態血壓監護儀對所有患者行24 h動態血壓檢測。將大小適宜的袖帶綁在患者的非優勢臂上臂，設定白天血壓的測量時間為6∶00～22∶00，每次測量間隔為30 min；夜間血壓的測量時間為22∶00至次日凌晨6∶00，每次測量間隔為60 min。所有受試者保持與日常的生活工作大體一致，記錄完畢后采集全部有效數據。所有患者的有效血壓測量次數均大于24 h監測次數的80%以上。完整記錄每次測量的收縮壓、舒張壓、脈壓的讀數。然后以收縮壓為縱坐標，舒張壓為橫坐標，得出斜率（β），AASI=1-β。

1.2.2 頸動脈IMT測定應用Philips HD7型彩色多普勒儀對所有患者行頸動脈超聲檢查，測定IMT。在二維切面探查頸總動脈后壁，測量分叉處及距此遠心1 cm、近心1 cm處頸動脈IMT，左右兩側各測3個心動周期，取6次檢測值的平均值作為IMT。頸動脈IMT＜0.9 mm為正常；IMT≥0.9 mm，但＜1.3 mm為內膜增厚；局部隆起增厚向管腔內突起，IMT≥1.3 mm為斑塊形成。頸動脈內膜增厚和頸動脈斑塊形成統一為頸動脈粥樣硬化。

1.2.3 baPWV測定方法采用北京鑫悅琦科貿有限責任公司（VBP-9）動脈硬化測定儀測定脈搏波傳導速度。四肢同時測量血壓，通過自動波形分析儀記錄肱動脈和脛前動脈的波形，以確定肱動脈和脛前動脈波形的上升段起始點之間的時間間隔（Ta）。再根據人體解剖和統計學原理，通過人體的身高可以計算出血管的長度，心臟中心點到上臂的路徑長度（hb），用下列公式計算：hb=0.2195×身高-2.0734；心臟中心點到腳踝的路徑長度（ha），用下列公式計算：ha=（0.5643×身高-18.381）。上臂到踝部的路徑長度（ba），即為ba= ha-hb。因此，baPWV用公式ba/Ta計算即可得出，此計算由儀器自動完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；運用Pearson相關分析及多元線性回歸分析IMT與AASI以及baPWV的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者24 h動態血壓及脈壓結果比較

三組患者白天、夜間及24 h平均收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），24 h脈壓在斑塊形成組與IMT正常組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者動態血壓結果比較（mmHg，）

表2 三組患者動態血壓結果比較（mmHg，）

注：IMT：內膜中層厚度；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數白天收縮壓白天舒張壓夜間收縮壓夜間舒張壓24 h收縮壓24 h舒張壓24 h脈壓IMT正常組IMT增厚組斑塊形成組F/χ2值P值28 42 34 137.89±9.87 138.20±9.21 136.45±11.25 0.35＞0.05 81.36±8.25 79.63±10.51 81.36±8.25 0.32＞0.05 128.96±9.76 130.03±12.95 131.09±11.59 0.51＞0.05 67.54±6.59 74.35±9.16 76.14±8.51 1.34＞0.05 134.48±9.38 135.86±8.73 136.57±10.96 0.23＞0.05 77.57±5.62 78.03±9.21 79.15±8.46 0.17＞0.05 65.91±8.38 73.25±7.72 79.15±8.46 4.45＜0.05

2.2 三組患者AASI、baPWV及IMT的比較

IMT增厚組和斑塊形成組AASI、baPWV以及頸動脈IMT的水平均高于IMT正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），IMT增厚組和斑塊形成組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同IMT分組中AASI、baPWV及IMT比較

表3 不同IMT分組中AASI、baPWV及IMT比較

注：IMT：內膜中層厚度；AASI：動態動脈硬化指數；baPWV：臂踝脈搏波傳導速度

組別例數AASI baPWV IMT IMT正常組IMT增厚組斑塊形成組F值P值28 42 34 0.47±0.11 0.55±0.14 0.65±0.16 3.41＜0.05 1688±201 1956±197 2205±303 6.29＜0.05 0.78±0.13 1.15±0.22 1.58±0.25 8.04＜0.05

2.3 頸動脈IMT與baPWV、AASI的相關分析

Pearson相關分析顯示，IMT與AASI及baPWV呈顯著正相關（r=0.604、0.587，均P＜0.01），AASI與baPWV也呈正相關（r=0.0567，P＜0.01）。

2.4 IMT與baPWV、AASI的多元線性回歸分析

以頸動脈IMT為因變量，以AASI、baPWV為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果顯示頸動脈IMT與AASI、baPWV獨立相關，標準化偏回歸系數分別為0.406（P＜0.01）、0.362（P＜0.01），提示AASI與 baPWV均是影響頸動脈IMT的相關因素。

3 討論

高血壓病是一種以血管病變為主的疾病，它與動脈粥樣硬化密切相關。血管彈性減退是多種危險因素對血管壁早期損害的綜合表現，是早期血管病變的較好特異性和敏感性指標。而動脈彈性減退在心血管事件鏈中是連接基礎疾病、危險因素與心血管疾病終點之間的重要環節，及時識別判斷動脈硬化程度并積極干預已經成為一、二級預防的重中之重，2010年中國高血壓指南已將動脈硬化列為高血壓患者靶器官損害的標志。采用相對簡便、花費較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容。

目前，臨床上通過無創檢測來判斷動脈硬化早期病變的手段主要有，動脈脈搏波傳導速度（PWV）與臂/踝血壓指數的測定以及通過頸動脈超聲測量頸動脈IMT等。已有一些研究證實，PWV是判斷動脈硬化的可靠指標，PWV增快是心血管疾病的獨立預測因子[5-8]。2010年《中國高血壓防治指南》已明確把頸動脈IMT（內膜中層厚度）增加和粥樣斑塊視為預測心血管疾病危險率的獨立危險因素，也是反映全身動脈硬化的一項指標[9]。但上述這些檢測指標均需要特定的房間、昂貴的設備和專業的檢查人員，因此，對于臨床廣泛開展具有一定的限制性。

對于高血壓患者，如果動脈血管管壁彈性正常，舒張壓會隨著收縮壓的升高而相應升高，兩者變化一致；但如果動脈血管管壁彈性減低，則舒張壓可能就不會隨著收縮壓的升高而相應升高，反而可能會降低。因此，通過ABPM所得24 hPP（24 h脈壓）在一定程度上可以反映動脈血管壁的改變[10-11]。本研究結果發現，在已經服用降壓藥并把血壓控制在150/90 mmHg以下的老年高血壓患者中，白天、夜間和24 h的平均舒張壓、平均收縮壓與頸動脈內膜厚度均無顯著相關性，而24 h脈壓脈壓在斑塊形成組與IMT正常組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與李利華等[12]及王顯利等[13]的研究結果一致。但筆者認為脈壓在預測動脈硬化方面還是有一定的局限性，因為不同的舒張壓、收縮壓水平，可有相同的脈壓，而舒張壓每升高20 mmHg、收縮壓每升高10 mmHg并發腦卒中和冠心病的風險就會增加1倍。這會影響脈壓差評估動脈硬化的準確性。但本實驗的研究對象是血壓已經控制在150/90 mmHg以下的患者，因此，通過脈壓評價動脈硬化還是有一定意義的。但本實驗結果也發現，脈壓只有在頸動脈斑塊形成時才有意義，在IMT增厚組與IMT正常組比較差異無統計學意義，提示脈壓不能在更早期預測動脈硬化。

而近年來由Li等[3]提出的AASI，反映的是舒張壓與收縮壓之間的一種動態變化關系。通過ABPM所得一系列的舒張壓和收縮壓的數值，來分析舒張壓和收縮壓之間的回歸關系，把收縮壓作為自變量、舒張壓作為應變量，通過SPSS13.0統計軟件計算收縮壓對舒張壓的回歸直線斜率，1減去這個回歸斜率即為AASI的值。這種動態變化關系克服了單純的24 hPP評價動脈硬化的相對局限性。AASI越趨向于0，則說明動脈彈性好，AASI越趨向于1，則說明動脈硬化越嚴重[1]。原理分析，當收縮壓升高，舒張壓不升甚至反而降低時，動脈管壁所受的壓力就會增大，由于管壁的彈性纖維過度牽拉、甚至斷裂，漸使內膜損傷，動脈內皮功能異常，致動脈彈性減低，久之出現動脈硬化、動脈粥樣斑塊形成。本實驗數據也顯示，AASI值越趨向于1，IMT厚度增加越明顯，且兩兩比較差異均有統計學意義，即AASI在IMT增厚組和IMT正常組、頸動脈斑塊形成組與IMT增厚組比較差異均有統計學意義。提示AASI比24 hPP更早地預測動脈硬化，同時AASI一定程度上也反映了動脈硬化的程度。

頸部血管超聲是從形態上評價動脈硬化的程度?，F在比較流行的PWV的測定，是從功能上了解動脈彈性的改變，從而預測動脈硬化的程度。目前PWV的測定已被大量研究證實為判斷動脈硬化的可靠指標[14-16]。在2010年版的《中國高血壓指南》中也已把baPWV的測定列為檢測血管結構和功能的無創方法。本研究不僅通過AASI與IMT比較來評價AASI預測早期動脈硬化的意義，還分析了AASI與baPWV的關系，進一步了解AASI與動脈硬化的相關性以及對預測老年高血壓患者的早期動脈硬化的價值。

本研究結果發現，AASI與baPWV均隨IMT厚度的增加而增加，且在IMT增厚組與IMT正常組、斑塊形成組與IMT增厚組之間比較差異均有統計學意義。同時也發現AASI與baPWV也呈正相關（r=0.567，P＜0.01）。以往也有多個大規模的研究證明，AASI與靶器官損害密切相關，在預測心腦血管疾病，特別是中風和其他腦血管疾病具有顯著的預測價值[17-18]。本實驗通過對AASI與baPWV的比較發現AASI和baPWV均是反映動脈硬化的指標。但由于baPWV的測定需要特定的房間、指定的設備和專業的檢查人員，使臨床使用不能普及。而AASI只需通過實施ABPM，在日?；顒訝顟B下即可完成。因為不需要特定的設備和專業的檢查人員，費用少，無創傷，患者一般都能接受，具有良好的重復性。這有利于早期篩選出處于亞臨床動脈硬化狀態的患者，對高血壓患者治療方案的制訂以及預后的評估有一定的指導意義。

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Relationship between the ambulatory blood pressure index and atherosclerosis in elderly patients with hypertension

YUAN Yongmei1SUN Minmin1HANG Xiaoying2
1.Department of Gerontology,the Branch of Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu Province,Nantong 226001,China;2.Department of Function,the Branch of Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu Province, Nantong 226001,China

ObjectiveTo investigate the correlation between the ambulatory arterial stiffness index(AASI)and pulse wave velocity(PWV),and carotid atherosclerosis in elderly patients with essential hypertension,and to evaluate the value of AASI on early arteriosclerosis prediction.MethodsA total of 104 elderly patients with essential hypertension underwent carotid color doppler ultra sonography and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring(ABPM).BaPWV was measured using validated automatic devices.According to carotid intima-media thickness(IMT),the patients were divided into the normal IMT group(n=28),the thickened IMT group(n=42)and the plaque formation group(n=34);according to 24-hour ABPM,AASI were calculated using the methods described in refferences;differences in the level of ABPM,AASI and baPWV between the three groups were compared and the relationship of AASI with baPWV and carotid IMT was analyzed.Results①The difference between the thickened IMT and normal IMT group was not significant(P＞0.05),but it is significant between the thickened IMT and plaque formation group(P＜0.01).②In the thickened IMT group and the plaque formation group,AASI as well as levels of baPWV were higher than those in the IMT normal group(P＜0.01).The difference between the thickened IMT group and the plaque formation group was also significant(P＜0.01).③Pearsoncorrelation analysis showed that carotid IMT was positively correlated with AASI(r= 0.604,P＜0.01)and baPWV(r=0.587,P＜0.01).AASI and baPWV also had the positive correlation(r=0.567,P＜0.01).ConclusionAASI and baPWV are closely correlated with the severity of the carotid atherosclerosis in elderly patients with EH.AASI is a good index for evaluating early arteriosclerosis because of its easiness.

Ambulatory arterial stiffness index;Pulse wave velocity;Carotid artery intima media thickness;Essential hypertension;Aged

R544.1

A

1673-7210（2015）07（b）-0117-05

2015-03-05本文編輯：任念）

袁永梅（1973.1-），女，碩士，副主任醫師；研究方向：為老年心血管病。