不同藥物治療對于冠心病患者心室重構及QT離散度的影響

郭宗生，王樂豐，王紅石，夏 昆

不同藥物治療對于冠心病患者心室重構及QT離散度的影響

郭宗生，王樂豐，王紅石，夏 昆

目的 對比不同藥物治療對于冠心病患者心室重構及QT離散度的影響。方法 冠心病患者80例根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組，每組40例，兩組都給予介入治療，介入前對照組給予美托洛爾治療，治療組給予螺內酯治療，療程為3個月。結果 治療組治療后總有效率為97.5%，對照組為80.0%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。兩組治療后全血腦鈉素含量、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、QT離散度較治療前明顯降低(P<0.05)，治療后治療組全血腦鈉素含量、LVESD、LVEDD、QT離散度明顯低于對照組(P<0.05)。結論 相對于美托洛爾，螺內酯在冠心病患者中的應用能有效逆轉心室重構狀況，降低全血腦鈉素含量，縮短QT離散度，從而提高總體治療療效。

冠心病；心室重構；QT離散度；螺內酯；美托洛爾

冠心病是由于冠狀動脈管腔狹窄，心肌的血供減少，引起胸痛、胸悶等癥狀，導致患者心功能受損而形成的疾病[1]。冠心病患者發生惡性心律失常及心源性猝死在臨床十分常見，因此積極減少冠心病患者不良心血管事件的發生，早期進行治療，提高患者的生存率和生活質量受到廣泛的關注[2，3]。經皮冠狀動脈介入性治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的常用治療方法，其能解除冠狀動脈狹窄及開通閉塞的冠狀動脈，通過增加心臟供血改善心臟功能，減少猝死的發生，也具有創傷較小、痛苦小、療效佳等優點[4，5]。不過任何介入治療都要配合合理的藥物干預，美托洛爾為心血管科最常用的β受體阻滯劑，能對缺血心肌提供充分的血流，從而可顯著改善冠心病患者心肌血供[6]。冠心病后腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的激活及其對左室重構的影響已得到共識，長期口服小劑量螺內酯可使嚴重慢性心力衰竭患者的死亡率下降30.0%左右，也對心血管有更好的保護作用[7]。并且冠心病后左室重構是臨床上常見的進行性發展的病理生理過程，是評定心臟病預后的敏感指標之一。QT離散度(QT dispersion，QTd)是指體表12導聯心電圖各導聯間QT間期存在的差異程度，能代表心室肌興奮恢復時間不一致的程度，也能反映心室肌復極的不均一性[8，9]。本研究對比了不同藥物治療對于冠心病患者心室重構及QT離散度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隨機抽簽的方法，收集2011年5月—2015年2月在我院心內科住院治療的冠心病患者80例，納入標準：經冠狀動脈造影證實有單支或多支病變，狹窄程度大于70%適合行介入治療；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)無動態升高；合并缺血性胸痛的臨床病史；心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變(血清CK-MB峰值>正常2倍)；年齡20歲～70歲；患者知情同意。排除標準：持續性心房顫動、心房撲動；服用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物；Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導阻滯；頻發早搏； 合并結核、乙肝、丙肝等慢性感染性疾病。根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組，每組40例，兩組患者的性別、體重指數、年齡、合并疾病、吸煙史、家族史等基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 兩組都給予介入治療，常規消毒鋪巾，局部利多卡因麻醉后穿刺橈動脈。采用Judkins方法分別行左右冠狀動脈造影，證實有單支或多支病變，狹窄程度大于70%適合行介入治療，更換指引導管到達冠狀動脈后，置入導絲使其通過病變部位到達血管遠端，選擇合適的球囊預擴張病變后置入支架。手術成功的標準為術后殘余狹窄小于20%。所有患者術前均給予阿司匹林300 mg口服，1次/日，氯吡格雷300 mg，1次/日。術后堅持口服阿司匹林(拜耳公司，生產批號H20090978)100 mg，1次/日，終身服用；氯吡格雷(賽諾菲公司，生產批號H20130296)75 mg口服，1次/日，連用12個月。同時治療組介入治療前口服螺內酯(新鄉市新輝藥業有限公司，生產批號H10910011)40 mg/d。對照組口服美托洛爾(阿斯利康，生產批號H32025391)50 mg/d。兩組療程為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能檢測 兩組患者在治療前后采用德國西門子公司生產的SEQUOIA S-512型超聲診斷儀進行檢測，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，測定左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)，上述測量均取3個不同心動周期的平均值。

1.3.2 腦鈉素檢測 所有患者在治療前后采集空腹靜脈全血2 mL加入EDTA抗凝試管搖勻，放入熒光干式定量分析儀內檢測。

1.3.3 QT離散度測定 所有患者在治療前后采用美國Marquette MAC心電圖機記錄靜態12導聯同步心電圖，各導聯連測3個QT間期，取平均值；QTd=QT間期最大值(QTmax)-QT間期最小值(QTmin)。

1.4 療效評定標準 顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，心功能改善不低于2級者；有效：治療后臨床癥狀有所改善，心功能改善不低于1級者；無效：治療后未達到上述標準。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后血腦鈉素比較 兩組治療后全血腦鈉素含量都呈現明顯下降的趨勢(P<0.05)，治療后治療組的全血腦鈉素含量明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血腦鈉素比較(±s) pg/mL

2.3 兩組治療前后心室重構指標比較 兩組治療后LVEDD和LVESD值明顯縮小，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)；同時治療后治療組的LVEDD和LVESD值明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心室重構指標比較(±s) mm

2.4 兩組治療前后QT離散度比較 兩組治療后的QT離散度都呈現明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療后治療組的QT離散度明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后QT離散度比較(±s) ms

3 討 論

冠心病是比較危重的心血管疾病類型，雖然近年來冠心病的預后有明顯改善，但是其發病率也呈逐年上升趨勢。冠心病后由于血流動力學變化和神經激素的激活，引起心室重構，心室的重構貫穿于整個病程的始終，進而影響近遠期預后。研究證實冠心病后心室重構與心力衰竭、心律失常密切相關，并且成為冠心病后心血管事件的主要原因[10]。

在治療中，當前介入治療應用比較廣泛，也取得了比較好的效果。而在藥物配合應用中，長期應用美托洛爾的心功能Ⅱ級～Ⅲ級患者，可提高運動耐受量，且能提高患者的射血分數[11]。螺內酯可減少舒張期動脈壓、平均動脈壓和系統血管阻力，也能減少左右室充盈壓，可提高動靜脈的順應性[12]。本研究結果顯示，治療組治療后總有效率為97.5%，對照組為80.0%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明螺內酯的應用能有效促進療效的提高。

心室重構是指左心室的大小、形態、結構和功能的變化過程，左心室重構不僅影響冠心病的心功能狀態，而且是決定冠心病后心臟事件發生率和遠期預后的主要因素。當前神經內分泌的激活日益受到學者們的關注，神經-內分泌系統長期過度增強是冠心病進行性惡化的一個重要原因，為此抑制交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)是冠心病治療的關鍵。而螺內酯作為醛固酮的競爭性拮抗劑，可有效阻斷醛固酮受體，也可抑制醛固酮的生物合成[13，14]。本研究結果顯示，兩組治療后LVEDD和LVESD值明顯減少，與治療前對比差異有統計學意義(P<0.05)；同時治療后治療組LVEDD和LVESD值明顯低于對照組(P<0.05)，也說明螺內酯逆轉心室重構優于美托洛爾。螺內酯也能顯著減弱無癥狀性心肌缺血的晝夜變化，還可減少平均心率和缺血發作次數、最大缺血量，也能減少無癥狀性心肌缺血的總缺血時間和頻率[15]。本研究結果顯示，兩組治療后全血腦鈉素含量都呈現明顯下降趨勢(P<0.05)，同時治療后治療組的全血腦鈉素含量明顯低于對照組(P<0.05)，說明螺內酯能通過促進腦鈉素含量的降低而發揮治療作用。

QT離散度在臨床上可反映心肌最早期復極與最晚期復極的時間差值，各個心肌細胞復極恢復早晚之差是形成QTd的細胞電生理基礎。有研究結果顯示，高血壓患者較健康對照組QT離散度明顯增加[16]。也有學者研究發現急性心肌缺血時，QT離散度較正常時明顯增大，成功的溶栓治療及藥物配合治療可顯著縮短急性心肌梗死患者的QT離散度。美托洛爾為選擇性的β受體阻滯劑，對β2受體占優勢的支氣管作用小，增加呼吸道阻力作用弱[17]。而醛固酮對QT離散度有重要影響；醛固酮可促進心臟細胞的膠原基因表達，使膠原合成增多，對心肌小節的數量、排列及心肌細胞直徑大小等產生影響，心肌間質和部分血管周圍膠原聚集，促使心肌間質纖維化。本研究結果顯示，兩組治療后QT離散度都呈現明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療后治療組QT離散度明顯低于對照組(P<0.05)，表明螺內酯能通過減低冠心病患者的QT離散度，從而降低患者的室性心律失常發生率。

總之，相對于美托洛爾，螺內酯在冠心病患者中的應用能有效逆轉心室重構狀況，降低全血腦鈉素含量，縮短QT離散度，從而提高總體治療療效。

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(本文編輯 郭懷印)

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王樂豐，E-mail：xingxing880423@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．014

1672-1349(2015)10-1190-03

2015-04-22)