瑞替普酶與尿激酶在急性心肌梗死溶栓治療中的療效分析

程往太

瑞替普酶與尿激酶在急性心肌梗死溶栓治療中的療效分析

程往太

目的 觀察國產重組組織型纖溶酶原激活劑(瑞替普酶)與尿激酶在急性心肌梗死(AMI)溶栓治療中的療效與安全性。方法 將96例AMI 患者隨機分為瑞替普酶組(46例)和尿激酶組(50例)，按臨床間接指標判斷溶栓冠脈血管再通率、住院期間死亡率及出血并發癥。結果 瑞替普酶組臨床溶栓冠脈血管再通率高于尿激酶組，差異有統計學意義(P<0.01)；死亡率、出血并發癥兩組比較差異無統計學意義。結論 國產瑞替普酶溶栓療效優于尿激酶。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓；血管再通率

近10年來，我國急性心肌梗死(AMI)的發病率呈明顯上升趨勢，且發病突然，急性期病死率約為30%。急性ST段抬高型心肌梗死絕大多數是由于不穩定的冠狀動脈斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成而使管腔閉塞。對于急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療方法包括急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)和靜脈溶栓，是挽救生命的最關鍵環節，但有效治療時間窗窄，需在發病12 h內完成，且實施越早效果越好。因此，國內外診療指南均建議，動員全社會力量，使急性心肌梗死患者發病后盡早到醫院救治，同時還明確要求，對在發病12 h內抵達醫院的患者，應在到院后的30 min內予以靜脈溶栓，或者90 min內予以急診PCI，且若預計開始實施介入的時間比溶栓時間延遲超過2 h應選擇靜脈溶栓。但由于廣大基層醫院自身條件所限，目前仍采用靜脈溶栓方法治療AMI。我國臨床常用的靜脈溶栓藥物包括價格較低的尿激酶、鏈激酶和較昂貴的阿替普酶、瑞替普酶等，均缺乏對改善國人預后療效的可靠評價數據。故本研究分別應用國產瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死，并探討兩者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月—2014年4月收治的12 h內發病的AMI患者96例，入選病例均符合以下條件：心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯>0.2 mV，肢導聯>0.1 mV)或病史提示AMI 伴左束支傳導阻滯，起病時間<12 h，患病年齡<70歲[1]，且無明顯溶栓禁忌證。合并疾病：合并糖尿病8例，合并高血壓18例，合并高血脂20例。梗死部位：前壁50例，前間壁6例，單純下壁30例，下壁合并后壁6例，右室4例。將入選病例隨機分為兩組，瑞替普酶組46例，男29例，女17例，年齡61.3歲±6.1歲；尿激酶組50例，男31例，女19例，年齡62.5歲±5.6歲。

1.2 治療方法 入院后立即做18導聯心電圖，判斷梗死范圍，急查心肌酶肌鈣蛋白、血常規、出凝血時間、肝腎功能、電解質等。兩組患者均在溶栓開始前嚼服阿司匹林300 mg，之后每日口服100 mg，口服氯吡格雷300 mg，之后口服75 mg。根據病情常規應用β受體阻斷劑、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑等治療。瑞替普酶組溶栓前先給予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，然后靜脈注射瑞替普酶18 mg，注射時間2 min以上，半小時重復注射1次，之后間隔12 h一次低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，連用5 d～7 d。尿激酶組患者直接靜脈輸注15×105U，半小時滴注完畢，6 h后皮下注射低分子肝素5 000 U，每隔12 h注射1次，連續5 d～7 d。

1.3 監測指標 觀察患者靜脈溶栓后的再通率，記錄住院期間的死亡率和溶栓后出血發生情況。梗死相關動脈開通率按臨床間接指標判斷，臨床溶栓再通指標： ①溶栓2 h內心電圖抬高最顯著的導聯ST段迅速下降50%；②胸痛于溶栓2 h內基本消失；③溶栓后2 h出現再灌注性心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值在發病14 h內提前出現。具備上述4項中的2項或以上者判斷再通，但②、③組合不能判斷再通。

2 結 果

2.1 一般臨床資料 兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組間梗死相關血管再通率及死亡出血相關并發癥比較 瑞替普酶組的再通率高于尿激酶組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組死亡率、出血并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P=1.000)。詳見表2。

表2 兩組間梗死相關血管再通率及

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血形成血栓，引起血管完全閉塞。靜脈溶栓臨床應用已長達30年，簡單易行，價格低廉，基層醫院完全可以勝任；急診PCI治療方法先進，實施難度大，費用昂貴，對醫院、人員、設備和整體系統要求高，只有具備國家相應資質的大醫院和訓練有素的團隊方可實施，對取得預期療效的要求條件明顯更高，使其應用的廣泛性受到諸多限制。特別是發病時間<3 h的患者，靜脈溶栓治療梗死相關血管的開通率明顯增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當[2]。

近年來第3代溶栓藥物瑞替普酶開始應用于臨床，具有很強的纖維蛋白選擇性，與第一代非纖維蛋白選擇性的溶栓藥物尿激酶比較具有一定的優勢，并且給藥方便[3，4]。臨床觀察結果顯示，用國產瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死具有較高的臨床血管再通率，明顯高于尿激酶組(P<0.001)，兩組出血不良反應及死亡發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。死亡率沒有差別原因與本研究中觀察病例數少，觀察時間短、僅為院內觀察，由于沒有再通心功能受到明顯影響，長期死亡風險有可能要大于再通組。本研究中兩組均無腦出血等嚴重出血并發癥發生，可能與入選病例多數無高血壓腦血管并發癥且年齡<70歲有關。瑞替普酶組和尿激酶組分別發生上消化道出血1例和2例，經應用半托拉唑、保護胃黏膜等處理后恢復，出現牙齦出血各1例，局部應用云南白藥后恢復。

以上研究結果顯示，國產瑞替普酶靜脈溶栓療法優于尿激酶，且安全、療效確切、給藥方便，價格較低，性價比高，臨床血管再通率高、不良反應輕等特點，尤其適合在在基層醫院和不能及時行PCI的醫院廣泛推廣。

[1] 楊躍進，華偉.阜外心血管內科手冊[M].北京：人民衛生出版社，2006：131-132.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-687.

[3] 中華心血管病雜志編委會．急性心肌梗死靜脈溶栓治療參考方案[J]．中華心血管病雜志，1996，24(5)：328-329．

[4] 張雙月，王雪青，劉長濤，等．半量瑞替普酶和尿激酶溶栓治療75歲以上老年急性心肌梗死療效比較[J]．心臟雜志，2010，22(5)：710-725．

(本文編輯 郭懷印)

山西省陽城縣人民醫院(山西陽城 048100)，E-mail：scyccwt@sina.com

R542.2 R256.2

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．038

1672-1349(2015)10-1241-02

2015-03-16)